董彥君　于悅　李中文　代莉莉

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·論著·

B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導下PICC置管臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況研究

董彥君于悅李中文代莉莉

066000河北省秦皇島市第四醫(yī)院(董彥君、于悅)；河北省秦皇島市第一醫(yī)院(李中文)；河北省秦皇島市秦冶醫(yī)院(代莉莉)

【摘要】目的觀察B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導下PICC置管臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法選擇213例PICC患者為研究對象，2012年1月至2013年12月患者為對照組(n=100)，2014年1月至2015年11月患者為觀察組(n=113)。觀察2組患者一次穿刺成功率、舒適度(對患者進行量表評價，分為舒適、一般、不舒適)、組織損傷(穿刺部位有淤斑、腫脹)疼痛評分(采用視覺模擬評分法進行評定)和操作時間。觀察患者術(shù)后4周時并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、靜脈炎、導管堵塞、導管異位、滲血、送管困難、靜脈血栓)。并對靜脈炎和靜脈血栓進行等級評估。結(jié)果觀察組一次穿刺成功率、舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組織損傷率、疼痛評分、操作時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組靜脈炎、導管異位、送管困難、滲血、導管堵塞、靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組感染率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組靜脈炎發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義(U=3.9923，P<0.05)，其中對照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級靜脈炎發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。2組靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(U=3.1037，P<0.05)，其中觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導下PICC置管能夠顯著提高患者一次置管成功率和患者舒適度，減少患者疼痛、組織損傷、操作時間等不適因素，且能顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查；導管插入術(shù)，中心靜脈；效果；并發(fā)癥

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是目前缺乏血管通路、長期靜脈輸液、輸注刺激性藥物或發(fā)泡劑(化療藥、甘露醇、脂肪乳等高滲藥物)及長期臥床患者治療的主要手段。PICC可以有效減少藥物外滲、多次靜脈穿刺造成的患者痛苦及血管損傷。徐暉等[1]對腦卒中住院患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，22.5%的患者有PICC置管的必要。林楨等[2]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者有長期輸液需求占42.2%，醫(yī)生支持全面開展PICC的占63.15%；同時有研究發(fā)現(xiàn)縣級醫(yī)院對PICC有較大需求，但相關(guān)技術(shù)需要得到進一步的培訓和強化[3]。因此PICC楊秀娥等[4]通過對184例PICC患者進行研究發(fā)現(xiàn)，恰當?shù)闹霉軙r間，熟練規(guī)范的操作、血管情況的正確評估是PICC置管成功的關(guān)鍵因素。PICC經(jīng)過了盲穿、改良塞丁格技術(shù)和B超引導PICC三個階段，前二者多用于肉眼可見或可觸及的血管，后者多用于肥胖、水腫、血管位置深等不可見、不可觸及的患者[5]。本研究對B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導下PICC置管的臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生情況進行研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2015年11月在河北省秦皇島市第一醫(yī)院和第四醫(yī)院住院治療的PICC患者213例，其中男136例(63.8%)，女77例(36.2%)；年齡21～80歲，平均年齡(52±12)歲；21～49歲84例(39.4%)，50～69歲83例(39.0%)，70～80歲46例(21.6%)；文化程度：小學及以下89例(41.8%)，初中94例(44.1%)，高中及以上30例(14.1%)；疾病類型：胃癌44例(20.7%)、肺癌37例(17.4%)、結(jié)腸癌27例(12.7%)、乳腺癌23例(10.8%)、宮頸癌21例(9.8%)、直腸癌21例(9.8%)、卵巢癌15例(7.0%)、甲狀腺癌14例(6.6%)、骨髓瘤11例(5.2%)；穿刺靜脈：貴要靜脈147例(69.0%)、正中靜脈55例(25.8%)、頭靜脈11例(5.2%)。2012年1月至2013年12月設(shè)為對照組(n=100)，2014年1月至2015年11月設(shè)為觀察組(n=113)。對照組中，男64例(64.0%)，女36例(36.0%)；年齡21～80歲，平均年齡(53±12)歲；21～49歲39例(39.0%)，50～69歲38例(38.0)，70～80歲23例(23.0%)；文化程度：小學及以下42例(42.0%)，初中44例(44.0%)，高中及以上14例(14.0%)；疾病類型：胃癌21例(21.0)、肺癌17例(17.0%)、結(jié)腸癌13例(13.0%)、乳腺癌11例(11.0%)、宮頸癌10例(10.0%)、直腸癌9例(9.0%)、卵巢癌7例(7.0%)、甲狀腺癌7例(7.0%)、骨髓瘤5例(5.0%)；穿刺靜脈：貴要靜脈69例(69.0%)、正中靜脈26例(26.0%)、頭靜脈5例(5.0%)。觀察組中，男72例(63.7%)，女41例(36.3%)；年齡21～80歲，平均年齡(52±11)歲；21～49歲45例(39.8%)，50～69歲45例(39.8%)，70～80歲23例(20.4%)；文化程度：小學及以下47例(41.6%)，初中50例(44.2%)，高中及以上16例(14.2%)；疾病類型：胃癌23例(20.4%)、肺癌20例(17.7%)、結(jié)腸癌14例(12.4%)、乳腺癌12例(10.6%)、宮頸癌11例(9.7%)、直腸癌12例(10.6%)、卵巢癌8例(7.1%)、甲狀腺癌7例(6.2%)、骨髓瘤6例(5.3%)；穿刺靜脈：貴要靜脈78例(69.0%)、正中靜脈29例(25.7%)、頭靜脈6例(5.3%)。2組患者性別比、平均年齡、文化程度、疾病類型、穿刺靜脈比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審查批準。

1.2入選與排除標準

1.2.1入選標準：①患者經(jīng)組織病理、影像學確診為惡性腫瘤；②患者意識清楚，能配合診療和各種檢查；③需要反復輸注刺激性藥物；④患者外周靜脈條件差，但肘部血管良好；⑤有CVC禁忌患者；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準：①擬穿刺部位感染、皮損完整性受損、血管條件差者或不能固定者；②置管途徑有外傷史、放射治療史、靜脈血栓史等；③有菌血癥、敗血癥等相關(guān)感染者；④對穿刺器材過敏者；⑤有精神疾患不能配合者；⑥嚴重出血、凝血障礙者；⑦嚴重肝、腎功能障礙者；⑧家屬或患者不同意置管者；⑨患者依從性差，不能完成研究者。

1.3方法

1.3.1對照組：采用改良賽丁格技術(shù)置管法[應(yīng)用巴德PICC中心靜脈導管，Bard Access Systems.Inc生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械進(字)2011第2642066號]。首先評估患者的治療需要、自我護理能力和血管情況。靜脈一般選用貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈，其中貴要靜脈為首選。置管前應(yīng)與患者溝通PICC的優(yōu)缺點、費用、操作過程、維護要點及可能的并發(fā)癥。置管步驟如下：①測量：患者上臂外展90°，測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)向下到第二肋間的距離；②消毒：對穿刺點上下20 cm進行消毒，兩側(cè)到臂緣；③穿刺：鋪巾、沖洗手套，0.9%氯化鈉溶液預沖(前修的導管修剪長度)放置好、扎止血帶、穿刺、送鞘退針、送管置入20 cm時請助手協(xié)助患者擺好體位(患者頭轉(zhuǎn)向置管一側(cè)并低頭，下頜盡力靠向肩部)，抽回血、退鞘、抽導絲、修剪長度、連接接頭、封管、固定；④送管：手法輕柔、盡量不接觸導管，同時注意患者情況；⑤固定：采用無菌透明貼膜固定成U形；⑥定位：采用X線片進行PICC頭端定位；⑦臨床指導：術(shù)后2～3 h肘部制動，術(shù)后24 h換藥，保持局部清潔，注意觀察置管處情況。

1.3.2觀察組：采用B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)進行引導置管。應(yīng)用Z.ONE Ultra彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(TCL醫(yī)療集團)?；颊邷y量、消毒、固定、定位、臨床指導同對照組。穿刺及送管在超聲引導下進行：①探頭準備：由助手持超聲探頭，并涂抹一層無菌耦合劑，為超聲探頭和電纜套上無菌套袖，使用松緊帶固定套袖，隔著套袖在探頭上再涂抹一層耦合劑，根據(jù)穿刺的深度和穿刺針的粗細選擇合適的導針架，將導針架安裝到探頭上，將針尖斜面垂直于探頭，放入導針架，將針稍退回，使其不要超過導針架。②穿刺：將探頭放在手臂上，使導針架貼緊皮膚，將探頭垂直于目標血管，并使其顯像于超聲儀屏幕上，將血管移至屏幕中心的圓點標記上，一邊看著超聲儀屏幕，一邊用手緩慢穿刺，當針觸到目標血管時，可以在屏幕上看到針尖擠壓血管上臂，一旦針尖刺破血管，血管壁會恢復到原來的狀態(tài)，觀察針鞘中的回血，判斷是否準確刺入靜脈。

1.4觀察指標

1.4.1臨床效果觀察：觀察患者一次穿刺成功率、舒適度(對患者進行量表評價，分為舒適、一般、不舒適)、組織損傷(穿刺部位有瘀斑、腫脹)疼痛評分(采用視覺模擬評分法進行評定)和操作時間。

1.4.2并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后4周時并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、靜脈炎、導管堵塞、導管異位、導管栓塞)。①靜脈炎：根據(jù)患者穿刺部位表現(xiàn)分為0～Ⅳ級。0級無顯著表現(xiàn)；Ⅱ級有輕微炎性反應(yīng)；Ⅲ級有明顯炎性反應(yīng)，且出現(xiàn)“紅線”改變，能觸及條索樣血管改變；Ⅳ級有顯著炎性反應(yīng)，有條索樣改變，且有膿性滲液。②靜脈血栓：采用超聲進行診斷，分為0～Ⅲ級。0級無靜脈血栓；Ⅰ級超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管橫斷面存在1%～30%狹窄；Ⅱ級超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管橫斷面存在31%～50%狹窄；Ⅲ級為超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管橫斷面存在>50%的狹窄。

2結(jié)果

2.12組臨床效果比較觀察組一次穿刺成功率、舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組織損傷率、疼痛評分、操作時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組靜脈炎、導管異位、送管困難、滲血、導管堵塞、靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組感染率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組靜脈炎發(fā)生情況比較2組靜脈炎發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義(U=3.9923，P<0.05)，其中對照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級靜脈炎發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表3。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.42組靜脈血栓發(fā)生情況比較2組靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(U=3.1037，P<0.05)，其中觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

PICC臨床應(yīng)用廣泛，但臨床工作中患者由于肥胖、水腫等各種原因無法準確發(fā)現(xiàn)置管靜脈，超聲引導技術(shù)的出現(xiàn)能夠顯著改善上述情況，使置管工作在可視環(huán)境下進行。Tokumine等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導進行中心靜脈置管，能夠使操作者給予空間感覺進行置管，而減少操作者能力和熟練程度的依賴。國內(nèi)一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，超聲引導下進行PICC置管，能夠提高一次穿刺成功率、減少靜脈炎、血栓、感染的發(fā)生[7]。

3.1超聲引導的優(yōu)勢(1)可直觀地看到血管，在穿刺前可以預先對血管評估，避開動脈，防止誤傷生命器官[8，9]。(2)一次穿刺成功率較高，減少患者穿刺時的痛苦，提高患者滿意程度，血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥降低，減少機械性靜脈炎發(fā)生[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組一次穿刺成功率、舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組織損傷率、疼痛評分、操作時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組靜脈炎、導管異位、送管困難、滲血、導管堵塞、靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組感染率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但周薇等[13]對PICC患者行彩色多普勒超聲引導置管，發(fā)現(xiàn)超聲引導患者相關(guān)性感染明顯低于對照組(P<0.05)，這可能與選取患者的肘靜脈情況不同有關(guān)(3)不能直視或無法觸及的血管也能穿刺置管，一針見血準確率高。姚穎慧等[14]對98例靜脈條件差的患者行超聲定位引導置管，發(fā)現(xiàn)其對患者情緒躁動不配合治療及靜脈條件差的患者有很大優(yōu)勢。小兒血管纖細、皮下脂肪多，不易穿刺，朱洪琪等[15]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導PICC置管在小兒中穿刺成功率100%，無并發(fā)癥發(fā)生，進一步說明超聲引導技術(shù)具有定位準確的特點。(4)置管后超聲檢查頸靜脈能及時糾正異位。朱玉萍等[16]對1507例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，超聲能夠及時發(fā)現(xiàn)PICC置管異位，及時處理后異位糾正率達96.2%，

3.2注意事項(1)操作者及患者需舒適體位，床頭抬高15°～30°；(2)超聲機在對側(cè)位置，操作過程中手眼一致，見回血后不要急于撤超聲探頭，固定穿刺針，先送導絲；遇到阻力不能強行推進導絲；如需要，切開足夠大的皮膚切口；沿靜脈走向旋轉(zhuǎn)推進擴張器；使用適合的PICC導管型號；穿刺失敗后，同一血管不要穿刺超過2次。

綜上所述，B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導下PICC置管能夠顯著提高患者一次置管成功率和患者舒適度，減少患者疼痛、組織損傷、操作時間等不適因素，且能顯著降低患者術(shù)后靜脈炎、導管異位、送管困難、滲血、導管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.018

【中圖分類號】R 472

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1825-04

(收稿日期：2016-02-17)

項目來源：秦皇島市科技局計劃項目(編號：201502A247)