王　莉　陳翠玲　藍(lán)　嵐　陳　藝　林志雄

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510120；2麻醉科，廣東 廣州 510120；3骨外科,廣東 廣州 510120)

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·護(hù)理·

頸椎術(shù)中經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和皮層體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)的護(hù)理

王莉1*陳翠玲1藍(lán)嵐2陳藝3林志雄3

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510120；2麻醉科，廣東 廣州 510120；3骨外科,廣東 廣州 510120)

目的:探討應(yīng)用經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TES-MEP)和皮層體感誘發(fā)電位(CSEP)聯(lián)合監(jiān)護(hù)脊髓型頸椎病(CSM)手術(shù)中脊髓功能的護(hù)理要點(diǎn)。方法: 回顧性分析2012年3月至2014年10月本院行CSM手術(shù)同時(shí)監(jiān)測(cè)雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、大魚際肌、小魚際肌和脛前肌TES-MEP以及雙側(cè)正中神經(jīng)CSEP 196例患者的臨床資料，分析術(shù)中誘發(fā)電位陽性變化的相關(guān)因素及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果: 術(shù)中TES-MEP、CSEP、聯(lián)合監(jiān)護(hù)的成功率分別為95.4%(187/196)、98%(192/196)和99.5%(195/196)。聯(lián)合監(jiān)護(hù)陽性6例，其中5例與脊髓功能符合，1例不符合，無假陰性。術(shù)中誘發(fā)電位陽性9次,2次與體位有關(guān)，2次與患者體溫下降有關(guān)，5次與手術(shù)操作不當(dāng)相關(guān)。術(shù)后神經(jīng)損傷1例。患者術(shù)后無發(fā)生皮膚燒灼傷、紅腫熱痛、舌咬傷等監(jiān)護(hù)并發(fā)癥。結(jié)論: TES-MEP和CSEP聯(lián)合監(jiān)護(hù)可安全用于頸椎手術(shù)做脊髓功能的監(jiān)測(cè)，降低術(shù)后皮膚感染發(fā)生率，陽性電位能保證及時(shí)正確的護(hù)理監(jiān)護(hù)。

脊柱手術(shù)；誘發(fā)電位；電刺激；術(shù)后并發(fā)癥；護(hù)理

脊髓損傷是脊髓型頸椎病( cervical spondylitic myelopathy,CSM )是手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，它可能由術(shù)者對(duì)患者過量施力造成，也可由內(nèi)固定器械置入和融合植骨過程中造成的機(jī)械壓迫而產(chǎn)生，大多數(shù)患者術(shù)后可獲得良好的神經(jīng)功能改善，但仍有部分患者脊髓功能恢復(fù)欠佳[1]，往往難以預(yù)知，并不能單靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來判斷。一旦出現(xiàn)可能造成偏癱或截癱等神經(jīng)性并發(fā)癥，甚至死亡。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，術(shù)中脊髓運(yùn)動(dòng)功能損害有很大部分可得到糾正，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能得到恢復(fù)，或者使神經(jīng)損傷達(dá)到最低限度，避免出現(xiàn)不可逆的損害。以往臨床上普遍應(yīng)用術(shù)中喚醒試驗(yàn)來判斷手術(shù)是否造成患者神經(jīng)根或脊髓損傷。然而喚醒過程中患者處于淺麻醉狀態(tài)，常常出現(xiàn)躁動(dòng)不安，容易引起氣管套管、靜脈輸液管脫出等意外及手術(shù)體位不同程度的移位，只能不連續(xù)地評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能[2],影響手術(shù)進(jìn)程。隨著脊柱外科水平和內(nèi)固定器械的迅速發(fā)展，實(shí)施經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(transcranial electrical stimulation motor evoked potential,TES-MEP)和皮層體感誘發(fā)電位(cortical somatosensory evoked potential,CSEP) 聯(lián)合監(jiān)護(hù)脊髓功能[3]，根據(jù)患者對(duì)電流刺激的反應(yīng)讓疼痛度轉(zhuǎn)化為數(shù)字[4],是安全監(jiān)護(hù)頸椎手術(shù)的新方法，近幾年國內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道日漸增多。但對(duì)頸椎手術(shù)中TES-MEP和CSEP聯(lián)合監(jiān)護(hù)如何進(jìn)行護(hù)理配合觀察尚未見報(bào)道。本院自2012年3月至2014年10月對(duì)196例頸椎病患者實(shí)施術(shù)中TES-MEP和CSEP聯(lián)合監(jiān)護(hù)，并對(duì)手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理配合做觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

頸椎病手術(shù)并實(shí)施TES-MEP與CSEP聯(lián)合監(jiān)護(hù)196例，其中男86例，女110例。年齡37～68歲，中位年齡51.8歲。病程3個(gè)月～8年?；颊呔春喜⒍喟l(fā)硬發(fā)癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、維生素B12缺乏癥等神經(jīng)性疾病。手術(shù)方式包括頸前路椎間盤摘除術(shù)、頸椎體次全切除術(shù)、植骨融合術(shù)和后路椎板減壓成形術(shù)。頸椎前路109例，后路87例。麻醉以全靜脈麻醉(異丙酚 TCI 2 μg/mL+瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1+順阿曲庫銨<0.05 mg·kg-1·h-1)維持。

1.2方法

1.2.1體位擺放患者的體位擺放應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和護(hù)理人員共同完成。①頸椎前路手術(shù)體位：患者取仰臥后，手術(shù)床頭側(cè)抬高15°，置患者頭頸于中立位，肩墊放雙肩下，頭部自然后仰，頭枕部用啫喱C型頭圈，頸后方用小軟墊承托。②頸椎后路手術(shù)體位：平車上全麻后，將患者翻轉(zhuǎn)成俯臥位于手術(shù)床上，頭用專用頭圈承托保護(hù)眼睛，雙上肢半屈置頭兩側(cè)托臂架上。

1.2.2誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)和陽性標(biāo)準(zhǔn)使用美國尼高力Endeavor CR術(shù)中監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，將2個(gè)螺旋刺激電極置于C3和C4位置，互為陽極或陰極，陽極為刺激極，刺激強(qiáng)度以腳趾微動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。麻醉平穩(wěn)后數(shù)據(jù)線設(shè)為基本線，麻醉后連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TES-MEP和CSEP變化直至手術(shù)結(jié)束。①TES-MEP監(jiān)測(cè)：記錄對(duì)側(cè)肢體三角肌、肱二頭肌、大魚際肌、小魚際肌和脛前肌TES-MEP。刺激強(qiáng)度由小到大，以能引出TES-MEP為準(zhǔn)。當(dāng)一側(cè)肢體以上的MMEP消失，排除麻醉、血壓和設(shè)備等非手術(shù)因素影響后重復(fù)或加大刺激強(qiáng)度仍記錄不到MMEP，10 min內(nèi)仍無法恢復(fù)視為陽性。②CSEP監(jiān)測(cè)：于雙側(cè)腕橫紋處刺激正中神經(jīng)，頭部記錄CSEP。潛伏期延長(zhǎng)≥10%或波幅下降≥50%或波形消失10 min內(nèi)仍無法恢復(fù)視為陽性；潛伏期縮短或(和)波幅升高視為好轉(zhuǎn)；潛伏期和波幅與術(shù)前保持一致視為無變化。術(shù)中由脊髓監(jiān)護(hù)人員根據(jù)TES-MEP和CSEP潛伏期和波幅的變化報(bào)警，手術(shù)醫(yī)生結(jié)合患者麻醉、血壓、血樣、體溫情況及手術(shù)操作判斷處理方式，及時(shí)更改手術(shù)操作方法及位置。

1.2.3護(hù)理配合觀察項(xiàng)目術(shù)中觀察項(xiàng)目：①患者的生命體征，尤其是體溫、血壓的變化；②有無電干擾。尤其是電刀、電磨鉆、電凝等電外科儀器運(yùn)作時(shí)對(duì)誘發(fā)電位波形的干擾;③手術(shù)進(jìn)程、手術(shù)操作與誘發(fā)電位波形變化的關(guān)系；④頭部電極是否移位、脫出及局部皮膚情況。術(shù)后即刻觀察項(xiàng)目：①舌咬傷；②電極放置的皮膚位置是否流血、形成皮下腫脹；③有無殘留電極。術(shù)后3d內(nèi)觀察項(xiàng)目：①局部皮膚有無紅腫熱痛、皮膚流膿、潰瘍等；②患者是否陳述電極放置位置有疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等。

2　結(jié)　果

2.1電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果變化與術(shù)中情況

9例截癱半年或脊髓嚴(yán)重受損的患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)終全程記錄不到TES-MEP，其中4例CSEP信號(hào)微弱，未能監(jiān)測(cè)。CSEP監(jiān)測(cè)成功率98%(192/196)，TES-MEP監(jiān)測(cè)成功率95.4%(187/196)，兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)成功率99.5%(195/196)。CSEP陽性率3.06%(6/196)，TES-MEP陽性率4.6%(9/196)，兩者聯(lián)合監(jiān)護(hù)陽性6例，其中5例與脊髓功能符合，1例不符合，無假陰性。9例陽性中2例因初次擺體位時(shí)雙肩過度下拉所致，暫停手術(shù)松解雙肩后，波形恢復(fù)；2例因患者體溫較低出現(xiàn)CSEP潛伏期延遲，波幅下降，加用暖風(fēng)機(jī)升溫后，波形恢復(fù)；5例因術(shù)中后路磨椎板，椎體次全切，前路椎間盤摘除等手術(shù)操作引起，經(jīng)術(shù)中及時(shí)調(diào)整后4例波形基本恢復(fù)，1例未恢復(fù)且術(shù)后神經(jīng)功能損傷。此例為頸椎后路椎板減壓時(shí)突然出現(xiàn)TES-MEP波形消失，CSEP波幅下降超過>50%，術(shù)中給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，術(shù)后進(jìn)行高壓氧治療，上肢肌力雖好轉(zhuǎn)，但下肢肌力未能恢復(fù)至術(shù)前水平。

2.2護(hù)理觀察結(jié)果

術(shù)中有8例患者在放置電極時(shí)出現(xiàn)皮下輕微血腫，6例流血；術(shù)中無發(fā)生電極移位、松脫等引起假陽性的結(jié)果，無皮膚燒灼傷、舌咬傷和電極線壓痕等并發(fā)癥。術(shù)后3 d內(nèi)觀察表明，術(shù)后第一天有2例患者出現(xiàn)皮膚紅腫，1例患者訴頭部輕微疼痛。術(shù)后第二天和第三天所有觀察患者無訴不適。

3　討　論

及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓損傷并判斷損傷程度，是有效地預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷、杜絕截癱的關(guān)鍵。以往采用傳統(tǒng)的喚醒試驗(yàn)以避免脊柱手術(shù)中脊髓和神經(jīng)的損傷，但是醫(yī)源性截癱的發(fā)生率仍高達(dá)4.0%～6.9%。聯(lián)合TES-MEP和CSEP可以瞬間、直接、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)脊髓功能，無需術(shù)中喚醒患者，避免喚醒過程中涉及的患者安全問題。

本研究術(shù)中誘發(fā)電位陽性9次，2次與體位有關(guān)，2次與患者體溫下降有關(guān)，5次與手術(shù)操作不當(dāng)相關(guān)，表明護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)中護(hù)理。為預(yù)防術(shù)中實(shí)施TES-MEP與CSEP聯(lián)合監(jiān)護(hù)時(shí)引起皮膚燒灼傷、舌咬傷等并發(fā)癥，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在皮下針與皮膚之間以小紗布隔開，避免直接接觸皮膚，嚴(yán)密觀察局部皮膚情況，防止皮膚燒灼傷。以無菌透明敷貼牢固固定電極，尤其是頭顱表面電極，防止電極移位或松脫。氣管插管后，在口腔上下牙齒之間的兩側(cè)塞入紗條隔開或置入硅膠口塞，以免發(fā)生舌咬傷。擺體位時(shí)手術(shù)醫(yī)生為了更好地暴露頸部術(shù)野，會(huì)下拉雙肩，用膠布固定。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)多于電生理監(jiān)測(cè)人員溝通，密切觀察電生理監(jiān)測(cè)信號(hào)的改變，防止體位不當(dāng)所致患者神經(jīng)損傷。

[1] 龍厚清，溫春毅，李廣盛，等. 體感誘發(fā)電位評(píng)價(jià)慢性壓迫性脊髓癥神經(jīng)功能的病理機(jī)制[J]. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2010，16(5):397-401.

[2] 何杰民,唐勇,劉尚禮,等. 127例脊柱側(cè)凸術(shù)中皮層體感誘發(fā)電位特點(diǎn)的分析[J].中國矯形外科雜志,2005,13(1):72-73.

[3] 潘麗芬,譚淑芳,唐勇. 經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和皮層體感誘發(fā)電位在脊柱側(cè)凸手術(shù)中聯(lián)合監(jiān)護(hù)的觀察和護(hù)理[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(23)：27-28

[4] 侯樂,言克莉,林征,等. 體感誘發(fā)電位刺激儀在癌性疼痛護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,12(18):36-37.

(本文編輯：王馨)

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.036

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2015-08-12)