李迎春，　謝強(qiáng)，　黃曉萍，　邱寶珊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州　510405；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌　336300；3.佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東佛山　528203）

論治喑取陽明

李迎春1，謝強(qiáng)2，黃曉萍3，邱寶珊1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州510405；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌336300；3.佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東佛山528203）

從陽明經(jīng)與喉的生理、病理的相關(guān)性探討從陽明經(jīng)論治喉喑的思路。認(rèn)為喉喑的發(fā)病部位在喉，喉的生理、病理依賴陽明經(jīng)功能的正常，陽明經(jīng)功能的正常亦有賴于喉的生理功能正常。喉喑病的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后與陽明經(jīng)功能失調(diào)有密切的關(guān)系?！爸梧橙￡柮鳌痹谂R床上主要從陽明熱盛證、陽明氣虛證及陽明陰虛證進(jìn)行辨證論治，采用治陽明之法調(diào)理脾胃功能對(duì)治療喉喑疾病有良效。

喉喑；陽明經(jīng)；陽明熱盛證；陽明氣虛證；陽明陰虛證

喉喑是以聲音嘶啞為主要癥狀的喉科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病部位主要在聲帶，多見于外感后或職業(yè)用嗓者。古今醫(yī)家多從臟腑論治本病，如古代《太平惠民和劑局方·卷七·治咽喉口齒》：“治風(fēng)熱肺壅，咽喉腫痛，語聲不出……荊芥湯”；《景岳全書·卷二十八·聲瘖》載“胃火上炎者，竹葉石膏湯；肝膽火盛者，柴胡清肝散之類主之”；《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷四十六·聲音門》提出治久病音啞“元?dú)獠蛔?，肺衛(wèi)不滋，宜補(bǔ)氣養(yǎng)金潤(rùn)燥，若虛勞之人，則宜滋腎水，潤(rùn)肺金……”。全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二·五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中指出該病急者多從肺論治，緩者多從肺、脾、腎論治［1］。由此可見喉喑以臟腑辨證施治為多見［2-3］。然而，喉喑為發(fā)生于聲帶的疾患。聲帶是一對(duì)具有彈性的黏膜皺襞，是發(fā)聲之基礎(chǔ)，由聲韌帶、肌肉、黏膜組成，呈白色帶狀，邊緣整齊［4］。無論從形態(tài)亦或從功能而論，聲帶都應(yīng)歸屬于中醫(yī)“筋”的范疇，“筋”的遲緩、軟弱無力稱之為“痿”［5］。故喉喑者亦可參照痿證進(jìn)行辨治?！秲?nèi)經(jīng)》中的“治痿獨(dú)取陽明”同樣適用于喉喑，治喑亦應(yīng)從陽明論治，由六經(jīng)辨治喉喑特別是從陽明辨治更為直接和適宜。

1　治喑取陽明的理論基礎(chǔ)

1.1經(jīng)絡(luò)生理相關(guān)性手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)統(tǒng)稱陽明經(jīng)。手陽明大腸經(jīng)起于食指橈側(cè)端（商陽穴），……，入屬大腸。其分支從鎖骨上窩上行，經(jīng)頸部至面頰，入下齒中，回出夾口兩旁，左右交叉于人中，至對(duì)側(cè)鼻翼旁，經(jīng)氣于迎香穴處與足陽明胃經(jīng)相接。胃足陽明之脈，起于“鼻之交頞中，……至額顱；其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾；其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關(guān)，抵伏兔，……出其端”?！鹅`樞·本輸》亦有曰：“足陽明挾喉之動(dòng)脈”，由此可見兩條陽明經(jīng)均有經(jīng)絡(luò)循行于咽喉部，與咽喉的功能密切相關(guān)。

喉為氣機(jī)出入上下之所，有行呼吸、發(fā)聲音、護(hù)氣道之功能，其后緣為食道入口。聲帶生理功能的正常依賴于陽明經(jīng)。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，接受從咽喉而下之水谷進(jìn)行受納與腐熟，化為精微，再升清敷布于全身包括咽喉。中氣充喉，喉得濡養(yǎng)，聲道通暢，氣滿喉門則發(fā)聲清亮有力。陽明經(jīng)位居中焦而功于斡旋，其生理功能以降為主，以通為用，喜燥惡潤(rùn)，喉腔亦為清空之竅，喜空惡滿。陽明經(jīng)氣和降，有助于喉腔清靈，與脾氣升發(fā)相輔相成，聲戶運(yùn)動(dòng)自如，聲音得出，豐滿圓潤(rùn)。

同樣，陽明經(jīng)的生理功能的完成亦有賴于喉生理功能的正常。會(huì)厭與喉開合正常則食物能入胃內(nèi)，不致誤吸。正如張從正在《儒門事親》中提出：“會(huì)厭與喉，上下以避開合，食不厭精下則吸而掩，氣上則呼而出。相交為用，缺一則飲食廢而死矣”。另一方面喉為氣道，氣道通暢則氣有所入，宗氣充沛，陽明得氣之溫煦和推動(dòng)則受納腐熟功能正常，氣血之源充足。可見陽明與喉的生理關(guān)系相當(dāng)密切。

1.2病因病理相關(guān)性陽明經(jīng)與聲戶在病因病理上互相影響，互為因果。陽明為多氣多血之經(jīng)，若陽明氣血功能異常，則聲戶運(yùn)動(dòng)障礙而致聲音異常。若陽明氣血虧虛，中氣虛乏則可致聲嘶乏力，發(fā)聲易于斷裂不續(xù)，控制不能自如。若食辛辣炙煿，致陽明經(jīng)熱盛，腑氣不通，中焦蘊(yùn)熱，循經(jīng)灼喉則可致聲門紅腫，聲嘶。正如《景岳全書·卷二十八》曰：“胃氣直透咽喉，故又為陽明之火最盛”；又若過食寒涼，損傷中土，胃失受納，運(yùn)化失職，則可出現(xiàn)陽明氣虛，氣虛不能鼓動(dòng)聲帶，聲戶黏膜淡白，聲戶閉合乏力；另陽明與太陰互為表里，太陰脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失常，濕濁上犯聲戶，見聲戶黏膜腫脹，或有息肉等。正如《普濟(jì)方·卷六十三·咽喉門》曰：“足陽明之脈，其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，是知咽喉者，脾胃之候也。脾胃有熱，風(fēng)毒乘之，其氣上沖，經(jīng)絡(luò)胥應(yīng)，故咽喉為之腫痛”。

聲戶功能異常亦可影響陽明經(jīng)的生理功能。五谷之品能進(jìn)入中焦，其與會(huì)厭與聲戶關(guān)系密切，聲門不能正常閉合則飲食不入胃，胃無所受納，氣血乏源，且宗氣的生成與喉息息相關(guān)。宗氣由喉吸入之清氣與脾胃后天化生之氣組成。喉功能異常，宗氣形成障礙則可致全身氣機(jī)運(yùn)行生成異常。

2　治喑取陽明的應(yīng)用

從陽明治喑，歷代醫(yī)家有所論述?！鹅`樞·經(jīng)脈》就提出：“足陽明之別，名曰豐隆，……氣病氣逆則喉痹瘁瘖，針刺豐隆……”。在《靈樞》其他相關(guān)篇章亦有論及，如《靈樞·寒熱病篇》曰：“暴瘖氣鞕，取扶突與舌本出血”。從陽明治喑可分以下證型論治。

2.1陽明熱盛證素有積熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外熱結(jié)，熱盛為火，上犯聲戶，證見聲音重濁不揚(yáng)，喉痛聲啞，發(fā)聲痛，吞咽痛；檢查可見聲帶、室?guī)浡约t腫，杓區(qū)紅腫高起或見黃白小點(diǎn)，兼有壯熱口干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚，脈數(shù)。治宜清泄陽明，化痰開音，可選清咽利膈湯加減，偏于陽明經(jīng)證者選用白虎湯加減。

2.2陽明氣虛證氣虛，喉門失養(yǎng)，則聲音嘶啞，日久不愈，講話費(fèi)力；氣虛鼓動(dòng)聲戶無力則語音低弱；氣虛聲出乏源，故語不持久，聲時(shí)縮短；氣屬陽，上午陽氣主事，氣虛則上午重，下午輕，聲帶失養(yǎng)，濕濁停聚，故聲帶淡白或淡紅增厚；常常兼有少氣，倦怠之征，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。正如《內(nèi)經(jīng)》中提到“治痿獨(dú)取陽明”，宜補(bǔ)益肺脾，充喉宏聲，可選參苓白術(shù)散加減。

2.3陽明陰虛證陰津虧損，喉失濡養(yǎng)，氣失所充，故聲音不揚(yáng)，沙啞失潤(rùn)；陰虧難復(fù)故日久不愈，陰虛火旺，故喉門鼓膜淡紅或暗紅，少潤(rùn)無澤；精虧不能化氣，血行緩慢，久則氣血瘀滯，聲帶邊緣增厚，聲門閉合不全。多兼有咽干，喜清嗓，盜汗等。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，降火開音，可選玉女煎或沙參麥冬湯加減。

以上各型在辨證用藥的基礎(chǔ)上均可加用針刺治療［6-7］。古代醫(yī)籍針灸資料較多，如《針灸甲乙經(jīng)》中記載喑不能言，合谷及涌泉、陽交主之?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·瘖》對(duì)治喑取陽明可謂解釋詳盡，其曰：“……其二取足陽明，經(jīng)云足陽明之別，名曰豐隆，去踝八寸……下絡(luò)喉嗌，其病氣逆則喉痹卒瘖，取之所另是也……其三取手陽明，經(jīng)云暴瘖氣哽，取扶突與舌本出血，舌本廉泉穴是也”。在臨床上常選用的主穴有開音1號(hào)［8］、水突、扶突，配穴常用合谷、商陽、足三里、豐隆等。針刺方法在《靈樞·經(jīng)水》中有描述，其曰：“足陽明，五臟六腑之海也，其脈大血多、氣盛熱壯，刺此者不深弗散，不留不瀉也。足陽明刺深六分，留十呼；……”意指足陽明經(jīng)血?dú)馐⒋?，只有深刺和久留才能達(dá)到散氣瀉邪的目的。當(dāng)然，臨床也有不少醫(yī)者選用耳針、穴位注射及推拿按摩［9］等。

3　驗(yàn)案舉隅

陳某，女，32歲，2015年10月18日初診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門診。主訴為聲嘶1年余。患者1年前因言語過度出現(xiàn)該證，就診時(shí)聲音低弱，語不持久，疲勞后加重，諸證上午重，下午輕。平素咽喉部異物感，喜清嗓，少許痰，色白。檢查見雙披裂及雙側(cè)室?guī)У?，少許紅斑，附著少許分泌物，聲帶前1/3處稍隆起。自訴5年前有胃潰瘍病史，已治愈，偶有反酸，胃脹。舌質(zhì)淡胖暗，苔白，脈細(xì)。診斷為慢性喉炎（證屬陽明氣虛證）。方以參苓白術(shù)散加減，處方如下：白扁豆30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，砂仁6（后下），山藥15 g，桔梗10 g，蓮子30 g，黨參30 g，薏苡仁30 g。共7劑，每日1劑，水煎服。同時(shí)配合針刺治療，選穴開音1號(hào)（雙）、廉泉穴、足三里穴（雙）、合谷穴（雙），留針20 min，留針期間囑患者深呼吸，行吞咽動(dòng)作，針刺1周3次；1周后患者上述癥狀改善，但仍有聲嘶，異物感、痰均較前減少，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)，患者不愿繼服中藥，遂以針刺繼續(xù)治療，選穴仍同上方。治療4周而愈。

在臨床實(shí)踐中，筆者觀察到治喑特別是難治性喉喑選擇從陽明入手往往可以收到意想不到的效果。治療手段可多樣化，不必僅局限于從陽明辨證選用中藥內(nèi)服治療，亦可選用針灸包括針刺、耳穴、穴位注射等多種方法聯(lián)用，可為喉喑的治療提供一種簡(jiǎn)、便、效、廉的治療方法。

［1］熊大經(jīng)，劉蓬.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育十二五規(guī)劃教材）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

［2］張明，尹成美.喉喑的辨證施治［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2002，18 （14）：32.

［3］徐克強(qiáng).試論喉喑與氣虛的關(guān)系［J］.江蘇中醫(yī)，2001，32（5）：8.

［4］黃選兆.汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：432-433.

［5］何婷婷.“治痿獨(dú)取陽明”芻議［J］.吉林中醫(yī)藥，2008，28 （5）：322.

［6］周開斌.黃鼎堅(jiān)教授針刺治療聲嘶經(jīng)驗(yàn)［J］.廣西中醫(yī)藥，2003，26（6）：31.

［7］陳國琴.針刺治療喉喑32例療效分析［J］.針灸臨床雜志，2003，19（11）：31.

［8］李迎春，龔慧涵，陶波，等.針刺開音1號(hào)穴配合頸夾脊穴治療聲帶小結(jié)25例臨床觀察［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27 （3）：239.

［9］楊美芝.李愛華，曾紅文.治痿獨(dú)取陽明新探［J］.按摩與導(dǎo)引，2003，20（3）：9.

【責(zé)任編輯：賀小英】

R256.16

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1007-3213（2016）04-0592-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.034

2016-03-08

李迎春（1976-），女，副主任中醫(yī)師；E-mail：doctorlyc@126.com

廣東省科技廳課題（編號(hào)：20110315）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年杏林傳承計(jì)劃項(xiàng)目