張　娟

215300 　昆山市　江蘇大學附屬昆山市第一人民醫(yī)院

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1例創(chuàng)傷性彌漫性腹膜炎致感染性休克患者應用PICCO技術的護理

張娟

215300 昆山市江蘇大學附屬昆山市第一人民醫(yī)院

脈搏指示持續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuouscardiac output，PICCO)是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應用技術，能全面連續(xù)監(jiān)測感染性休克血流動力學變化，并能反應血管外肺水，臨床干擾因素少，能更精確判斷并指導治療，有利于改善感染性休克患者預后。感染性休克血流動力學治療的時機尤為重要，及早監(jiān)測可為臨床及早正確干預提供依據(jù)，并能精確指導液體復蘇及血管活性藥治療，避免盲目復蘇，減少機械通氣時間，縮短入住ICU時間[1]。感染性休克是重癥監(jiān)護患者最常見的死亡原因，死亡率可達20%～80%[2-3]。2014年12月4日收治1例創(chuàng)傷性腹膜炎腸修補術后致感染性休克的患者，經PICCO監(jiān)測指導治療與護理,取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

患者，男，31歲，因“車禍傷致全腹部膨隆劇痛6 h余”于2014年12月4日入院。CT示：鼻骨骨折，兩肺輕度挫傷，左側5,6肋骨骨折，膈下游離氣體，腹盆腔積液，診斷為“閉合性腹部損傷、腹腔臟器破裂、感染性休克、小腸破裂、彌漫性腹膜炎、腸系膜挫裂傷”，即刻在全麻下行腸破裂修補術+腸系膜修補術，術后轉至術后監(jiān)護病房治療。給予經口氣管插管呼吸機輔助通氣，止血、抗感染、血管活性藥物、預防應激性潰瘍、穩(wěn)定內環(huán)境、抑制消化液等。患者APACHE II評分20分。12月5日因發(fā)熱、心率快、生命體征不穩(wěn)，為指導液體復蘇行PICCO監(jiān)測，12月8日行氣管切開術，12月9日行床邊血濾治療，12月10日行纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗術，12月11日患者血流動力學穩(wěn)定停PICCO監(jiān)測，12月16日停呼吸機輔助通氣。經積極治療，休克糾正，生命體征趨于平穩(wěn)。12月20日，病情穩(wěn)定轉出術后監(jiān)護病房。

2護理

2.1PICCO系統(tǒng)的護理(1)置管前配合。①簽署PICCO置管知情同意書，取得家屬的理解與配合。②患者清醒狀態(tài)，與患者做好溝通。③準備1副雙腔中心靜脈導管，1套PICCO專用套管(內含股動脈穿刺熱稀釋導管和溫度傳感器)，PICCO儀器，冰生理鹽水，持續(xù)沖洗液和壓力袋，除顫監(jiān)護儀，搶救藥品等。(2)置管配合。①醫(yī)師進行穿刺時要求嚴格無菌操作和減少穿刺損傷。②護士配合連接各管道，壓力傳感器排氣備用。穿刺過程中密切觀察患者病情及心電監(jiān)護情況。(3)置管后護理。①動、靜脈導管思樂扣固定后再予3M透明敷料覆蓋，并嚴密觀察穿刺口周圍有無紅、腫等炎性反應及各個連接處有無松動、脫出及血液反流等現(xiàn)象。②換能器每6 h校零1次，體位變動后即重新校零。③動脈導管用生理鹽水250 ml+肝素鈉12 500 U持續(xù)給予管道沖洗，應用加壓袋保持壓力在300 mmHg，且每2 h手動沖洗1次。④配合醫(yī)師定標PICCO。定標前中心靜脈停止輸液30 s以上，經中心靜脈內快速注射(4 s內勻速輸入)<8 ℃冰生理鹽水15 ml，注射過程中護理人員的手不可觸碰中心靜脈導管及導管末端的溫度傳感器，通過分析熱稀釋曲線，自動計算得出心排出量。重復上述操作3次取平均值，得出PICCO定標，避免反復頻繁測定，增加心臟負荷。(4)注意監(jiān)測各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。

2.2PICCO監(jiān)測指導液體復蘇護理(1)建立PICCO監(jiān)測記錄單，并準確記錄每小時出入量及各生命體征值。PICCO監(jiān)測指導下的早期液體復蘇，可減少患者復蘇過程中急性肺水腫發(fā)生率，對液體復蘇治療具有優(yōu)化作用[4]。液體復蘇72 h后，患者APACHE II評分16分。(2)當班護士密切觀察PICCO各主要參數(shù)的值及其意義。①后負荷指標。每搏量變異(SVV)。②容量管理指標。系統(tǒng)血管阻力(SVR)，根據(jù)其值調整多巴酚丁胺與去甲腎上腺素的用量。③心功能指標。心功能指數(shù)(CFI)。④肺水指標。血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)。患者12月7日出現(xiàn)SpO285%，呼吸急促35次/min，查看PICCO監(jiān)測EVLW 8 ml/kg，提示肺水指標高，予以限制補液、利尿處理，2 h后EVLW 5 ml/kg，SpO298%。

2.3PICCO監(jiān)測指導連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的護理研究顯示[4]，以PICCO測定的血管外肺水指數(shù)來反映肺水腫的嚴重程度最為方便可靠。定時監(jiān)測血管外肺水指數(shù)，指導CRRT治療，準確掌握液體復蘇與CRRT脫水量，控制肺水，減少肺損傷。由于該患者創(chuàng)傷性休克、手術后高危出血狀況，傳統(tǒng)的以肝素為基礎的全身抗凝可以顯著增加出血風險或誘導血小板減少因而不易被耐受,故使用枸櫞酸抗凝，在PICCO監(jiān)測下及時調整枸櫞酸溶液、鈣劑輸入速度及CRRT處方，CRRT過程順利，無不良反應發(fā)生。

2.4有創(chuàng)通氣及呼吸道護理(1)該患者早期出現(xiàn)急性呼吸衰竭，機械通氣能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧、防止二氧化碳在體內蓄積，為搶救提供有力的生命支持。(2)根據(jù)PICCO結果及時調節(jié)呼吸機參數(shù)，強化液體管理。該患者經過積極的監(jiān)測治療，呼吸機參數(shù)逐漸下調，通過自主呼吸試驗，成功撤離呼吸機。(3)加強呼吸道的管理。①呼吸機給予主動濕化，促進痰液排出。該患者氣道內為黃黏痰Ⅱ度，口腔痰為淡紅色黏痰，量中等，濕化效果滿意。②每日評估肺部體征，12月10日聽診左肺呼吸音低，胸部X線示左側肺不張，協(xié)助醫(yī)師床邊行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術，術中密切觀察患者的生命體征,操作過程順利，聽診兩側肺呼吸音清。③每2 h翻身拍背1次，做好吸痰護理，吸痰前后給予2 min純氧，防止發(fā)生缺氧癥狀。經過護理該患者痰液為少量Ⅰ度白色痰。

2.5小腸破裂修補術后護理腹腔內小腸破裂主要是突然遭受外力侵襲，導致劇烈腹痛伴有腹膜刺激征，彌漫性腹膜炎。(1)觀察腹部體征。患者屬于肥胖體型，腹部膨隆，腹脹，腸鳴音2次/min，叩診鼓音。予鼻飼西甲硅油2 ml,每天3次，行氣通便貼使用48 h，72 h后腹脹減輕，腸鳴音3次/min。(2)患者腹部切口脂肪液化，予每日換藥，酒精濕敷，腹部間斷拆線。術后12 d切口愈合良好，腹部完全拆錢。(3)術后持續(xù)胃腸減壓，避免術后腹腔感染或腸瘺。留置胃管期間，注意保持口腔清潔衛(wèi)生，每6 h口腔護理1次。(4)保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲，觀察引流液色、質、量，經常擠捏引流管以排除其內的凝血塊或膿栓。(5)每12 h腹內壓監(jiān)測1次，維持腹內壓0～5 mmHg,>12 mmHg及時匯報醫(yī)師處理。

2.6必要的約束和鎮(zhèn)靜處理(1)該患者陣發(fā)性咳嗽、嘔吐、躁動和體位變化。為避免影響PICCO測壓值的準確性，均在患者安靜15 min后再進行測壓[5]。(2)由于患者創(chuàng)傷大，疼痛而煩躁不安，難以入睡，得不到足夠的休息，同時會使患者的腹式呼吸運動受限，吸氣功能不足，肺的彈性回縮減弱，患者會呼吸量減少，容易形成術后肺不張，在肺不張的基礎上并發(fā)肺部感染，所以術后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[6]。該患者聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物右美托咪啶與咪噠唑侖，做好保護性約束，RASS評分控制在0～+2分。

2.7營養(yǎng)支持治療護理12月9日開始進行腸外營養(yǎng)支持，12月11日起經鼻胃管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液 250 ml行腸內營養(yǎng)支持治療，12月13日起給予腸內營養(yǎng)百普力(20 ml/h)經鼻空腸營養(yǎng)管滴入，堅持腸內營養(yǎng)原則：由低濃度向高濃度過渡，由少量向多量過渡，該患者使用過程中腹脹未加重，未見腹瀉，每天大便2次,黃軟便。患者取半臥位，床頭抬高30°，以防止腸內營養(yǎng)液反流、誤吸。

2.8預防并發(fā)癥(1)觀察有無PICCO導管并發(fā)癥。①注意觀察并記錄四肢皮溫變化及足背動脈搏動情況，并注意觀察置管側下肢有無腫脹。②做好生活護理，適當按摩肢體進行被動活動。③撤除導管前停用肝素2 h以上，拔管后在動脈穿刺點按壓30 min，并加壓包扎。該患者應用PICCO監(jiān)測7 d后拔除，期間無相關并發(fā)癥發(fā)生。(2)腸瘺?；颊吒共縿?chuàng)傷嚴重，腹腔感染易導致吻合口愈合不良。注意觀察患者腹部體征，腹脹的改善情況，肛門恢復排氣、排便的時間，腹腔引流液性質及切口情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理。

2.9心理護理患者病情危重，對所患疾病和治療目的不了解，且因強烈的瀕死感和求生欲，有焦慮、恐懼心理。(1)根據(jù)馬斯洛需要層次理論“愛與歸屬的需要”及時給予心理疏導，每日讓家屬陪伴30 min給予精神支持。(2)置管前應告知患者及家屬置管的優(yōu)點、目的和注意事項，減少患者的恐懼感，尤其要充分認識PICCO的重要性和置管可能發(fā)生的不良反應。(3)該患者意識持續(xù)清醒，護理人員耐心聽取患者主訴，指導患者深呼吸及有效咳嗽，做好健康宣教，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3小結

PICCO監(jiān)測操作簡便，減少患者的創(chuàng)傷，減少ICU住院時間，在危重癥患者中已經廣泛應用于臨床指導液體管理，感染性休克在PICCO監(jiān)測指導下的早期液體復蘇的成功與否直接關系到疾病的預后。對護士進行專業(yè)化的培訓是成功開展PICCO監(jiān)測技術的關鍵，要求我們護理人員不僅要充分認識到PICCO監(jiān)測的重要性，還要有高度的責任感，積極預防并發(fā)癥，同時做好心理護理，有利于疾病的恢復。但我們PICCO監(jiān)測應用例數(shù)少，技術不嫻熟，有待于我們繼續(xù)學習研究。

參考文獻

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-04-23)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.079

張娟:女，本科，主管護師