查全萍　揭園琴　李文蕊　黃小娟

350025　福州市　南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科

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1例腸套疊、腎病綜合征、高鉀血癥術(shù)后并發(fā)自發(fā)性左腎破裂行持續(xù)床邊腎臟替代療法的護(hù)理

查全萍揭園琴李文蕊黃小娟

350025福州市南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科

持續(xù)床邊腎臟替代療法技術(shù)(CRRT)臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持。模仿人的自然腎功能，維持患者的廢物清除，體液平衡，使內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的穩(wěn)定。CRRT不僅能夠清除全身炎癥反應(yīng)綜合征，同樣可以排出全身多余的水分，可以明顯改善重要臟器功能[1]。然而，該項(xiàng)技術(shù)在術(shù)后應(yīng)用領(lǐng)域報(bào)道較少。我科ICU于2014年12月18日收治1例19歲腸套疊，既往腎病綜合征、高鉀血癥病史，在術(shù)后第11天自發(fā)性左腎破裂，并發(fā)MODS的年輕女性患者，該患者的內(nèi)環(huán)境失衡、水、電解質(zhì)及酸堿等多項(xiàng)平衡被打亂，給原發(fā)病的治療增加了困難。術(shù)后患者行CRRT治療17 d(每隔56～68 h暫停1次，更換血液凈化管路及濾器)，取得了滿意的治療效果，CRRT除了清除體內(nèi)多余的尿素氮等低分子毒素，同時(shí)也有效的清除了炎癥介質(zhì)。現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，女，19歲，主因中上腹疼痛伴嘔吐3 d，便血2 d余于2014年12月16日進(jìn)食后突發(fā)中下腹部劇烈疼痛，臍左側(cè)可觸及腫塊，伴嘔吐3～5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。遂于外院行腹部彩超，彩超示腹腔內(nèi)同心圓征的包塊，考慮腸套疊，予抗炎等保守治療后，12月18日轉(zhuǎn)診我院行全腹部CT平掃+三維重建，診斷：(1)小腸改變，考慮腸套疊。(2)膽囊炎。(3)子宮直腸窩積液?；颊呒韧I病綜合征病史10余年，長期服用來氟米特 10 mg，每日1次，強(qiáng)的松45 mg，每日1次治療,于12月18日23∶32急診入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀(ISE法)8.10 mmol/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.3×109/L；腎功能：尿素9.04 mmol/L。急診行血液濾過治療3 h后，于12月19日6∶30急診行剖腹探查+部分小腸切除術(shù)，術(shù)中見距空腸起始部10 cm處一巨大腸袢，長約30 cm,兩端可見腸管及腸系膜套疊，套疊腸管末端距回盲部約160 cm，考慮腸管套疊時(shí)間長，部分腸管壞死，行小腸部分切除術(shù)，兩斷端小腸行端端吻合。于10∶15返回病房，測體溫36.6 ℃，心率100～126次/min，血氧飽和度82%～88%，血壓99～129/50～85 mmHg。遵醫(yī)囑給予進(jìn)口呼吸機(jī)面罩加壓給氧，抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，患者突發(fā)咳粉紅色泡沫痰，雙肺濕啰音明顯，請(qǐng)腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科急會(huì)診后，明確該患者符合CRRT治療指征，術(shù)后早期行CRRT治療可去除炎癥介質(zhì)及過負(fù)荷液體，改善臟器功能，提高生存率，于11∶00開始行CRRT。12月30日8∶40突然出現(xiàn)左側(cè)腰背部劇烈痛疼，心率波動(dòng)在100～130次/min，血壓下降到83～98/44～57 mmHg，匯報(bào)醫(yī)師后，于16∶05暫停床邊血透并還血，于16∶20前往CT檢查：全腹部CT平掃+增強(qiáng)+三維重建示：(1)原腸套疊行病變腸管切除術(shù)后，現(xiàn)小腸腸管呈術(shù)后改變，盆腔積液較前減少。(2)左腎及周圍改變，考慮左腎破裂伴出血。(3)腹水較前進(jìn)展。(4)膽囊炎。于23∶00行左腎切除術(shù)，探查腎周充滿血凝塊及陳舊性血液，約300 ml，將血凝塊及陳舊性血液清除后，充分游離腎臟，見左腎大小約12 cm×6 cm×4 cm，色發(fā)白,并可見腎臟外側(cè)段長約4 cm×0.5 cm裂口，無法進(jìn)行修補(bǔ)，決定行左腎切除術(shù)，術(shù)后患者安返病房，給予抗感染、血液透析等治療。采用費(fèi)森尤斯人工合成模血液透濾器AV600S(濾器+管路體外容量約為200 ml)，采用靜脈-靜脈透析+濾過連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過方式進(jìn)行CRRT治療，防止術(shù)后出血應(yīng)用低分子量肝素鈣3000 U，前1～3 d在治療過程中抗凝不足因多次管路或?yàn)V器凝血被迫結(jié)束治療，患者出現(xiàn)容量過多的表現(xiàn)，病情仍危重，術(shù)后第4天開始給予同量低分子量肝素鈣追加400 U全身抗凝，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，再未出現(xiàn)抗凝不足而導(dǎo)致管路或?yàn)V器凝血阻塞，第5天雙肺濕啰音減少，術(shù)后第6天患者主訴排氣、排便，遵醫(yī)囑給予少量溫開水及米湯口服，主訴無腹疼腹痛脹等不適，術(shù)后第7天肺濕啰音消失，停止進(jìn)口呼吸機(jī)面罩加壓給氧，改為雙鼻吸氧管吸氧2～3 L/min，自主呼吸平穩(wěn)，血氧飽和波動(dòng)在96%～100%，血鉀(ISE法)由8.10 mmol/L下降到4.7 mmol/L，取得良好效果，術(shù)后第18天遷出ICU病房。

2護(hù)理

2.1腎臟替代療法過程中護(hù)理

2.1.1做好體溫管理盡管在腎臟替代療法過程時(shí)會(huì)有血液加溫管路，但管路溫度>38 ℃時(shí)可能會(huì)造成加溫段管路內(nèi)的血液紅細(xì)胞被破壞，因此將體外血液加溫器控制在37.5～38 ℃。該患者持續(xù)床邊腎臟替代療法，因管路較長體外血液容量為200 ml左右，在進(jìn)行CRRT治療時(shí)存在體溫偏低的表現(xiàn)，早期容易引起寒戰(zhàn)。我科進(jìn)行人性化管理，將患者置于單間病房，提高室內(nèi)溫度，以10 cm海綿墊做為床墊并給予熱水袋或電熱毯保暖，使用熱水袋時(shí)防止?fàn)C傷，使用電熱毯時(shí)注意溫控及注意事項(xiàng)，進(jìn)行持續(xù)肛溫監(jiān)測，肛溫維持在36.8～37.2 ℃。在日常治療護(hù)理過程中集中各項(xiàng)操作，避免過度暴露引起體溫波動(dòng)，回血管路始終保持在加溫槽或放入棉被內(nèi)，保證回到體內(nèi)血液的溫度及CRRT過程中患者體溫的穩(wěn)定。

2.1.2做好導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)患者使用鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺置管雙腔血透導(dǎo)管。置管部位的細(xì)菌密度與感染有直接關(guān)系，鎖骨下靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率最低，所以我們選擇鎖骨下靜脈置管。深靜脈置管及雙腔血透導(dǎo)管均為血管通路，在維護(hù)過程中，洗手、無菌操作，正確選擇消毒劑，合理更換敷料。穿刺處一般使用透明、半透明性聚安敷料，如敷料潮濕、松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，對(duì)于高熱出汗或?qū)Ч芴幯簼B出較多時(shí)，宜首選紗布更換[2]。醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密觀察及標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染至關(guān)重要?；颊呶唇o予鎮(zhèn)靜，股靜脈置管下肢輕微活動(dòng)，就會(huì)出現(xiàn)管貼壁或管道移位，導(dǎo)致血流不暢，應(yīng)及時(shí)調(diào)整置管，注意觀察股靜脈導(dǎo)管外露長度，防止移位和外滑。避免在回血端抽血標(biāo)本，為保證管路通暢，班班觀察及宣教尤為重要。選擇合適的導(dǎo)尿管非常重要，保持密閉的無菌引流系統(tǒng)，每日2～3次的尿道口護(hù)理，尿袋的位置低于膀胱水平，盡可能排空尿袋。

2.1.3抗凝護(hù)理在腎臟替代療法過程中，個(gè)體化選擇合適的抗凝和劑量，達(dá)到充分、合理抗凝療效，每日2次的抽血檢查血?dú)夥治黾吧?7∶00，19∶00)、監(jiān)測激活全血凝固時(shí)間等情況，觀察全身有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，動(dòng)靜脈抽血后在穿刺處加壓壓迫5～10 min，未見有出血、血腫等發(fā)生。

2.1.4腎臟替代療法容量管理在正式腎臟替代療法之前血容量要穩(wěn)定，患者心率、血壓趨于正常范圍內(nèi)，腎臟替代療法初期遵醫(yī)囑將血流速度設(shè)置在1000～1500 ml/h，超濾以50 ml/h，并給予晶體液和膠體液交替靜脈輸注補(bǔ)充血容量，觀察1～2 h后，患者生命體征平穩(wěn)，血流速度及超濾由小量逐漸加大血流量到1900～2400 ml/h，超濾增到100～120 ml/h，并給予進(jìn)口呼吸機(jī)支持。輸注液體要精確控制，每1～2 h監(jiān)測并記錄置換液、透析液和廢液的容量，確保液體平衡。

2.1.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理此患者身高155 cm，體重45 kg，因體重較輕，病情危重，生活不能自理，因腹部切口及各管路活動(dòng)受限，不敢用力咳痰，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，濕化、霧化、叩背、及時(shí)排除痰液，保持呼吸道通暢，以預(yù)防肺部感染尤其重要。骨隆突處易發(fā)生壓瘡，為保證血流通暢較少活動(dòng)雙下肢，壓瘡評(píng)分為11分，因此壓瘡風(fēng)險(xiǎn)為高危風(fēng)險(xiǎn)，我們采用泡沫型防壓瘡敷料貼覆于骨隆突部位，降低壓力和剪切力，以10 cm海綿墊做為床墊，保持床單位整潔、干燥、無皺褶，勤換衣褲、被褥，以增加舒適度，在保證血流通暢的前提下，給予R型翻身枕左右兩側(cè)交替使用，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。促進(jìn)全身的血液循環(huán)及減少下肢血栓的形成，給予空氣治療儀按摩雙下肢?；颊呷砥つw完好無破損。

2.2腎臟替代療法結(jié)束時(shí)的護(hù)理患者腎病綜合征并發(fā)腸套疊、左腎破裂，曾行剖腹探查+部分小腸切除術(shù)及左腎切除術(shù)，腎切除術(shù)后10 d腎功能(24 h CRRT治療下)血肌肝清除率120 μmol/L，按治療計(jì)劃進(jìn)行逐一拔除尿管、雙腔血透導(dǎo)管及深靜脈置管，無菌操作嚴(yán)格，避免CRBSI的發(fā)生，拔除血管通路導(dǎo)管后在穿刺處加壓5～10 min，若無出血、血腫等情況的發(fā)生，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，可下地活動(dòng)，可由CRRT改為普通血液透析，每周2～3次，注意避免高鉀藥物、食物攝入。定期隨訪。

3結(jié)論

持續(xù)腎臟替代療法由于其溫和、緩慢的獨(dú)特治療方式，已被公認(rèn)為高鉀血癥、腎臟疾病的首選，該患者在原疾病的基礎(chǔ)上又行剖腹探查+部分小腸切除術(shù)，持續(xù)腎臟替代療法尤其為此類術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的安全有效的方法之一，全身肝素鈣抗凝選擇合理，未發(fā)生抗凝過度導(dǎo)致出血情況，在CRRT治療過程中進(jìn)行了容量支持和監(jiān)測。早期因抗凝不足，多次管路或?yàn)V器凝血被迫結(jié)束治療，患者出現(xiàn)容量過多的表現(xiàn)，術(shù)后3 d給予同量低分子量肝素鈣追加400 U全身抗凝，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)持續(xù)維持體溫，充分評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)并采取有效措施，避免壓瘡的發(fā)生，取得良好的轉(zhuǎn)歸。

參考文獻(xiàn)

[1]顧鶯，張玉俠，沈國妹，等.40例兒科患者院內(nèi)枕部壓瘡發(fā)生的回顧性分析[J].護(hù)理研究，2013，27(13)：1226-1227.

[2]金蕓，顧鶯，張玉俠，等.1例壞死性腸炎并發(fā)膿毒癥低體重兒行持續(xù)血液凈化治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2014，49(11):1365-1397.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-03-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.078

通信作者：揭園琴

查全萍：女，本科，主管護(hù)師

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