李健美　周美紅　孟慶冰　王　璐

210008　南京市　江蘇省南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院

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口腔癌合并糖尿病患者游離皮瓣移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

李健美周美紅孟慶冰王璐

210008南京市江蘇省南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院

摘要目的：探討口腔癌合并糖尿病患者行游離皮瓣移植術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法：回顧分析2010年1月～2013年12月在我院完成的20例口腔癌合并糖尿病患者行游離皮瓣移植術(shù)的病例，研究其圍手術(shù)期的護(hù)理方法。結(jié)果：所有患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(6.5～13.5)h，平均手術(shù)用時(shí)(8.9±1.8)h。I期愈合16例，II期愈合4例。3例出現(xiàn)不同程度的血管危象，4例發(fā)生切口感染，1例出現(xiàn)3/4壞死，2例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。結(jié)論：加強(qiáng)口腔癌合并糖尿病患者行游離皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理能預(yù)防、減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療成功率。

關(guān)鍵詞口腔癌；糖尿?。挥坞x皮瓣；顯微外科；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.038

隨著生活方式的改變,糖尿病患病率逐漸上升[1],合并糖尿病的口腔癌患者數(shù)量也隨之增加。口腔癌患者接受外科手術(shù)治療，常需行游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)來(lái)即刻修復(fù)頜面部缺損，以獲得良好的功能和外形恢復(fù)[2]。糖尿病患者后切口易感染，易有各種并發(fā)癥，影響顯微手術(shù)成功率，加強(qiáng)護(hù)理工作尤為重要。我科對(duì)口腔癌合并糖尿病患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理,效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2013年12月我院擇期手術(shù)的20例口腔癌合并糖尿病患者為研究對(duì)象。男12例,女8例。年齡46～72歲，中位年齡54.5歲。16例有糖尿病史,病程3～28年,平均(8±3.2)年,入院前空腹血糖9.2～24.8 mmol/L；入院后查體確診4例,均為2型糖尿病?？崭寡强刂评硐胝?3例(5.6～6.1 mmol/L),控制一般者7例(6.11～7.0 mmol/L)。餐后2 h血糖控制理想者11例(5.9～8.0 mmol/L),控制一般者9例(8.1～10.0 mmol/L)。所有患者均取病理組織檢查明確診斷為口腔癌。

1.2方法完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于全麻下行“口腔癌病灶擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。20例患者中，舌癌6例，頰癌5例，口底癌3例，腭癌3例，牙齦癌2例，唇癌1例。皮瓣選擇：前臂瓣9例，股前外側(cè)皮瓣7例，腓骨肌瓣2例，髂骨瓣1例，背闊肌瓣1例?；颊哂谌橄率中g(shù)，仰臥位、墊肩、固定頭部，血管吻合使用LeicaM525F40手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)。(1)病灶按腫瘤外科原則行功能性或改良根治性淋巴清掃術(shù)，術(shù)中視情況保留甲狀腺上動(dòng)靜脈，面總靜脈，頜外動(dòng)脈及頸外靜脈作為受區(qū)血管。口腔癌病灶外1 cm以上切除。(2)皮瓣修復(fù)按常規(guī)方法制備相應(yīng)皮瓣，對(duì)血管蒂進(jìn)行保護(hù)。

1.3結(jié)果所有患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間6.5～13.5 h，平均手術(shù)用時(shí)(8.9±1.8)h。I期愈合16例，II期愈合4例。3例出現(xiàn)不同程度的血管危象，4例發(fā)生切口感染，1例出現(xiàn)3/4壞死，2例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理在患者入院24 h內(nèi)完成入院宣教、糖尿病患者接受手術(shù)治療時(shí)的健康教育、飲食指導(dǎo)等。由于口腔惡性腫瘤患者在術(shù)前易出現(xiàn)失落、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，隨著手術(shù)日期臨近而逐漸增強(qiáng),術(shù)前焦慮與手術(shù)時(shí)間的接近呈正相關(guān)[3]；其負(fù)性心理反應(yīng)會(huì)造成應(yīng)激性高血糖水平。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬溝通，明確手術(shù)是有效的治療手段,打消患者的疑慮，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心并獲得其良好的配合。手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前常規(guī)訪視。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師；注意患者血糖的監(jiān)測(cè)；遵醫(yī)囑術(shù)前3 d均改用胰島素治療,術(shù)晨停用長(zhǎng)、中效胰島素,應(yīng)用快速胰島素注射?？崭寡?7.8 mmol/L，無(wú)酮癥酸中毒，全身情況較好可行手術(shù)。術(shù)前1 d做好手術(shù)區(qū)域備皮、防止刮傷，禁止在此區(qū)行注射治療；75%乙醇消毒供皮區(qū)，并用無(wú)菌巾包扎。

2.2術(shù)中護(hù)理患者進(jìn)入手術(shù)室，及時(shí)予核對(duì)并予以心理安慰，減輕其緊張感。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)注意保持輸液、吸引管道通暢，觀察并記錄出血量、尿量。密切觀察患者生命體征，術(shù)中監(jiān)控血糖每小時(shí)1次，如果患者出現(xiàn)血糖值異常，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)及麻醉醫(yī)師。對(duì)制備的皮瓣注意使用肝素鹽水紗布包裹保護(hù)，避免血管蒂干燥或血管痙攣的發(fā)生；除常規(guī)器械外，對(duì)手術(shù)所需電鋸、骨鑿、拔牙鉗等應(yīng)予以備妥。注意手術(shù)間平面清潔及消毒工作，使室溫為24～26 ℃，濕度50%～60%，加強(qiáng)手術(shù)室人員管理，盡量減少出入，從而降低感染概率。

2.3術(shù)后護(hù)理口腔癌患者由于手術(shù)部位的特殊性，術(shù)后觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢尤為重要。患者未完全清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，完全清醒后可予稍抬高床頭及時(shí)吸出痰液及滲出物；每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s,次數(shù)盡量不超過(guò)3次,以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。監(jiān)測(cè)血糖每2 h 1次，待患者病情穩(wěn)定后，逐漸延長(zhǎng)測(cè)定時(shí)間。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，調(diào)整患者體位；仔細(xì)觀察游離皮瓣顏色、質(zhì)地、彈性、皮紋等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，從而增加手術(shù)治療的成功率。為預(yù)防術(shù)創(chuàng)區(qū)的感染，護(hù)理人員需及時(shí)用生理鹽水棉球清理口腔內(nèi)術(shù)創(chuàng)滲血,以保持口腔特別是皮瓣修復(fù)處的清潔。如有血痂覆蓋不利于觀察皮瓣者，可用稀釋后1%雙氧水棉球+生理鹽水棉球去除，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免增加患者不必要的痛苦。在條件允許的情況下,早期給予少量流質(zhì)飲食,每2～4 h 1次，至少供給碳水化合物150 g/d,蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/d，補(bǔ)充足夠的維生素,尤其是維生素C和B族維生素，以提高機(jī)體抵抗力,促進(jìn)切口愈合。糖尿病患者術(shù)后出汗較多,應(yīng)用干凈毛巾及時(shí)擦去汗液,消瘦者在骶部、足跟、肩胛等處放置氣圈或海綿墊,勤換內(nèi)衣、床單,每日用熱水洗手足,以減輕患者不適，促進(jìn)血循環(huán)。

2.4氣道護(hù)理口腔癌手術(shù)涉及舌、頰、口底、口咽部、頜骨、頸部，部分患者術(shù)后因失去頜骨支撐作用，舌、口底組織后墜而阻塞呼吸道,常需于術(shù)中即行預(yù)防性氣管切開(kāi)，細(xì)致的氣管護(hù)理能有效促進(jìn)糖尿病患者氣管切口愈合，預(yù)防呼吸道感染。吸痰時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，操作前應(yīng)選好合適的吸痰管及負(fù)壓,既要避免過(guò)高的壓力帶來(lái)氣管內(nèi)壁的損傷及肺不張,又要避免壓力過(guò)低、不能有效地清除分泌物而過(guò)于頻繁地反復(fù)吸痰加重氣道損傷[4]。

2.5出院后電話隨訪患者術(shù)創(chuàng)愈合出院后，分別于1周及1，3，6個(gè)月予以定期電話隨訪，詢問(wèn)患者情況并予以記錄，根據(jù)病情決定是否需要來(lái)院復(fù)診，囑其繼續(xù)保持口腔內(nèi)清潔。強(qiáng)化糖尿病健康教育內(nèi)容,幫助患者糾正不良的生活方式[5]。

3討論

口腔癌患者常采用原發(fā)病灶擴(kuò)大切除以及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，來(lái)達(dá)到完整切除病灶預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療目的。手術(shù)所帶來(lái)的大面積頜面部缺損及功能喪失，臨床上常采取游離(肌、骨)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的顯微外科技術(shù)來(lái)修復(fù)[2]。為確保手術(shù)療效及成功率，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，篩選能耐受手術(shù)、適合手術(shù)的口腔癌患者尤其重要。合并糖尿病的口腔癌患者在控制好血糖的基礎(chǔ)上，是完全可以接受此類手術(shù)的。手術(shù)作為個(gè)體生活中的強(qiáng)應(yīng)激源,常導(dǎo)致個(gè)體生理和心理產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[6]，影響患者血糖水平的波動(dòng)。護(hù)士與患者進(jìn)行有效的溝通是對(duì)其進(jìn)行心理支持的關(guān)鍵，口腔癌手術(shù)患者最恐懼和焦慮的時(shí)段是進(jìn)入手術(shù)室至麻醉開(kāi)始前，此時(shí)不僅是對(duì)生命和健康的擔(dān)心，還因?yàn)槭チ俗灾髋c控制的權(quán)力，從而其個(gè)性關(guān)注的需要比任何時(shí)候更為迫切。我們要求手術(shù)室巡回護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰和溝通，這樣能明顯降低患者進(jìn)入手術(shù)室后的緊張和恐懼感。

游離組織瓣移植成功與否受血糖水平的控制、預(yù)防、減少手術(shù)切口的感染影響。術(shù)前三餐前皮下注射普通胰島素，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；建立胰島素專用靜脈通道，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)胰島素用量；術(shù)后更要防止禁食及先前輸入過(guò)量胰島素引起的低血糖反應(yīng)。本組中出現(xiàn)2例低血糖反應(yīng)，予以靜脈注射50%的葡萄糖，密切觀察患者血糖直到病情穩(wěn)定為止。本組病例中有4例患者由于出現(xiàn)不同程度的感染，導(dǎo)致血管危象、組織瓣的局部壞死，影響了切口的愈合。

口腔癌合并糖尿病患者進(jìn)行游離皮瓣移植術(shù)，護(hù)理工作有一定的復(fù)雜性。術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備；術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理，嚴(yán)格飲食護(hù)理，合理配膳管理，把心理護(hù)理和健康教育落到實(shí)處。行之有效的護(hù)理可以預(yù)防、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高治療成功率。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-07-31)

通信作者：周美紅

李健美:女，本科，主管護(hù)師

※五官科護(hù)理