張　琳　王晶晶

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社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者肺康復治療的研究現(xiàn)狀及啟示

張琳王晶晶

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重危害人類健康的高發(fā)病。我國一項大型COPD流行病學調查結果顯示，40歲以上人群中COPD的患病率高達8.2%[1]。COPD致殘率和病死率較高，嚴重影響患者的生活質量，并給患者及社會造成沉重的經濟負擔。肺康復治療是COPD患者重要的治療措施。目前社區(qū)作為COPD防治的主體和主要場所，如何提高社區(qū)COPD患者肺康復治療效果成為該領域的研究重點?，F(xiàn)綜述如下。

1社區(qū)COPD患者肺康復治療研究現(xiàn)狀

美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和美國肺血管肺康復學會(ACCVP)于2007年更新的肺康復循證醫(yī)學指南指出，肺康復是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學科綜合干預措施?？祻椭委煱ê粑碇委?、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。隨著醫(yī)學模式的轉變及康復醫(yī)學的發(fā)展，肺康復鍛煉越來越受到人們的重視。大量研究證實[2-3]，肺康復鍛煉可以改善COPD患者的生活質量和活動耐力。王莎[4]通過對Pubmde，Embase，Cochrane，Central，Register of Controlled Trials及CBMDisc中COPD患者接受家庭肺康復的隨機對照試驗(RCTs)進行檢索并對結果進行Meta分析顯示，家庭肺康復可以提高COPD患者的運動耐力，改善患者的呼吸困難、疲倦癥狀及情緒狀態(tài)。盡管各位學者的研究設計和對象不盡相同,但總體來說社區(qū)肺康復干預能提高患者對疾病的認知水平和生活質量，增強患者處理疾病的能力。當患者無法接受醫(yī)院肺康復時，通過家庭肺康復同樣可以獲益。

2COPD患者肺康復治療的影響因素

COPD患者肺康復治療的效果受個體、社區(qū)醫(yī)務人員和社區(qū)醫(yī)療資源的影響。(1)個體因素。包括患者的信心、心態(tài)、自我管理能力及疾病認知水平。Andrew等[5]指出，COPD患者是因為相信肺康復治療的益處而參加康復治療。可見，患者的益處感知是患者接受并參與肺康復鍛煉的主要動機。梁少英等[6]的研究也顯示，益處感知能夠使COPD患者表現(xiàn)出積極樂觀的心態(tài)和治療的信念?；颊叻e極的心態(tài)和康復治療的信念是患者堅持肺康復治療的主要原因。另外，知識是改變行為的基礎，患者的疾病認知水平往往決定了患者益處感知及自我管理水平，影響患者康復鍛煉的依從性。大量研究[7-9]也顯示了患者疾病知識知曉率與康復鍛煉依從性存在相關性。(2)社區(qū)醫(yī)務人員的數(shù)量及質量都將會影響COPD患者肺康復治療的效果。醫(yī)務人員的知識水平和態(tài)度會影響患者的行為。醫(yī)務人員的解釋和指導會使患者了解肺康復知識，從而愿意參加肺康復治療，如果不指導或解釋不夠詳細，會導致患者鍛煉依從性降低。目前我國有些地區(qū)從事社區(qū)護理的技能型專門人才處于缺乏狀態(tài)，主要表現(xiàn)在學歷低、人才匱乏、服務質量不高[10-12]。另外，社區(qū)醫(yī)師對COPD患者的不規(guī)范處理，都會影響COPD早期肺康復治療的開展[13]。(3)社區(qū)康復鍛煉環(huán)境能夠對COPD患者肺康復治療效果產生影響，家人的支持能夠堅定患者參加肺康復治療的決心，缺乏家庭的支持，患者康復鍛煉的依從性會明顯降低。另外，社區(qū)有適合鍛煉的環(huán)境也很重要。由于我國的衛(wèi)生資源呈“倒三角”分配，社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療資源配置較少，儀器設備落后。有調查發(fā)現(xiàn)[13]，56.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構尚未設立康復科，且很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏開展社區(qū)康復的設備和場地等硬件。由于醫(yī)療設備的不完善，老年人對社區(qū)服務中心的信任度不高，導致社區(qū)COPD患者參與肺康復治療的依從性較低[14-15]。此外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務推廣力度不夠，居民對基層醫(yī)療護理項目的認識程度僅停留在打針、輸液、按摩、血壓測量等常規(guī)項目，對社區(qū)服務項目尚不知情，導致社區(qū)基層醫(yī)療護理資源利用率偏低，影響了肺康復治療的效果。

3COPD患者肺康復治療效果評價工具

國內外COPD患者肺功能治療效果的測定包括主觀、客觀指標評價法。客觀指標評價法主要采用肺功能檢查、胸部X線檢查、血氣檢查、CT檢查[15]，將FEV1/FVC<70%作為檢測患者是否存在氣流受限，判斷患者嚴重程度的指標[16]。肺康復治療的目的是減輕癥狀，提高運動能力和生活質量，降低病死率。由于研究視角不同，目前國內外還有多種關于COPD患者肺康復效果的評價工具，主要包括：(1) 6MWT,即受試者盡自己最大能力快速步行6 min的距離，是反映患者運動能力的指標。(2)圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，主要用于評價慢性氣流受限疾病對生活質量的影響程度，問卷包括癥狀、活動能力以及疾病對生活的影響三大部分，含50個項目。該問卷信度、效度較好，能夠有效地反映患者的的生活質量和癥狀持續(xù)時間。(3)Borg呼吸困難評分量表，由Borg于1970年設計，改良后的量表由0～10級構成，0級表示患者在休息時的呼吸困難情況，10級用于患者在極度劇烈運動情況下的呼吸困難情況。由于呼吸困難癥狀易受活動強度、年齡、體重的影響，Borg呼吸困難評分表還不能充分反映呼吸困難的特性。目前，研究人員使用的肺康復治療效果評價工具很多，但大部分缺乏針對性的適應人群和相關的信效度評價，建議結合我國國情開發(fā)、規(guī)范使用評價工具，為研究者提供更具價值的客觀依據(jù)。

4啟示

4.1建立早期康復干預理念COPD的早期干預非常重要，這是預防COPD效價比最高的一種策略。COPD早期即有炎癥反應和組織結構的破壞，很多患者由于知識缺乏并未引起重視。因此，在COPD早期，社區(qū)醫(yī)護人員就應該進行干預，且一定要選擇一個合理、便捷的方式篩選出早期COPD患者。另外，吸煙是COPD的主要發(fā)病影響因素之一，COPD早期干預應側重兩方面，一是預防兒童及青少年吸煙，二是定期對高危人群進行肺功能檢測，開展早期診斷。

4.2制定規(guī)范的評價標準有效的康復評價可以幫助護理人員明確干預效果，為持續(xù)改進提供依據(jù)，并為患者參與臨床決策提供信息支撐。與早期的評價工具相比，新的評價工具缺乏相應的信效度的評價，仍存在許多問題。應建立規(guī)范的評價標準，為研究者準確判斷干預效果提供依據(jù)。

4.3社區(qū)干預是優(yōu)選途徑我國COPD患者數(shù)量眾多，開展社區(qū)預防和干預工作，是適宜中國國情的維持人群健康水平的方式和策略。通過建立社區(qū)COPD患者肺康復治療中心，設置“醫(yī)院-患者-社區(qū)中心”的綜合肺康復網(wǎng)絡，對高危人群開展建檔管理等措施，達到實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目標。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-03-31)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.009