樊　莉　廖開(kāi)森　趙桃月

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1例腎癌根治性切除術(shù)后上腔靜脈綜合征急性發(fā)作患者的臨床護(hù)理

樊莉廖開(kāi)森趙桃月

上腔靜脈綜合征(SVCS)又稱上腔靜脈阻塞綜合征，是由多種原因引起的完全或不完全性上腔靜脈阻塞、血液回流受阻、側(cè)支循環(huán)形成為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群[1]，主要癥狀體征為急性或亞急性的呼吸困難和顏面部、頸部和上肢瘀血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張，另外還能引起吞咽困難、頭痛、意識(shí)混亂以及昏迷等更嚴(yán)重后果[2]，是腫瘤科常見(jiàn)的急癥，應(yīng)迅速緩解壓迫癥狀，否則將危及患者生命。一些腫瘤患者并非直接死于腫瘤本身的慢性消耗或衰竭，而是死于急癥或并發(fā)癥[3]。2015年7月，本院泌尿外科成功救治1例腎癌術(shù)后上腔靜脈綜合征急性發(fā)作患者，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，男，48歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1月”收住我院泌尿外科，入院后完善各項(xiàng)檢查，擇期于2015年7月行右腎根治性切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中常規(guī)留置頸內(nèi)深靜脈置管，術(shù)后返回病房，常規(guī)予3 L/min吸氧，心電監(jiān)護(hù)，患者生命體征平穩(wěn)，經(jīng)皮氧飽和度維持在96%～98%。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)進(jìn)行性頸部及右上肢腫脹，繼而出現(xiàn)血氧飽和度輕度下降，波動(dòng)于92%～94%，患者主訴感輕度胸悶及呼吸困難不適，行胸部CT顯示上腔靜脈大部分堵塞(90%以上)，診斷為腎癌根治術(shù)后上腔靜脈綜合征發(fā)作。經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療，患者一般情況恢復(fù)可，于8月出院。

2　護(hù)　理

2.1休息與體位SVCS急性發(fā)作期應(yīng)立即限制患者活動(dòng)，以臥床休息為主，半臥位，抬高床頭30°～45°[4]，可減少心輸出量，降低靜脈壓力；同時(shí)也可使膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，增加肺活量，促進(jìn)氧氣交換，以利于改善呼吸困難，減輕腦組織缺氧，并利于重力作用減輕面頸部浮腫等癥狀。

2.2吸氧護(hù)理SVCS患者伴有胸悶、呼吸困難和發(fā)紺等癥狀，迅速有效的給氧可以糾正低氧血癥，降低肺動(dòng)脈壓。目前臨床上常用的有單、雙側(cè)鼻塞吸氧、氧氣面罩吸氧，儲(chǔ)氧面罩吸氧，可根據(jù)患者的病情合理選擇，一般予鼻塞低流量吸氧，氧流量控制在2～3 L/min，能盡快地緩解呼吸困難[5]，同時(shí)注意經(jīng)皮血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治黾盎颊叩闹髟V、面色的變化。維持患者動(dòng)脈血氧分壓在10～80 mmHg[6]，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3心理護(hù)理SVCS病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，患者容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮、悲觀、失望等負(fù)性心理反應(yīng)，此例患者表現(xiàn)為消極情緒，不配合治療。通過(guò)細(xì)心觀察了解、仔細(xì)分析患者的心理狀況，耐心與患者溝通，予以心理疏導(dǎo)，配合醫(yī)師適當(dāng)解釋疾病情況，并做相關(guān)健康宣教，使患者認(rèn)識(shí)到消極心理會(huì)加重病情，有害無(wú)利，在生活上給予周密照顧，取得其信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者家屬24 h陪護(hù)，共同做好患者的思想工作，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4靜脈輸液管理

2.4.1輸液部位的選擇上肢靜脈輸液時(shí)，輸入的液體最后由上腔靜脈回流到右心房，由于上腔靜脈阻塞，血液回流障礙，就會(huì)淤積于頸部和上肢，使頸部的動(dòng)脈和靜脈受到壓迫，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，患者出現(xiàn)胸悶等癥狀；下肢輸液時(shí)，輸入的液體則由下腔靜脈回流到右心房，血液回流無(wú)阻礙，因此，SVCS的患者禁止在上肢及鎖骨下靜脈穿刺插管輸液，必須在下肢輸液，以減輕因大量輸液引起的壓迫癥狀。靜脈選擇宜從遠(yuǎn)端到近端，避開(kāi)關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶處的血管，必要時(shí)可行下肢深靜脈置管，以減少靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，每天補(bǔ)液后用 125 U/ml肝素鹽水6～8 ml 沖管[7]，避免血栓的形成，同時(shí)指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體定時(shí)行足背伸展運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。

2.4.2輸液體位取坐位并雙下肢下垂，可以減少下肢靜脈回流量，提高肺泡通氣和血流的比值，可減輕患者的胸悶、氣促癥狀。

2.4.3輸液速度由于術(shù)中液體的丟失及術(shù)后手術(shù)切口的存在，術(shù)后應(yīng)予補(bǔ)液抗感染治療，但為避免加重SVCS的癥狀，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液的速度，滴速應(yīng)控制在40～60滴/min，對(duì)于水腫明顯者，在使用脫水劑時(shí)，要加快滴速，15 ml/min，以保證脫水效果。同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為醫(yī)師確定補(bǔ)液量提供依據(jù)，保證患者液體進(jìn)出量平衡。

2.5病情觀察密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生，注意觀察頸面部及上肢水腫及皮膚溫度和顏色變化情況，每日準(zhǔn)確測(cè)量空腹體重及上臂圍、頸圍，顏面部以雙眼瞼睜開(kāi)的程度為準(zhǔn)[8]；監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律，測(cè)量血壓時(shí)避免使用右上肢，因?yàn)樯锨混o脈血流受阻，靜脈壓增高，右肱動(dòng)脈的壓力亦增高，右上肢的血壓隨之增高，因此，應(yīng)選擇左上肢或雙下肢測(cè)量血壓。使用利尿劑的患者需記錄24 h尿量，并按時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)鉀，同時(shí)監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì)變化，尤其是血鉀的變化[9]。

2.6基礎(chǔ)護(hù)理患者面頸部及上肢腫脹，靜脈充血，使皮膚及黏膜抵抗力降低，患者半臥位強(qiáng)迫體位等，易發(fā)生損傷和感染，因此，須加強(qiáng)皮膚和黏膜的護(hù)理，保持床單位的平整清潔，必要時(shí)可用水墊、軟枕減壓支持骨突出，或使用氣墊床，定時(shí)協(xié)助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生,每班檢查患者皮膚完好情況，班班交接。

2.7飲食護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪飲食，少食多餐，多吃蔬菜水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力[10]。

2.8引流管護(hù)理患者術(shù)后留置腹腔引流管，以引流腹腔切口滲液，促進(jìn)切口愈合，需密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄，同時(shí)應(yīng)觀察腹部有無(wú)壓痛、反跳痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)黏液性腹膜炎的發(fā)生。

3　小　結(jié)

上腔靜脈綜合征起病急，危險(xiǎn)性大，需及時(shí)有效的對(duì)癥處理，才能緩解患者的癥狀，延長(zhǎng)患者的生命。在臨床工作中遇到的患者往往不是單一的病種，在針對(duì)主要疾病的治療過(guò)程中，難免會(huì)遇到其他非本?？萍膊〉陌l(fā)作，這就需要平時(shí)和患者接觸最多的護(hù)理人員掌握扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和敏銳的觀察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的隱匿性疾患，在挽救患者生命的同時(shí)，也可減少因此導(dǎo)致的非預(yù)期死亡引起的醫(yī)患糾紛。

[1]王寶明，潘鑫.惡性腫瘤所致的上腔靜脈綜合征的介入治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22(1)：173-175.

[2]盛凱.肺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征患者的護(hù)理體會(huì)[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，12(1)：68-70.

[3]樊燕.腫瘤急診患者的死亡原因及搶救[J].常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，31(2)：113-114.

[4]張閣英.腫瘤內(nèi)科上腔靜脈綜合征患者的護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥，2013，6(8)：156-157.

[5]陳瑩，趙一麟，蔡秋妮，等.3例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管過(guò)程中誘發(fā)一過(guò)性上腔靜脈綜合征的處理[J].全科護(hù)理，2015，13(23)：2280-2281.

[6]曾方梅.肺癌致上腔靜脈綜合征老年患者保守治療的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2015，13(21)：2093-2094.

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[8]宋靜，羅慧群，柳紅娟.15例癌癥合并上腔靜脈綜合征老年患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21(18)：29-30.

[9]王宏悅.肺癌合并上腔靜脈綜合征患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31(19)：46-47.

[10]詹莉，翟會(huì)珍.上腔靜脈阻塞綜合征大劑量沖擊化療護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，17(6)：126-127.

(本文編輯崔蘭英)

310000杭州市浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科(樊莉，趙桃月)，浙江省立同德醫(yī)院(廖開(kāi)森)

樊莉:女，本科，護(hù)師

廖開(kāi)森

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.069

2016-03-24)