黃抱娣　茅春霞　呂小林

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腹膜透析患者導管破裂的護理及原因分析

黃抱娣茅春霞呂小林

目的: 探討腹膜透析患者腹膜透析導管破裂的預防及護理措施，以保證腹膜透析導管的完整性。方法: 回顧性分析2013年7月～2015年11月 9例腹膜透析導管破裂患者的腹膜透析內(nèi)管破裂原因及護理措施。結(jié)果:9例患者均恢復了腹膜透析管的完整性，腹膜透析液常規(guī)及細菌培養(yǎng)均陰性，均未發(fā)生腹膜透析相關性腹膜炎。結(jié)論:9例患者均恢復了腹膜透析管的完整性，避免了重新放置新腹膜透析導管，減輕了患者的痛苦，節(jié)約了患者經(jīng)濟費用，提高了患者的生活質(zhì)量。

腹膜透析；導管破裂;護理;預防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.019

腹膜透析(PD)因具有可居家進行、操作簡單、同時對血液動力學影響小等優(yōu)點，已經(jīng)成為越來越多的終末期腎臟疾病患者的一種重要的替代治療方法。腹膜透析通路是由腹膜透析導管(包括體內(nèi)段、體外段)、鈦接頭和腹膜透析外接短管組成，腹膜透析通路的完好是腹膜透析正常進行的必備條件之一，然而隨著腹膜透析時間的延長，任何原因引起的腹膜透析導管(包括隧道內(nèi)、體外段)發(fā)生破裂滲漏，均可導致腹膜炎發(fā)生率的升高，重者可能需要退出腹膜透析治療。既往處理方法為拔除原有腹膜透析導管，重新放置新腹膜透析導管，該方法創(chuàng)傷大，費用高。本腹透中心2013年7月～2015年11月共診治9例腹膜透析發(fā)生腹膜透析導管破裂滲漏的患者，通過在無菌操作下剪除破裂段腹膜透析管，重新連接無菌鈦接頭和腹膜透析外接短管，為患者尋找了一種創(chuàng)傷最小、又可恢復腹膜透析導管完整性的方法，取得了良好效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組腹膜透析發(fā)生腹膜透析導管破裂滲漏的患者9例，患者的腹膜透析導管均為百特的雙Tenckhoff的內(nèi)徑為2.6 mm、外徑為5 mm的硅膠管，其中男5例，女4例。年齡12～73歲，平均(49.89±19.39)歲。透析時間6～110個月，平均(70.56±35.39)個月。其中8例患者腹膜透析導管破裂滲漏處距皮膚出口處較遠，距皮膚出口處10～15 cm，平均11.8 cm；1例患者腹膜透析導管破裂滲漏處距皮膚出口處較近，在近皮膚出口處3.2 cm處。

1.2護理

1.2.1停止腹膜透析治療發(fā)現(xiàn)腹膜透析導管破裂后首先協(xié)助患者立即停止腹膜透析治療，用藍夾子在腹膜透析導管破裂漏液點近端夾閉透析管。如果患者居家或外出時發(fā)現(xiàn)腹膜透析導管破裂滲漏，應指導其用藍夾子夾閉后立即就醫(yī)處理，并做好心理護理，緩解其焦慮、緊張心理。

1.2.2破裂導管的處理方法

1.2.2.1腹膜透析導管破裂滲漏處距皮膚出口處較遠用藍夾子在破裂滲漏點近端夾閉腹膜透析導管，用碘伏棉球消毒腹膜透析管破裂滲漏處周圍腹膜透析導管至藍夾子夾住管路處至少3遍，待干，取無菌拆線包(包內(nèi)含剪刀、鑷子)，戴無菌手套，在破裂滲漏點近端剪除破裂段腹膜透析導管(盡可能靠近滲漏點)，丟棄剪除腹膜透析導管及鈦接頭、短管，取新的無菌鈦接頭及短管，重新連接鈦接頭，連接完畢后碘伏浸泡鈦接頭10～15 min，然后根據(jù)更換短管法更換無菌短管，這樣便可恢復透析管完整性，整個操作過程要嚴格無菌操作。

1.2.2.2腹膜透析導管破裂滲漏處距皮膚出口處較近為避免影響換液操作及增加換液過程中污染外口導致隧道感染，可利用鈦接頭及短管做成延長管。具體方法：用碘伏棉球消毒腹膜透析管破裂滲漏處周圍腹膜透析導管至出口處管路處至少3遍，待干，取無菌拆線包(包內(nèi)含剪刀、鑷子)，戴無菌手套，在破裂滲漏點近端剪除破裂段腹膜透析導管(盡可能靠近滲漏點)，丟棄剪除腹膜透析導管、鈦接頭及短管后，重新連接鈦接頭，連接完畢后碘伏浸泡鈦接頭10～15 min，取新腹膜透析短管，自開關處剪斷，將剪斷處與近皮膚端新鈦接頭連接形成腹膜透析延長短管。在延長的腹膜透析短管上再接1個新的鈦接頭及腹膜透析導管，這樣便可恢復透析管完整性，整個操作過程應嚴格無菌操作。

1.2.3觀察腹膜透析液的性質(zhì)腹膜透析導管連接完畢后檢查管路的密閉性，立即引流出腹腔的腹膜透析液，注意觀察連接處有無滲漏、引流是否通暢、有無腹膜透析液渾濁等癥狀，并留取引流出的透析液標本做腹膜透析液常規(guī)及細菌培養(yǎng)。

1.2.4預防腹腔感染遵醫(yī)囑使用持續(xù)性腹腔內(nèi)應用抗生素，預防腹膜炎的發(fā)生,連續(xù)3 d，嚴密觀察腹膜透析液有無渾濁、患者有無腹痛等癥狀，認真記錄24 h腹透出超，若無異常，恢復規(guī)律腹膜透析治療。

1.2.5再次培訓重新對這9例患者進行腹膜透析操作培訓及導管相關知識培訓，嚴防意外事件再次發(fā)生。

2　結(jié)　果

通過上述積極妥善的處理，9例患者均恢復了腹膜透析管的完整性，腹膜透析液常規(guī)及細菌培養(yǎng)均陰性，均未發(fā)生腹膜透析相關性腹膜炎。同時減輕了患者的痛苦，為患者節(jié)約了經(jīng)濟費用，提高了患者的生活質(zhì)量。腹膜透析導管破裂滲漏處距皮膚出口處較近的1例患者經(jīng)處理1個月后因操作不當發(fā)生腹膜透析相關性腹膜炎1次，半年后因心血管系統(tǒng)并發(fā)癥死亡。

3　腹膜透析導管破裂原因分析

腹膜透析通路完整性的破壞是腹膜透析相關性腹膜炎及隧道感染的一個重要原因，而腹膜透析相關性腹膜炎又是腹膜透析患者退出的直接因素。因此，要高度重視并積極處理腹膜透析通路的相關并發(fā)癥。筆者通過對本腹透中心腹膜透析導管破裂滲漏的9例患者的資料進行詳細地分析，發(fā)現(xiàn)腹膜透析管破裂的主要原因包括以下幾個方面:(1)腹膜透析時間長，腹膜透析導管老化。本中心患者的平均腹膜透析治療時間37.05個月，而本組患者平均腹膜透析時間均為70.56個月(6～110個月)。(2)導管護理不到位。9例腹膜透析患者均有使用過含乙醇的消毒液消毒腹膜透析管的經(jīng)歷，長期接觸會損傷導管。(3)未按培訓要求妥善固定導管。9例患者中只有3例患者按培訓要求正確使用腰帶固定，其余6例患者未對腹膜透析管使用任何保護措施固定或腰帶固定使用不當，導致腹膜透析管長期存在打折、牽拉等現(xiàn)象引起腹膜透析管損傷。(4)更換外接短管時操作不規(guī)范。腹膜透析外接短管使用6個月必須更換，更換外接短管時需用消毒液消毒鈦接頭，如果消毒時消毒范圍過大，將腹膜透析導管亦浸泡在消毒液中，消毒液會對腹膜透析導管造成損傷；此外在更換外接短管時由于短管和鈦接頭銜接過緊，導致過度扭曲腹膜透析導管也會引起導管損傷。(5)銳器損傷。在腹膜透析導管附近使用銳器(剪刀、縫針等)。本組2例患者在用剪刀時不慎剪到腹膜透析管。

4　討　論

腹膜透析導管破裂滲漏重在預防，合理的護理干預可以降低此類事件的發(fā)生率，為防止或減少腹膜透析患者腹膜透析管破裂的發(fā)生，應注意以下幾點：(1)新置腹膜透析導管患者的培訓與教育的細致化。由有經(jīng)驗的腹透專職護士對新置管腹膜透析患者進行培訓，向患者強調(diào)腹膜透析導管是腹膜透析患者的生命線，教會其正確使用腰帶妥善固定腹膜透析導管，并講解長期正確使用的重要性。但是腹膜透析護士必須要意識到每一個患者都需要這方面教育培訓，許多患者對正確的腹膜透析知識了解不全面[1]。另外護士除了指導患者正確進行腹膜透析換液操作，還要教會患者如何正確地保護好腹膜透析導管，要根據(jù)導管使用說明正確護理導管，不要使用丙酮、乙醇、或者任何含有乙醇的消毒液體接觸導管，因為經(jīng)常暴露于這些因素可能會損傷導管。故健康教育是開展腹膜透析治療必不可少的重要環(huán)節(jié)。 (2)加強腹膜透析護士的培訓。除了加強腹膜透析患者的培訓，還要加強腹透護士自身的知識和技能的培訓，強調(diào)精細化護理，提高護理質(zhì)量。護士在更換腹膜透析外接短管時應注意細致化操作，避免消毒液過多、消毒范圍過大等過長時間接觸腹膜透析導管；更換外接短管時應注意避免扭曲或過度牽拉腹膜透析管。(3)居家腹膜透析患者定期門診隨訪。通過門診定期隨訪，檢查患者的腹膜透析導管有無妥善固定，護理是否得當，發(fā)現(xiàn)問題及時指導糾正。必要時再次進行培訓。(4)對長期居家腹膜透析治療患者，應加強并發(fā)癥觀察與處理的培訓，患者在進行腹膜透析換液操作時應檢查腹膜透析導管的完整性，一旦發(fā)現(xiàn)導管可疑破裂或破裂滲漏后，應指導其相關的應對措施，并立即與腹膜透析專職護士聯(lián)系，旨在為患者尋找創(chuàng)傷最小又可恢復腹膜透析導管完整性的積極妥善處理方法。同時避免其他并發(fā)癥如腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生。(5)提高腹膜透析患者的自我管理能力及依從性。腹膜透析治療和其他疾病的治療不同，是通過醫(yī)護人員的培訓教育后患者和家屬在家進行治療操作，因此患者和家屬的自我管理能力和依從性會直接影響患者的預后。有研究表明腹膜透析患者的自我管理能力與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，故應針對不同年齡、文化程度、透析齡及居住狀況的患者，制定適合患者的多種有效健康教育手段，以提高患者治療依從性，促進患者自我管理能力的提高[2]。

腹膜透析時發(fā)生導管相關并發(fā)癥較多，常見并發(fā)癥包括出口處滲漏、出血、移位、堵塞、出口處感染、淺層滌綸套外露和灌入腹膜透析液時因壓力作用引起疼痛等[3]，但腹膜透析導管破裂滲漏較少見。本組9例腹膜透析導管破裂滲漏患者應用兩種創(chuàng)傷小、花費少、無需停止腹膜透析，無需拔管重新置管的方法均快速恢復腹膜透析通路完整性，未發(fā)生其他并發(fā)癥。因此，這兩種方法可行，但目前臨床例數(shù)較少，尤其是腹膜透析管破裂滲漏處距離出口處較近的患者臨床例數(shù)較少，由于該例患者高齡，后死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，缺乏長期隨訪的經(jīng)驗，其長期效果還有待進一步觀察。

[1]Decelle C.Nursing care for dialysis patients[J].Soins,2010,(745):31-34.

[2]郭玲玲,胡雁,費錦萍,等.居家腹膜透析患者自我護理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護理雜志,2013,48(5):436-438.

[3]余學清.腹膜透析治療學[M].北京:科學技術文獻出版社,2007:56-98.

(本文編輯崔蘭英)

210029南京市南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎科

黃抱娣:女，本科，主管護師

呂小林，女，本科，副主任護師

2016-03-01)