林月雙　覃健英　李春容

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MEWS評(píng)分在重癥患者病情預(yù)測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)展

林月雙覃健英李春容

在臨床工作中，有不少患者由于病情發(fā)生變化不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理，導(dǎo)致病情加重甚至危及生命[1]。為了能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來更多的生存機(jī)會(huì)和最大限度保護(hù)器官功能，國(guó)外學(xué)者設(shè)計(jì)了多種疾病評(píng)估系統(tǒng)，其中改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)因其簡(jiǎn)便易行，已在多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用于急診、危重癥等領(lǐng)域，并且得到了肯定。本文就MEWS的評(píng)分方法及其在危重癥患者臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1　MEWS評(píng)分方法

MEWS評(píng)分是對(duì)患者的體溫、心率、收縮壓、呼吸和意識(shí)5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，其中體溫評(píng)分0～2分，心率、收縮壓、呼吸、意識(shí)評(píng)分均為0～3分，合計(jì)14分[2]。英國(guó)急救相關(guān)委員會(huì)根據(jù)相關(guān)研究成果，制定了基于MEWS的處理策略并廣泛應(yīng)用于臨床[3]。

2　MEWS評(píng)分在危重癥患者中的應(yīng)用

從MEWS評(píng)分產(chǎn)生至今，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其廣泛應(yīng)用于臨床工作中，尤其在危重癥領(lǐng)域作了大量的實(shí)踐和研究，取得良好效果，并在MEWS的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)嘗試，使之在臨床工作中更具實(shí)用性和可行性。MEWS評(píng)分在危重癥患者的臨床應(yīng)用主要表現(xiàn)在以下5個(gè)方面：

2.1識(shí)別急診潛在危重癥患者的應(yīng)用戚春輝等[4]對(duì)急診潛在危重病患者進(jìn)行MEWS評(píng)分，結(jié)果顯示，當(dāng)MEWS評(píng)分<5時(shí)，93.91%患者不需要住院治療，在普通門診治療或在門診“留觀”即可；當(dāng)患者M(jìn)EWS評(píng)分>5時(shí)，患者潛在病情變化危險(xiǎn)性增大,需進(jìn)入專科病房或ICU進(jìn)行治療的比例顯著增加。研究結(jié)果表明，MEWS評(píng)分可以在一定程度上識(shí)別急診潛在危重患者，MEWS評(píng)分5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳截?cái)帱c(diǎn)。任宏飛等[5]對(duì)急診搶救室就診的患者進(jìn)行MEWS評(píng)分，結(jié)果也表明MEWS得分≥5分的患者與MEWS得分<5分的患者相比，轉(zhuǎn)入ICU/CCU比例較高。MEWS評(píng)分5～8分患者最容易出現(xiàn)病情變化，是潛在的危重患者。MEWS評(píng)分在對(duì)危重病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力研究中，李萍等[6]研究結(jié)果表明MEWS分值與患者預(yù)后呈正相關(guān),以患者是否需入住ICU作為觀察指標(biāo)時(shí)，MEWS評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?分，如果以死亡為觀察指標(biāo)時(shí)，MEWS評(píng)分的最佳截?cái)嘀禐?分。而國(guó)外的研究卻稍有不同，Erol等[7]認(rèn)為MEWS評(píng)分≥5分的患者進(jìn)入ICU的概率是評(píng)分<5分的1.95倍。Mehtap等[8]的研究表明MEWS評(píng)分≥5分的死亡率比MEWS評(píng)分<5分增加3.837倍，而當(dāng)MEWS≥9分時(shí)，患者進(jìn)入ICU治療的概率及死亡發(fā)生率均顯著升高，其危險(xiǎn)患者構(gòu)成比例顯著增加(P<0.05)[4]。

2.2創(chuàng)傷危重患者的應(yīng)用劉新平等[9]和羅志勤等[10]回顧ICU危重創(chuàng)傷患者的臨床資料,分析MEWS評(píng)分與患者傷情和預(yù)后的相關(guān)性及臨床價(jià)值，結(jié)果表明判斷危重患者最佳截?cái)喾种禐?分,敏感度為88.10%,特異度為51.20%。0～4分的病死率為11.3%,而5～8分時(shí)達(dá)到44.1%，9～14分者高達(dá)73.1%。MEWS與ICU創(chuàng)傷患者的傷情和預(yù)后呈正相關(guān)，r值分別為0.659，0.441，表明MEWS評(píng)分能快速反映創(chuàng)傷患者的傷情輕重和預(yù)后，分?jǐn)?shù)越高,傷情越嚴(yán)重,死亡可能性越高。研究結(jié)果表明MEWS評(píng)分0～4分，患者死亡率為10.0%；MEWS評(píng)分為5～8分以及≥9分，死亡率分別上升至34.8%，66.7%。因此當(dāng)創(chuàng)傷患者M(jìn)EWS評(píng)分達(dá)到5分時(shí)，醫(yī)護(hù)人員即應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)處置，一旦分值≥9分時(shí),死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加,應(yīng)爭(zhēng)分奪秒的積極搶救。

2.3外科手術(shù)危重患者的應(yīng)用Peris等[11]將MEWS評(píng)分應(yīng)用于腹部急診手術(shù)(腸梗阻、腸穿孔、腸缺血),非計(jì)劃性的手術(shù)(疝復(fù)發(fā)、膽囊炎、闌尾炎)和腹部鈍傷患者的護(hù)理中，設(shè)定評(píng)分≥5分為入住ICU的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示應(yīng)用MEWS評(píng)分后,ICU入住率從11%降至5%，提示MEWS評(píng)分系統(tǒng)可以幫助降低緊急手術(shù)后患者ICU入住率，減輕ICU負(fù)擔(dān)。張晨等[12]回顧性分析外科病房收治的171例外科手術(shù)后患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)以收入ICU為預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)，MEWS臨界值是4分，敏感度是54.5%，特異度是90.6%，MEWS評(píng)分分值段越高，患者自動(dòng)出院/死亡、轉(zhuǎn)入ICU比例明顯增加，與低分段比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MEWS評(píng)分能準(zhǔn)確地反映外科術(shù)后患者病情危重程度，是提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的觸發(fā)點(diǎn)。李平[13]探討MEWS評(píng)分對(duì)急性重癥膽管炎(ACST)患者手術(shù)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于入院時(shí)MEWS評(píng)分<10分的ACST的患者可根據(jù)個(gè)體情況和病情直接行手術(shù)治療，而對(duì)于入院 MEWS評(píng)分>10分的患者宜先行介入治療，通暢引流，解除黃疸，緩解病情后再行手術(shù)治療，可以降低病死率。因此，當(dāng)臨界值選擇在10分時(shí)，有較好的特異度和靈敏度，預(yù)測(cè)效能最佳。還有學(xué)者將MEWS評(píng)分結(jié)合血氧飽和度用于評(píng)估胸外科手術(shù)患者，結(jié)果顯示胸外科護(hù)士應(yīng)用MEWS評(píng)分可輔助判斷術(shù)后患者病情的嚴(yán)重程度,以評(píng)分≥4分為提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的指標(biāo)，效果最好[14]。上述學(xué)者對(duì)入住ICU分值界定雖有所不同，但相差不大，而且均顯示分值越高，病情越嚴(yán)重，當(dāng)達(dá)到4分以上時(shí)，臨床護(hù)士需引起高度重視，密切觀察病情變化。

2.4在顱腦?？莆Ｖ鼗颊咧械膽?yīng)用陳翠瑜[15]報(bào)道，MEWS評(píng)分對(duì)顱腦外科患者是否應(yīng)收住ICU的評(píng)估能力和對(duì)患者病死危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)能力兩方面,最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為7分和9分，MEWS評(píng)分7分以上，危重患者(收住ICU)的構(gòu)成比明顯增加，MEWS評(píng)分10分以上死亡構(gòu)成比顯著增加。朱遠(yuǎn)群等[16]對(duì)急性腦血管意外的患者進(jìn)行MEWS評(píng)價(jià)，以入院后第90天為觀察終點(diǎn)，結(jié)局作為觀察指標(biāo)，結(jié)果表明MEWS評(píng)分評(píng)價(jià)腦血管意外患者危重程度最佳截?cái)帱c(diǎn)為≥4分，對(duì)兩者的危重病患者死亡預(yù)測(cè)敏感度分別為45.45%，56.25%；特異度分別為84.61%，87.24%。廖宇舲等[17]選取131例顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，入院立即對(duì)每位患者分別進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分及MEWS評(píng)分，3個(gè)月后為觀察終點(diǎn)，預(yù)后作為觀察指標(biāo)，結(jié)果MEWS評(píng)分對(duì)腦外傷患者死亡的預(yù)測(cè)比GCS評(píng)分更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，MEWS評(píng)分截?cái)帱c(diǎn)為5分；MEWS<5分組與MEWS≥5分組相比，兩組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明MEWS評(píng)分可以作為一種新手段，應(yīng)用于臨床腦外傷患者的病情判斷及預(yù)后預(yù)測(cè)。

2.5在ICU中的應(yīng)用熊甲賽等[18]對(duì)MEWS評(píng)分最大截?cái)喾种禐?分的男性危重患者進(jìn)行預(yù)后的預(yù)測(cè)探討，將124例男性危重患者納入研究對(duì)象，采用 MEWS評(píng)價(jià)病情，分MEWS<5分和MEWS≥5分2個(gè)組，比較患者預(yù)后情況，結(jié)果提示MEWS≥5分的患者M(jìn)ODS發(fā)生率和病死率均高于MEWS<5分者，ICU入住時(shí)間與氣管插管時(shí)間均長(zhǎng)于MEWS<5分的患者，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MEWS 0～4分及5～8分者，患者的病死率分別為10%～15%與40%～50%；當(dāng)MEWS 9～14分時(shí)，病死率超過70%。MEWS分值越高,預(yù)后越差。國(guó)外學(xué)者[19]在ICU使用MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)ICU患者的死亡率及ICU患者30 d的死亡率，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)評(píng)分≥6分者比<6分的患者有更高的死亡率，評(píng)分≥6分是可以作為單獨(dú)預(yù)測(cè)ICU患者死亡率的重要指標(biāo)，也是可以作為30 d內(nèi)的死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3　MEWS評(píng)分內(nèi)容改良的嘗試

近年來，為取得更好的臨床效能，一些研究者在MEWS評(píng)分的臨床應(yīng)用過程中，對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行了改進(jìn)嘗試，使之具有更強(qiáng)的實(shí)用性和可行性。

3.1增加血氧飽和度2006年P(guān)etraschka M等[20]就提出,MEWS評(píng)分的臨床研究應(yīng)該加入血氧飽和度(SpO2)的生理參數(shù),作為一個(gè)潛在的鑒頻器來識(shí)別高?；颊摺｜S勇謀等[21]和高美華[22]分別選擇急性左心衰患者和急性重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象，兩者的校正MEWS評(píng)分均是在MEWS評(píng)分的基礎(chǔ)上，SpO2監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示在左心衰和重癥胰腺炎評(píng)估上，MEWS評(píng)分的預(yù)測(cè)符合率為69%和67.2%，而校正MEWS 評(píng)分的預(yù)測(cè)符合率分別高達(dá)92.0%，91.8%；兩種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳華等[23]的研究也表明血氧飽和度<95%的患者的MEWS評(píng)分明顯高于血氧飽和度≥95%的患者的MEWS評(píng)分(P<0.05)。在MEWS評(píng)分基礎(chǔ)上增加血氧飽和度觀察指標(biāo),加強(qiáng)對(duì)患者呼吸功能的動(dòng)態(tài)量化觀察,相比MEWS評(píng)分,校正MEWS評(píng)分更能反映患者的病情危重程度,預(yù)測(cè)病死率更加精確。證明增加血氧飽和度后，MEWS的評(píng)估效能進(jìn)一步提高。

3.2增加年齡的因素2009年Emily等[24]的研究指出，在MEWS 評(píng)分中，年齡是一個(gè)非常重要的因素，年齡對(duì)死亡率有明顯的影響。Panchagwula U等[25]的研究也表明，當(dāng)MEWS評(píng)分>3分時(shí)，年齡每增大1歲，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大4%，當(dāng)MEWS為4分時(shí)，患者的死亡率比MEWS為3分時(shí)增加23%。羅志勤等[10]通過對(duì)男性危重創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，年齡<20歲和>60歲的患者M(jìn)EWS評(píng)分≥9分的概率明顯高于20～59歲的患者，考慮該兩組患者發(fā)育尚未完全及機(jī)體功能退化導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，研究結(jié)果認(rèn)為MEWS評(píng)分是鑒別患者病死率的重要指標(biāo)，但應(yīng)該把年齡作為一個(gè)參考要素與臨床實(shí)際結(jié)合，針對(duì)不同年齡段給予不同的救治方法，以利更有效地挽救患者生命及優(yōu)化預(yù)后。

3.3增加生化指標(biāo)Perera等[26]通過對(duì)急診入院患者進(jìn)行MEWS評(píng)分并且同時(shí)收集患者的生化指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、白蛋白)，以患者入住 ICU、心肺復(fù)蘇和死亡作為研究終點(diǎn)。結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白、C反應(yīng)蛋白/白蛋白升高、白蛋白濃度下降以及MEWS≥5分均可作為患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此將生化指標(biāo)與MEWS評(píng)分結(jié)合使用，可以有效提高M(jìn)EWS預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高M(jìn)EWS臨床效能。

4　MEWS應(yīng)用的局限性

雖然MEWS評(píng)分是一種快速易行的評(píng)估系統(tǒng)，但其并不能在所有臨床領(lǐng)域無限應(yīng)用。有研究通過用MEWS評(píng)分對(duì)腫瘤患者30 d的死亡率進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明當(dāng)前使用的MEWS評(píng)分在預(yù)測(cè)腫瘤患者的結(jié)果是沒有價(jià)值的[27]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)MEWS評(píng)分的應(yīng)用研究主要集中在院前急救、急診和ICU 等急危重癥領(lǐng)域，盡管有學(xué)者將其嘗試應(yīng)用于傳統(tǒng)?？疲珨?shù)量不多，因此尚無定論。同時(shí)，MEWS在臨床應(yīng)用的最佳界值(截?cái)嘀?不一，各個(gè)參數(shù)的重要性、有效性還存在爭(zhēng)議，Jeroen等[28]利用MEWS評(píng)分對(duì)204個(gè)心臟驟停、非計(jì)劃性的重癥監(jiān)護(hù)、急診手術(shù)以及意外死亡患者48 h前的生命征進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸在MEWS評(píng)分中占的比率很少。也有部分學(xué)者認(rèn)為MEWS評(píng)分在急診科預(yù)測(cè)危重患者的死亡率表現(xiàn)不佳，陽性預(yù)測(cè)率只有17%，陰性預(yù)測(cè)率卻93.4%[29]。更有文獻(xiàn)報(bào)道，MEWS在膿毒血癥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，表現(xiàn)更差[2]。

綜上所述，MEWS評(píng)分系統(tǒng)可以快速有效地對(duì)患者的病情做出評(píng)估,預(yù)警患者潛在危險(xiǎn)及病情的嚴(yán)重程度，特別是危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用方面具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因MEWS評(píng)分參數(shù)易得，評(píng)分簡(jiǎn)單，在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，可以作為一種有效的評(píng)估工具，幫助醫(yī)務(wù)人員提高危重患者的識(shí)別能力，從而降低患者病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量。但MEWS評(píng)分還存在諸多不足，還需要醫(yī)務(wù)工作者在科學(xué)研究和臨床實(shí)際工作中，對(duì)MEWS評(píng)分的參數(shù)及各項(xiàng)分值進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，使其更適合臨床。

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(本文編輯劉學(xué)英)

507100貴港市廣西貴港市人民醫(yī)院泌尿外科

林月雙:女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.007

2016-03-19)