汪大海，戴永澤

(黃梅縣人民醫(yī)院普通外科，湖北 黃梅 435500)

懸吊式免氣腹式腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)體會

汪大海，戴永澤

(黃梅縣人民醫(yī)院普通外科，湖北 黃梅 435500)

目的 結(jié)懸吊式免氣腹式腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)的體會。方法回顧分析我院普通外科2013年9月至2015年9月應(yīng)用懸吊式方法在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)的12例患者的臨床資料。結(jié)果12例患者手術(shù)順利，并取得了良好的臨床效果，無腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論應(yīng)用懸吊式免氣腹方法在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)可行且安全，尤其是對于不能耐受氣腹的手術(shù)患者。

懸吊式；腹腔鏡；結(jié)直腸癌根治術(shù)

應(yīng)用CO2氣腹在腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)已是很成熟的手術(shù)。由于氣腹壓對于循環(huán)系統(tǒng)的影響，使得我們在實際工作對于伴有心肺功能不全的患者為求安全往往放棄微創(chuàng)而實施開腹，其結(jié)果是增加了患者的痛苦和術(shù)后恢復(fù)時間，而懸吊式免氣腹手術(shù)方式，使得這類患者也能行微創(chuàng)手術(shù)。我科2013年9月至2015年9月實施12例懸吊式腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)，取得了良好的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男性7例，女性5例，年齡58～77歲，平均(65±1.2)歲，直腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌8例，其中合并冠心病1例，高血壓8例，糖尿病3例，老慢支2例，陳舊性腦梗塞1例。腫瘤大體分型：潰瘍型6例，隆起型5例，浸潤型1例。組織學(xué)分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌1例，印戒細(xì)胞癌1例。臨床病理分期：按照AJCC2007年結(jié)直腸癌TNM分期：Ⅰ期3例，ⅡA 4例，ⅡB 1例，ⅢA 2例，ⅢB 1例，ⅢC 1例。

1.2 手術(shù)方法 采用日本產(chǎn)MIZUHO手術(shù)器械。12例患者均采用全麻，取15°～25°頭低腳高截石位，采用兩點懸吊法，在下腹部正中位用兩根鋼針在臍下3 cm和恥骨聯(lián)合上方3 cm分別橫行穿入皮下5～6 cm后穿出皮膚，鋼針兩端以吊鏈懸掛在腹壁牽拉裝置上將腹壁吊起，臍上方約2 cm戳口進(jìn)入腹腔，放置套管，置入腹腔鏡探查，根據(jù)病變部位在右中下腹戳口作為操作孔，左下腹部腹直肌旁做4 cm左右直切口，切開腹壁逐層進(jìn)入腹腔，置入皮膚切口保護(hù)器具。通過操作孔和左下腹切口進(jìn)入開腹器械或者懸吊式腹腔鏡器械操作。具體步驟同氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間110～260 min，平均(161.6±41.8)min；術(shù)中出血量150～240 mL，平均(180.4±25.6)mL；清除淋巴結(jié)數(shù)7～22枚，平均(14.5±5.0)枚；手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后無出血和吻合口瘺發(fā)生，均按期出院。

3 討 論

懸吊式腹腔鏡又叫免氣腹式腹腔鏡，起源于20世紀(jì)90年代。懸吊式腹腔鏡是通過外力牽拉腹壁來建立手術(shù)空間。它分為腹壁下懸吊法和腹壁全層懸吊法兩種，腹壁皮下懸吊法又分為單點懸吊和多點懸吊兩種方式。懸吊式腹腔鏡必須借助懸吊裝置機(jī)械來完成手術(shù)過程。目前國內(nèi)外免氣腹裝置有MIZUHO腹壁懸吊系統(tǒng)[1]、扇式腹壁提拉器[2]以及拉鉤式免氣腹裝置[1]等。懸吊式腹腔鏡的優(yōu)點在于：(1)無需建立CO2氣腹，節(jié)約了手術(shù)時間[3]，無需保持腹腔內(nèi)壓力，避免了由于CO2氣腹壓力對人體的循環(huán)系統(tǒng)[4-8]、呼吸系統(tǒng)[9]、神經(jīng)系統(tǒng)[10]等產(chǎn)生的不利影響，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，使不能耐受氣腹的患者可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；(2)可以消除CO2氣腹引起的相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、網(wǎng)膜氣腫、消化道穿孔、高碳酸血癥、酸中毒，避免CO2氣體殘留引起的肩背部疼痛；(3)無需氣腹機(jī)和高純度的CO2氣體，故術(shù)中無需監(jiān)測CO2的設(shè)備，節(jié)約了醫(yī)療成本，降低了醫(yī)療費用；(4)術(shù)中無需擔(dān)心漏掉CO2氣體，故在解剖分離組織時，對器械產(chǎn)生的煙霧以及血管的出血、液體等可以放心的進(jìn)行吸引，而無需考慮因CO2被吸走導(dǎo)致手術(shù)操作空間變的狹窄而影響了操作視野，這樣，就能隨時進(jìn)行徹底的止血和放心的操作，從而保證了術(shù)野解剖清晰，減少不必要的副損傷；(5)操作更為方便，手術(shù)中不僅可以應(yīng)用氣腹器械，還能使用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)器械和本身特有的裝置，完成對重要血管的縫合、結(jié)扎，具有一定的兼容性，既經(jīng)濟(jì)，又安全，同時可以用手指經(jīng)小切口深入到腹腔內(nèi)的進(jìn)行觸診，彌補(bǔ)了氣腹腹腔鏡的觸覺喪失；(6)降低了麻醉條件，可采用硬膜外麻醉，減輕了麻醉師的負(fù)擔(dān)。本組12例結(jié)直腸癌根治術(shù)均采用兩點懸吊，患者中多數(shù)有合并癥，年齡最大是77歲，同時合并有冠心病、高血壓等多種伴隨疾病。手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無出血和吻合口瘺發(fā)生，說明該術(shù)式的安全性和可行性。當(dāng)然，任何術(shù)式都有其局限性，懸吊式免氣腹腹腔鏡也有其缺點：主要是手術(shù)操作空間不足，引起操作空間不足的原因是因免氣腹裝置懸吊腹壁后使雙側(cè)腹壁向中間集聚，擠壓腸管向中間移動，導(dǎo)致手術(shù)空間變小、變窄，對于腹壁肌肉發(fā)達(dá)的患者更為明顯[11]，加之目前相關(guān)器械開發(fā)較少，使其發(fā)展受到了一定的限制[12]。但隨著術(shù)者技術(shù)的成熟，這一缺點逐步可以得到克服。

通過對12例手術(shù)的總結(jié)，我們將懸吊式免氣腹式腹腔鏡與結(jié)直腸癌其他術(shù)式在操作上進(jìn)行了比較：氣腹下腔鏡由于CO2灌注并保持一定的腹部壓力，使其空間大、操作方便，但會加重手術(shù)對循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響，因而對于老年伴有心肺功能疾病的患者就難以承受；且有試驗證明CO2氣腹有明顯促進(jìn)直腸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用，且隨氣腹次數(shù)的增加轉(zhuǎn)移率升高[13-15]。而懸吊式腹腔鏡可以克服這些缺點，在保留腔鏡手術(shù)優(yōu)點的同時，避免CO2氣腹對全身的不利影響。開腹手術(shù)雖然經(jīng)典，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、患者痛苦大等缺點使其與微創(chuàng)技術(shù)相比要略微遜色，并逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所替代。特別是在3D技術(shù)時代，結(jié)直腸癌根治手術(shù)要求達(dá)到精確的“膜解剖”技術(shù)[16]，從嚴(yán)格意義講這是開放手術(shù)無法完成的。而懸吊式腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可借助3D腹腔鏡這一平臺來實現(xiàn)這一技術(shù)層面。

懸吊式免氣腹式腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)操作要點：一是懸吊的位置的選擇：它必須要滿足手術(shù)操作空間、切口大小和位置等，由于懸吊式手術(shù)較氣腹手術(shù)形成的空間相對狹窄，術(shù)中腸管常遮擋視線，為克服此弊病，我們選擇經(jīng)臍上孔進(jìn)鏡，因距離相對較遠(yuǎn)，更能顯露腹部和盆腔臟器。同時將體位調(diào)成頭低腳高位，使部分腸管隨體位移向頭側(cè)。這樣使操作空間變得相對清晰些。對于肥胖患者，腹腔內(nèi)腸管、腸系膜以及網(wǎng)膜脂肪堆積較多，腹腔空間顯露更加困難，這時需要隨手術(shù)操作部位變動而不斷地調(diào)整腹壁牽引器的角度、方向和位置，可以解決這一問題。二是適當(dāng)調(diào)高懸吊臂高度，這是由于如果懸吊臂高度調(diào)節(jié)的不適當(dāng)，懸吊裝置就變成了障礙物，會影響到手術(shù)者的操作，因此選擇合適位置可減少對操作的影響。

總之，懸吊式腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是在成熟的氣腹下腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)外的一種手術(shù)方式。它填補(bǔ)了不能耐受氣腹壓的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，又避免了開放不能達(dá)到微創(chuàng)效果。因此它的手術(shù)適應(yīng)證較上述兩種手術(shù)方式范圍廣，兼具了腔鏡和開放的優(yōu)點而避免了二者的缺點，無需擔(dān)憂氣腹引起腫瘤細(xì)胞的播散，是結(jié)直腸癌根治的一種理想手術(shù)方式。但由于其操作空間小、相關(guān)的器械還有待進(jìn)一步開發(fā)，目前尚不能像氣腹下結(jié)直腸癌根治術(shù)那樣被大范圍地推廣和接受，因此更具有一定的挑戰(zhàn)性和發(fā)展空間。

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R735

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1003—6350（2016）18—3049—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.044

2016-03-09)

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