鐘希，柳培雨，田毅

(1.?？谑腥嗣襻t(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院麻醉科，海南 海口 570208；2.武警海南省總隊醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570203)

·綜 述·

術(shù)后認(rèn)知功能障礙不同診斷方法應(yīng)用進(jìn)展

鐘希1，柳培雨2，田毅1

(1.?？谑腥嗣襻t(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208；2.武警海南省總隊醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570203)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)指的是患者在進(jìn)行手術(shù)治療后產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)于老年患者，不利于患者盡快康復(fù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，故POCD越來越受到重視。由于POCD的評估和診斷仍然很困難，因此造成了其防治工作和研究結(jié)果的巨大差異。本文就近年來術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評估和診斷方法做一綜述。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙；評估；診斷

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)的特性是術(shù)后的認(rèn)知功能受圍術(shù)期多種因素影響而比術(shù)前的認(rèn)知功能下降，主要臨床表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)記憶力下降，注意力不集中，語言理解能力及定向力障礙，同時可伴有社會活動能力的減退，一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，少數(shù)患者可有永久性損害[1-3]。隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，接受手術(shù)治療的老年患者越來越多，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也隨之越來越高，有研究報道，對于心臟手術(shù)而言，患者術(shù)后7 d和3個月的POCD發(fā)生率分別為37.6%和20.8%[4]，非心臟大手術(shù)患者術(shù)后7 d和3個月的POCD發(fā)生率分別為25.8%和9.9%[5]。POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此POCD越來越受到人們的重視。然而，由于POCD的確切定義尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致POCD的評估困難，診斷方法千差萬別，因此對POCD的防治工作造成嚴(yán)重影響。為此本文就不同評估方法和診斷手段對POCD的應(yīng)用做一綜述。

1 POCD的神經(jīng)心理學(xué)測試評估

神經(jīng)心理學(xué)測試方法可測試患者的認(rèn)知、人格及智力等在手術(shù)前后的改變，評估患者各方面的腦功能，因此，神經(jīng)心理學(xué)測試成為目前臨床診斷和研究POCD最常用的方法。神經(jīng)心理學(xué)測試多通過評估工具進(jìn)行檢測，以下是幾種常用的評估工具：

1.1 簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)MMSE是評價認(rèn)知功能的準(zhǔn)確又有效的工具，可測試各種與認(rèn)知相關(guān)的功能，其中包括對時間和地點(diǎn)的定向力、注意力、短時記憶力、命名能力、計算能力、語言復(fù)述能力以及書寫能力等。MMSE測試操作簡便，能在短時間完成，對評定人員的要求低，只需經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練即可操作，適用于社區(qū)和基層，主要用來篩查出需進(jìn)一步診斷的對象[6-7]。但MMSE的缺點(diǎn)也不少，比如：評估結(jié)果受患者的受教育程度的影響大；對輕度認(rèn)知功能障礙患者的評估不敏感；受語言的影響大；不能鑒別診斷癡呆，作為認(rèn)知功能減退的隨訪工具也不夠敏感。因此MMSE的單獨(dú)評估不能作為診斷的依據(jù)[8]。

1.2 韋氏智力量表(Wechsler intelligence scale，WIS)WIS被認(rèn)為是當(dāng)今世界上最有權(quán)威，應(yīng)用最廣的量表之一。韋氏智力量表由復(fù)雜的結(jié)構(gòu)組成，有言語和操作分測驗(yàn)，同時提供3個智商分?jǐn)?shù)：總智商分?jǐn)?shù)、言語智商分?jǐn)?shù)和操作智商分?jǐn)?shù)，還有十幾個分測驗(yàn)分?jǐn)?shù)，能較全面地反映一個人的智力水平[9]。WIS可信度和有效度均較高，它的3套量表互相銜接，適用范圍從幼兒直至成年。WIS的優(yōu)點(diǎn)在于比率智商被離差智商代替，既克服了成人智商的計算困難，又解決了長期困擾人們的智商變異的問題。WIS還可研究人格，并且可作為神經(jīng)心理學(xué)的主要測試量表。但WIS操作復(fù)雜、費(fèi)時；WIS的3套量表銜接欠佳；測驗(yàn)的起點(diǎn)偏難，不便測量低智力者。

1.3 明尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表 明尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表是迄今為止全球應(yīng)用最為廣泛的量表之一。明尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表采取了問卷測驗(yàn)法，此表總共包含566個采用自我陳述語形式的問題，有16個題是重復(fù)的，以此來測試被調(diào)研者是否誠實(shí)[10]。對于此表的各個問題，被調(diào)研者需要結(jié)合自身實(shí)際狀況選擇“是”或者“否”，而后對其進(jìn)行分?jǐn)?shù)計算與深入研究，所有被調(diào)研者都能夠根據(jù)分量表的具體分值獲取一個人格剖面圖。此表最大的優(yōu)勢在于系統(tǒng)而客觀，它不僅能夠反映人格，還能輔助精神疾病的診斷，亦可對藥物療效和心理治療效果進(jìn)行有效評估。不足之處是對疾病的辨別力較差，并且受教育和文化背景的限制。神經(jīng)心理學(xué)測試評估除了上述幾種方法外，還包括韋氏記憶量表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表、Mattis癡呆評定量表、Loewenstein認(rèn)知功能評估量表等。

2 神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)電生理檢查是診治與判定POCD的常用輔助性方法。其中認(rèn)知誘發(fā)電位也被稱之為事件相關(guān)電位，比如P300波，在探測大腦認(rèn)知功能的亞臨床損害方面與神經(jīng)心理學(xué)測試類似，甚至更敏感，且通過此波的波幅及潛伏周期就可明確掌握腦外傷病患大腦的認(rèn)知是否出現(xiàn)變化以及治療療效[11]。

3 生化標(biāo)志物檢查

3.1 S100β蛋白 S100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，是腦部的特異性蛋白之一，許多動物試驗(yàn)表明S100β蛋白與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)。在接受心臟手術(shù)或其他手術(shù)治療后，需對病患腦脊液中的蛋白或血液進(jìn)行抽取檢測，經(jīng)檢測后發(fā)現(xiàn)S100β蛋白濃度高低決定著神經(jīng)心理功能的強(qiáng)弱，表明兩者呈正相關(guān)，由此可以看出，通過血清S100β蛋白可評判術(shù)后病患的認(rèn)知功能狀態(tài)。據(jù)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)老年病患在接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療后，約54%患有POCD疾病的病患其S100β蛋白比沒患有POCD疾病的病患高[12]，據(jù)此該研究認(rèn)為血清S100β蛋白可作為評估老年患者術(shù)后發(fā)生POCD的重要指標(biāo)。還有研究表明S100β蛋白對于鑒別輕度認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病具有一定的臨床意義[13]。

3.2 β淀粉樣蛋白 β淀粉樣蛋白產(chǎn)生于類淀粉樣肽前體蛋白，其分子量在4 kDa左右。主要通過細(xì)胞分泌，細(xì)胞基質(zhì)在出現(xiàn)聚積后就會發(fā)揮強(qiáng)大的神經(jīng)毒性作用，成為老年癡呆患者腦內(nèi)老年斑周邊神經(jīng)元變性及死亡的主要原因。輕度認(rèn)知功能障礙病患在早期治療之前其腦脊液與血清中的β淀粉樣蛋白的分量明顯比健康參照小組的分量多，表明在認(rèn)知功能障礙的發(fā)展中該蛋白發(fā)揮了重要作用[14]。

3.3 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)作為神經(jīng)元損傷判定的一種重要酶，在常規(guī)狀態(tài)下體液所含NSE分量不多。當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受到損傷時NSE就會快速從神經(jīng)元受損處釋放出來，再從受損的血-腦屏障轉(zhuǎn)移至腦脊液及體循環(huán)中。腦脊液和血液中NSE水平與神經(jīng)元受損程度呈正相關(guān)。所以，通過測定血液和腦脊液中的NSE水平就能了解患者神經(jīng)細(xì)胞損傷程度[15]。對年齡≥65歲的對術(shù)后認(rèn)知功能障礙及未發(fā)生認(rèn)知功能障礙(NPCD)的30例患者手術(shù)前后的血清NSE含量作比較，無論是手術(shù)后，還是手術(shù)后12 h或手術(shù)后1 d，其POCD組病患的NSE含量一直比NPCD組多。由此可斷定老年病患在接受手術(shù)治療后其NSE水平提升與認(rèn)知功能障礙發(fā)生存有顯著關(guān)聯(lián)性[16]。

4 影像學(xué)檢查

4.1 經(jīng)顱多普勒檢查(TCD)在對大腦中動脈血流速度進(jìn)行專業(yè)測量后，可根據(jù)此測量數(shù)據(jù)來定量評估腦灌流，且成為評估腦血流動力學(xué)的常用方法之一。有研究表明認(rèn)知功能障礙患者頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及總的血流異常血管數(shù)目明顯多于認(rèn)知功能正常者，認(rèn)知功能多項指標(biāo)與TCD頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦血流異常血管數(shù)目有相關(guān)性。故TCD可用來作為探求腦灌注與POCD關(guān)系的一種手段[17]。

4.2 頸動脈彩超檢查 頸動脈彩超是廣泛應(yīng)用于臨床的一項無創(chuàng)性檢測手段，既能直接觀察到血管中膜厚度有無增加、是否形成斑塊、斑塊形成位置及大小、有無血管狹窄和狹窄程度、血管有無出現(xiàn)閉塞等情況，又能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位與測量，還能分析動脈血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。頸動脈彩超診斷POCD疾病的原理與經(jīng)顱多普勒基本相同。

4.3 磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI) 輕度認(rèn)知功能障礙(Mild cognitive impairment，MCI)主要是指老年患者中出現(xiàn)的輕度記憶障礙或者其他認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變，目前臨床上針對腦白質(zhì)病變與MCI兩者存有的關(guān)聯(lián)性研究已受到各國學(xué)者的關(guān)注[18-19]。在MRI技術(shù)應(yīng)用范圍越來越廣的同時，也涌現(xiàn)出了磁共振成像檢查新技術(shù)，主要包括磁共振波譜、彌散加權(quán)成像、彌散張量成像、功能性磁共振成像[20]。單一的磁共振成像檢查對于早期診斷MCI有一定的局限性，隨著科研技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，綜合應(yīng)用以上多種新技術(shù)檢查既能達(dá)到取長補(bǔ)短的效果，也能基于形態(tài)學(xué)、代謝、功能等層面深入探究POCD的診斷，從而提升POCD診斷的特異性、敏感性、精確性，并為早期診斷POCD疾病提供參考。

5 結(jié) 語

合理準(zhǔn)確的診斷POCD是進(jìn)行臨床研究和防治POCD的基礎(chǔ)，但是POCD的診斷到如今還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前神經(jīng)心理學(xué)測試量表仍為POCD的主要診斷手段，神經(jīng)電生理和影像學(xué)檢查可為POCD的診斷提供幫助，各種生化標(biāo)志物也是POCD診斷的重要輔助指標(biāo)。所以，應(yīng)參考多種神經(jīng)心理學(xué)測試量表后進(jìn)行綜合評價，多種影像學(xué)或生化檢查為輔，由此來提升POCD疾病診斷的特異性與敏感性，更應(yīng)及早研究出POCD的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，為POCD的流行病學(xué)調(diào)查及臨床的診療工作提供值得信賴的依據(jù)。

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R619

A

1003—6350（2016）09—1496—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.032

2015-08-05)

海南省國際合作項目(編號：KJHZ 2014-20)

田毅。E-mail：tianyi1975@126.com