梁麗霞　李映桃　王　艷　黃燕芳　王天紅

510150　廣州市　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)三區(qū)

?

妊娠期下肢深靜脈血栓栓塞的臨床護理

梁麗霞李映桃王艷黃燕芳王天紅

510150廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)三區(qū)

摘要目的：探討減少和預(yù)防妊娠期下肢靜脈血栓栓塞癥的護理。方法：對2007年11月～2013年2月收治的34例圍生期下肢靜脈血栓栓塞癥患者的臨床特點、綜合治療措施和護理體會進行回顧性分析。結(jié)果：通過綜合治療和護理后，34例患者中4例流產(chǎn)，18例剖宮產(chǎn)，12例順產(chǎn)(其中4例早產(chǎn))。新生兒均正常健康，孕產(chǎn)婦無1例發(fā)生肺栓塞，所有患者均好轉(zhuǎn)或治愈。結(jié)論：妊娠期尤其是妊娠晚期容易發(fā)生靜脈血栓，在婦產(chǎn)科護理工作中，除了嚴密觀察病情外，護理人員應(yīng)該熟悉圍生期下肢靜脈血栓栓塞癥的各種危險因素及臨床表現(xiàn)，對患者進行正確的健康指導(dǎo)，特別是高危因素的患者應(yīng)積極篩選，警惕靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，及時干預(yù)治療，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞圍生期；靜脈血栓栓塞癥；下肢深靜脈血栓；高危因素；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.031

圍生期靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種嚴重威脅母嬰生命的并發(fā)癥，它包括下肢深靜脈血栓栓塞(DVT)和肺栓塞，妊娠期發(fā)生深靜脈血栓栓塞婦女的數(shù)量是非妊娠婦女的4～5倍[1]，由此引起的血栓脫落是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[2]。婦女在圍生期患DVT極有可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[3]及血栓后綜合征甚至復(fù)發(fā)性血栓癥。由于臨床表現(xiàn)特異性不明顯，故DVT在孕期的早期診斷和及時治療均非常困難[4]。本文對我院發(fā)生的34例圍生期DVT患者進行回顧性分析，現(xiàn)將臨床護理總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料2007年11月～2013年2月在本院產(chǎn)科住院的孕產(chǎn)婦共29 562例，發(fā)生妊娠期DVT患者34例，發(fā)病率為0.12%。患者年齡17～39歲，平均(29．3±4．7)歲。其中初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。有流產(chǎn)史10例。發(fā)病孕周<20周者3例，孕21～31周8例，>32周23例。體重指數(shù)(BMI)17～33，平均(29.3±4.7)。孕期體重增加18～32 kg，平均(29.3±4.7)kg。34例患者中存在高危因素者31例，其中年齡>35歲13例；家族或既往有血栓史5例；孕次>121例；近期臥床(>3 d)15例；BMI>25 16例；子癇前期2例，子癇前期合并胎兒生長受限2例；輔助生殖技術(shù)受孕2例；雙胎妊娠1例；產(chǎn)前出血1例；剖宮產(chǎn)18例；有內(nèi)科疾病，先天性心臟病、糖尿病、貧血、感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等20例。

1.2臨床表現(xiàn)34例首發(fā)癥狀均為不同程度的下肢腫痛、乏力、行走活動困難。有2例患者發(fā)病時伴發(fā)熱，其最高體溫超過38.5℃；其余患者除患肢腫脹疼痛外，無明顯癥狀。臨床體征主要為患肢增粗，患肢周徑較健肢增加(0.40±0.68)cm。34例均經(jīng)多普勒彩色超聲診斷，其中30例確診,4例患者靜脈彩色多普勒超聲提示血栓形成陰性，行MRI提示血栓形成陽性確診。

1.3臨床處理(1)臥床休息為主，抬高患肢,避免擠壓，可穿彈力襪。(2)抗凝治療。34例患者均皮下注射依諾肝素0.1 mg/10 kg，每天2次。其劑量可根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)進行調(diào)整，使APTT為對照的1.5～2倍，臨產(chǎn)后或術(shù)前24 h停用。終止妊娠后華法林合用低分子肝素，兩者重疊用藥時間4～10 d，后續(xù)6～12周用華法林治療?？鼓委熅S持4～5個月。(3)靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞。3例因分娩前1周發(fā)生DVT,故剖宮產(chǎn)術(shù)前行靜脈濾器置入,術(shù)后繼續(xù)抗凝治療,均于放置12 d內(nèi)取出。

1.4妊娠結(jié)局及預(yù)后34例患者中4例流產(chǎn)，其中2例孕周分別為9周和11周，要求人工流產(chǎn)終止妊娠,1例孕周18周自然流產(chǎn),1例孕周25周重度子癇前期胎盤早剝死胎行剖宮取胎術(shù);18例剖宮產(chǎn),其中6例因試產(chǎn)失敗,4例為社會因素要求剖宮產(chǎn),3例因羊水過少,2例因重度子癇前期,1例因先天性心臟病,1例因雙胎,1例因系統(tǒng)性紅斑狼瘡行剖宮產(chǎn))；12例順產(chǎn),其中4例早產(chǎn)，新生兒均正常健康。所有患者無1例發(fā)生肺栓塞，均好轉(zhuǎn)出院。

2護理措施

2.1心理護理在妊娠期DVT的護理中，心理護理貫穿著整個護理的始終。因患者缺乏對圍生期DVT知識的認識,會出現(xiàn)不同程度的緊張、憂慮以及急躁的負性情緒,她們多數(shù)存在以下3個方面的擔憂:(1)擔心治療過程中藥物會影響胎兒的安全。(2)擔心治療效果和預(yù)后。(3)由于急性期需要絕對臥床休息,擔心新生兒的照顧和喂養(yǎng)。護理人員要充分認識這些問題,了解孕婦及家屬的心理需要,根據(jù)孕婦的文化程度和家庭背景,針對妊娠合并DVT的特點,詳細對產(chǎn)婦及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程、預(yù)后及藥物的不良反應(yīng),注意產(chǎn)后需加強新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo),幫助產(chǎn)婦和家屬掌握母乳或混合喂養(yǎng)的方法。講解產(chǎn)后自身保健知識和相關(guān)的育兒知識,指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握在照顧嬰兒過程中的安全方法,并協(xié)助照顧新生兒,以消除她們的不良心理因素,使其配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2鼓勵圍生期適度運動血栓病史是妊娠期DVT發(fā)病的危險因素，其他還包括吸煙、肥胖(BMI>30)、高齡、動脈疾病、真性紅細胞增多癥、近期手術(shù)史、活動受限、急性感染、抗磷脂綜合征、妊娠、腫瘤等。特別針對先兆流產(chǎn)和先兆早產(chǎn)、前置胎盤產(chǎn)前出血、子癇前期、脫水、妊娠劇吐或卵巢過度刺激綜合征、多胎或輔助生育技術(shù)、妊娠期的手術(shù)操作等需制動住院治療時間長的高危孕婦，大大增加了DVT患病率。對于孕期及產(chǎn)后出現(xiàn)下肢有沉重感，活動受限，患肢腫脹、疼痛，腓腸肌或腹股溝有壓痛者應(yīng)注意排除DVT，鼓勵無妊娠期運動禁忌證的孕婦妊娠期宜采用低至中等強度的有氧運動為主，應(yīng)避免高強度運動，即使以前有運動習(xí)慣，妊娠期的運動強度不應(yīng)超過妊娠前，國外指南建議孕婦每日7000～10 000步。下肢靜脈曲張者，主張孕期運動穿彈力襪。紀范英[5]強調(diào)，懷孕后期，孕婦應(yīng)堅持散步或做適量運動，每天起床前，先做活動腳趾的運動，然后運動腳；每日按摩腿部、腳部2～3次，每次10～15 min，可加速下肢靜脈血液回流速度，減少血流淤滯。因病不能離床活動者應(yīng)在床上多活動上、下肢。在產(chǎn)后6～8 h，以被動運動為主，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流，應(yīng)坐起進餐進水，12 h后由家屬陪伴去衛(wèi)生間如廁，24 h后可根據(jù)情況在房間或走廊走動，同時做一些輕微活動，如抬腿、四肢屈伸運動、勤翻身等活動。48 h后可在房間慢慢走動，每天2～3次，每次30 min，隨后逐漸增加活動次數(shù)和時間，半個月后開始做些輕微家務(wù)，可降低DVT發(fā)生的可能。孫福華[6]提出，產(chǎn)后24 h由被動轉(zhuǎn)為主動，主要為膝關(guān)節(jié)伸屈運動及踝泵功能鍛煉，以增加腓腸肌泵的作用。程香紅[7]對56 例圍生期孕產(chǎn)婦研究認為，順產(chǎn)者于產(chǎn)后2 h下床活動，剖宮產(chǎn)者術(shù)后6 h進行下肢按摩，并進行伯格運動(平臥，先抬高患肢，再在床邊下垂2～3 min，并做足部旋轉(zhuǎn)、伸展活動，可促進患肢循環(huán)建立)，必要時配合壓力充氣裝置的使用，同時結(jié)合藥物綜合預(yù)防，可有效降低DVT發(fā)生。

2.3疼痛護理DVT的主要癥狀是疼痛，伴隨的主要體征是腫脹。護理人員應(yīng)該觀察和記錄發(fā)生疼痛的部位、程度及游走方向。采用硫酸鎂濕敷來減輕疼痛，硫酸鎂可擴張血管、改善微循環(huán)、促進水腫吸收，具有解痙、止痛、消腫的作用，在進行濕敷時應(yīng)該注意藥液濕敷的溫度及時間，保證藥液的滲透作用；另外，對疼痛嚴重不能入眠者，必要時加服鎮(zhèn)痛催眠藥。

2.4飲食指導(dǎo)鼓勵產(chǎn)婦進食富含營養(yǎng)、高維生素飲食，多食新鮮水果蔬菜等富含纖維素食物，多飲水，保持大便通暢，以免便秘時腹壓增加，影響靜脈回流，誘發(fā)形成血栓。避免食用富含維生素K的食物，維生素K具有促凝作用，會干擾抗凝藥物的效果，增加靜脈血液凝集形成血栓的可能性。妊娠期嚴格進行體重管理和控制，減少妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病、妊娠期血栓前狀態(tài)等發(fā)生概率。制動者和圍生期手術(shù)患者，及時補充水分，維持電解質(zhì)平衡，保證充分的體液，防止因體液不足血液黏滯而形成下肢深靜脈栓塞。對剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h和順產(chǎn)后進食流質(zhì)飲食，如魚湯、米湯、蘿卜湯等，每日3～5次，每次約200 ml，術(shù)后1～2 d肛門排氣后進半流質(zhì)飲食，如蛋湯、面條、米粥等，排便后進普食，少量多餐。

2.5DVT評估、健康教育和隨訪動態(tài)監(jiān)測記錄產(chǎn)婦是否有肢體疼痛與腫脹及其緩解或加重情況，是否有小腿肌肉及下肢股靜脈壓痛，Homans征是否陽性，每天測量雙下肢同一位置腿周徑，以及是否伴隨心悸、呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度低等肺栓塞早期表現(xiàn)。DVT患者經(jīng)綜合治療，下肢腫疼治療后2～3 d好轉(zhuǎn)，5～7 d消腫。對DVT患者的健康教育，重點為DVT對母體的危害特別為肺栓塞的嚴重性和危險性，強調(diào)抗凝藥肝素不通過胎盤，對胎兒和新生兒無不良影響，解除用藥疑慮，并強調(diào)用藥療程長及配合治療的必要性；教會患者低分子肝素的自我注射方法及注射部位的護理。隨訪需持續(xù)至產(chǎn)后3～6個月，圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期注意產(chǎn)后出血的預(yù)防。

3討論

靜脈血栓發(fā)病率是1～3/1000,主要為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞,有少數(shù)可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇、肝靜脈或者腸系膜靜脈。妊娠期間血栓栓塞事件發(fā)生的絕對風(fēng)險是0.5～2.0/1000，VTE導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡中約80%為DVT，約20%為肺栓塞,約2/3的DVT患者和1/2的肺栓塞患者發(fā)生于妊娠期。2008年,英國[8]在對143例診斷為致死性肺栓塞和非致死性肺栓塞孕婦的病例對照分析中發(fā)現(xiàn)，將近70%的患者有相同的導(dǎo)致VTE發(fā)病的高危因素。換而言之，有相當一部分的VTE孕婦是可以預(yù)防其發(fā)生的。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會推薦此風(fēng)險評估作為妊娠期VTE的篩查，建議篩查時間在早孕初檢時甚至可提早到孕前[9]。本組研究中,34例患者的風(fēng)險評估發(fā)現(xiàn)，具有高危因素者32例(94.12%)。孕產(chǎn)婦是一特殊人群，護理工作中早期對妊娠期下肢靜脈血栓的預(yù)測性高危評估，所有孕婦都要在心理、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、運動上給予指導(dǎo)，適當運動，控制孕前和孕期體重，高?；颊吆喜?nèi)科疾病的孕產(chǎn)婦，應(yīng)早期進行相關(guān)學(xué)科對癥對因治療，并教會孕婦早期識別DVT的方法，及時就診改善預(yù)后。DVT非藥物預(yù)防方法：彈力襪和壓力充氣裝置等的合理使用?？傊?，對妊娠DVT的患者，更要全方位護理，需積極鼓勵患者早期活動、安置合適體位、加強飲食指導(dǎo)，及時規(guī)范綜合治療，嚴防病情進展和并發(fā)癥的出現(xiàn)，規(guī)范抗凝藥低分子肝素的使用和監(jiān)護，從而更有效地提高護理工作的服務(wù)質(zhì)量和孕婦的生活質(zhì)量，更好地保障母嬰安全。

參考文獻

[1]Liu S,Rouleau J,Joseph KS,et al.Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System.Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism:A population-based study in Canada[J].J Obstet Gynaecol Can 2009，31(7):611-620.

[2]Brown H L， Hiett A K． Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy： diagn osis,complications，and management [J].Clin Obstet Gynecol，2010，53(2)：345-359．

[3]Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, et al. Pregnancy and Thrombosis Working Group. Antithrombotic therapy and pregnancy: Consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007，197(5):457.

[4]Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy[J].N Engl J Med 2008，29(4)：176-177.

[5]紀范英. 護理干預(yù)對孕產(chǎn)婦高危人群下肢深靜脈血栓形成的影響[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(8):1432-1434.

[6]孫福華. 深靜脈血栓形成的預(yù)防和護理[J].(當代護士)：學(xué)術(shù)版, 2008(9) ：9-10.

[7]程香紅.圍生期下肢深靜脈血栓的預(yù)防性治療[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,11(2):213-214.

[8]Knight M on behalf of UKOSS.Antenatal pulmonary embolism:risk factors,management and outcomes.BJOG,2008,115(4):453-461.

[9]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium[M].Green-top guideline No.37.London,UK:Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.2009:262-263.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-23)

通信作者：李映桃

梁麗霞:女，本科，副主任護師，護士長

※婦產(chǎn)科護理