許麗芳　吳　迪　鐘麗萍

518101　深圳市　深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院上肢顯微外科

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改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復指掌側(cè)軟組織缺損患者的護理

許麗芳吳迪鐘麗萍

518101深圳市深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院上肢顯微外科

摘要目的：探討改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復指掌側(cè)皮膚缺損的護理方法。方法：選擇我院2014年6月～2015年6月收治的指掌側(cè)皮膚缺損患者18例(20指)作為研究對象，均應用改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復術進行治療，同時嚴密觀察患者移植皮瓣的血運情況，并有效處理并發(fā)癥，同時予以飲食指導以及早期功能鍛煉等。結(jié)果：本組18例(20指)完成手術后，皮瓣均有效成活，切口均順利愈合；指腹以及皮瓣均與正常指相同；指間關節(jié)伸直0°，主動屈曲80°～90°，手指總屈曲240°～270°。皮膚2點辨別覺為3～5 mm，均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：應用改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復指掌側(cè)皮膚缺損并結(jié)合針對性護理，可以有效促進患者盡快恢復功能，值得推廣應用。

關鍵詞改良皮瓣；手指掌側(cè)；軟組織缺損；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.027

外傷常會發(fā)生手指掌側(cè)軟組織缺損，導致肌腱或骨質(zhì)外露[1]。針對外傷導致的手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損進行修復，具體的手術方式具有多種，療效各不相同。但總體來看，這些手術方式均具有一定的缺陷，容易導致皮瓣臃腫、色素沉著，指紋消失以及皮膚感覺遲鈍甚至消失等。為有效解決這一問題，我院積極開展研究，探討改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復指掌側(cè)皮膚缺損的治療及護理方法，取得了有價值的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月～2015年6月我院收治的外傷導致的手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損患者18例(20指)。其中男10例(12指)，女8例(8指)?；颊吣挲g為12～36歲，平均(21.5±5.6)歲。左手7例，右手13例。其中有12例伴指骨骨折或者關節(jié)囊損傷。手指創(chuàng)面面積為15cm×4.0cm～25 cm×6.0 cm?；颊呔嬖谝欢ǔ潭鹊闹竸用}以及神經(jīng)損傷，需要立即進行清創(chuàng)處理。

1.2方法患者的手術分兩部分進行。(1)上肢部分。實施手部清創(chuàng)，針對存在手部骨折以及關節(jié)損傷的患者則予以骨折固定，應用5～0尼龍線對其關節(jié)囊及側(cè)韌帶等予以修復，對于患者的指間關節(jié)，則應用直徑為0.88 mm的克氏針在其伸直位予以固定。(2)下肢部分。應用樣布，詳細繪出手指皮膚軟組織缺損面積以及形狀，選擇拇趾腓側(cè)趾底或者趾背位置處設計皮瓣。兩部分手術均完成后，再實施吻合術。應用顯微鏡輔助，吻合優(yōu)勢側(cè)指拇趾動脈、拇趾底固有神經(jīng)。其趾背神經(jīng)與近端指神經(jīng)實施分支或者束支吻合，趾背靜脈與皮緣內(nèi)指靜脈實施吻合。趾背動脈與指動脈近端實施吻合。完成后，縫合皮膚，在其非優(yōu)勢側(cè)縫合口位置放置引流條1～2個。針對合并甲床中段以及遠指尖缺損患者，在實施上述修復手術的同時，予以甲床擴大延長術，將甲床延長0.3～0.5 cm；針對合并甲根以遠缺損傷的患者，應用拇趾甲、骨、皮膚聯(lián)合腓側(cè)皮瓣再造指尖以及修復缺損；針對甲床完全缺損的患者，則按照全形指再造術進行處理；針對甲根完整的甲床部分缺損患者，則設計拇趾部分甲、骨皮瓣加改良腓側(cè)皮瓣予以處理。完成吻合后，予以常規(guī)防感染處理。

2結(jié)果

本研究涉及的18例20指完成手術后，皮瓣均有效成活，切口均順利愈合；指腹以及皮瓣均與正常指相同；指間關節(jié)伸直0°，主動屈曲80°～90°，手指總屈曲240°～270°。皮膚2點辨別覺為3～5 mm，均未發(fā)生并發(fā)癥。

3護理

接受改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復術治療指掌側(cè)皮膚缺損的患者，實施的主要護理措施包括以下方面：(1)術前護理?；颊呤軅?，存在一定程度的緊張、焦慮等不良心理，認為手術存在一定的風險，害怕治療等。因此，要積極了解患者的真實想法，耐心做好解釋工作，使其明確手術治療方案，為患者介紹成功病例，告知其只要積極配合，完成后不會對手指功能造成較大的影響。引導患者積極面對，配合手術治療。同時，積極做好術前準備，協(xié)助患者完成相關檢查，清洗傷口及供區(qū)皮膚并做好標記。小心備皮，防止刮破皮膚造成感染。(2)術后護理。保持室內(nèi)清潔，控制溫度25～28 ℃，術后皮瓣應用60W烤燈持續(xù)照射7～10 h。在夜間和凌晨等血管危象高發(fā)階段，加強病房巡視。實施制動5～7 d，盡可能平臥，禁患側(cè)臥位，禁于患肢測血壓，禁煙?；颊咝g后皮瓣血運情況受很多綜合因素影響[2]。要嚴密觀察其皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細血管充盈等情況，術后24 h內(nèi)每30 min觀察1次，24～72 h每小時觀察1次，5 d后間隔4 h觀察1次。觀察皮瓣顏色，紅潤則生長良好，若蒼白、發(fā)紫、皮紋加深則表示血液循環(huán)不良。如果移植皮瓣溫度高于或等于正常皮溫，則表示良好，若皮溫低于正常2 ℃，實施保暖后一般3 h內(nèi)可以恢復，如果皮瓣溫度無法恢復則表示可能潛血循環(huán)障礙；如皮溫突然增高，則可能有感染。新移植的皮瓣，開始都存在一定程度的腫脹，如果腫脹不明顯，皮紋加深，一般是動脈血液供應不足；如果腫脹明顯，皮紋不明顯或消失，一般是靜脈回流受阻或栓塞。而動靜脈同時栓塞時，皮瓣腫脹程度不發(fā)生改變[3]。要立即實施保暖，抬高患肢并在皮瓣上劃一小切口，用肝素鈉鹽水局部濕敷。(3)用藥護理。一般應用廣譜抗生素靜脈滴注，抗凝及預防血栓形成。靜脈輸入低分子右旋糖酐以增加血容量，降低血液黏稠度，促進血液循環(huán)；予以生理鹽水加肝素鈉持續(xù)靜脈滴注，以延長凝血時間。注意觀察患者心率及呼吸等。嚴格無菌操作，保持敷料干燥，每日換藥1次，確保引流通暢。防止皮瓣空隙發(fā)生積血，24 h后引流量降至5 ml后拔出引流條，2周后拆線，7～10 d拔出克氏針。(4)疼痛護理。疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣的因素之一[4]。術后持續(xù)留置鎮(zhèn)痛泵3 d，針對實際情況使用鎮(zhèn)痛劑或小劑量口服鎮(zhèn)痛藥，但要注意控制用藥時間以及劑量當，防止發(fā)生成癮、呼吸抑制以及便秘。適當抬高患指，使其略高于心臟水平，以有效促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛，同時避免皮瓣痙攣導致的缺血壞死。實施局部包扎固定，防止活動過程中損傷皮瓣和引起疼痛。(5)健康教育。加強飲食護理,告訴患者選擇高蛋白質(zhì)、高能量、高維生素飲食，禁食辛辣刺激食物，養(yǎng)成良好的休息和睡眠習慣，定時排便，防止便秘。加強功能鍛煉。拔除克氏針后，在保障肢體固定良好的前提下，鼓勵患者早期進行主、被動手指屈曲功能鍛煉，引導患者進行聳肩、健指及腕部伸屈活動。

4討論

手外傷導致的指掌側(cè)皮膚軟組織缺損臨床常見[5]。甲床作為皮膚的衍生物,具有與皮膚相同的組織來源和生物學特性。在臨床實踐中，為恢復手指正常的外觀和功能，提高和恢復患者的生活質(zhì)量，需要對手指創(chuàng)面進行修復[6]。早期正確修復甲床是取得良好效果的關鍵，Ⅱ期處理一般很難令人滿意。早期修復甲床缺損常用的方法采用廢棄指甲床游離移植或自體足趾甲床游離移植,均取得了一定的療效，但前者來源有限，后者需要手術醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗及較高的手術技巧以及患者的接受程度及配合欲望等，另外手指筋膜蒂皮瓣單純的創(chuàng)面覆蓋，卻以犧牲患指外形為代價；斷層甲床移植、微粒甲床組織移植等，則需要甲床缺損后，外露指骨作為受區(qū)，應有完整的骨膜為最佳適應癥，否則有移植甲床壞死的可能?？傊迯图状膊糠秩睋p的方法較多，但都有不少缺陷，尋找一種理想的修復方法是臨床工作中急需解決的問題。采用改良拇趾腓側(cè)皮瓣修復手指掌側(cè)軟組織缺損，具有皮瓣質(zhì)地良好、手指外形及功能滿意、供區(qū)功能無影響等優(yōu)點[7]。而受區(qū)皮瓣護理是護理重點，稍有差錯便會直接影響皮瓣移植的成功率[8]。因此，在完成手術后，要對患者實施針對性護理，積極進行健康指導，加強功能鍛煉，盡可能早期恢復患者的手指完整性、靈活性以及協(xié)調(diào)性非常重要。

參考文獻

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(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-07-03)

基金項目：深圳市寶安區(qū)科技計劃項目(2015027)

許麗芳:女，本科，主管護師