潘冬梅

530021　南寧市　廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科

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頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間的營養(yǎng)支持進展

潘冬梅

530021南寧市廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科

頭頸部腫瘤(HNC)是我國常見的惡性腫瘤之一，年發(fā)病率大約為15.2/10萬(占所有腫瘤的10.6%)[1]。由于頭頸部腫瘤解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍存在眾多重要神經(jīng)血管，故行外科根治手術(shù)的可能性極低[2]。同期放化療可有效增加放療療效，提高局部控制率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，是目前國際上公認(rèn)的頭頸部惡性腫瘤治療策略[3]。但同期放化療亦存在一定局限性，化療藥物可進一步加重放療所致的毒副作用，如口干、口腔潰瘍、吞咽困難、惡心嘔吐及營養(yǎng)不良等，其中以營養(yǎng)不良最為突出[4]。除同期放化療的毒副反應(yīng)外，腫瘤本身的生物學(xué)效應(yīng)也是導(dǎo)致頭頸部惡性腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的重要原因之一。由于惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，即使機體活動量減至最低程度，其代謝率仍居高不下。此外，由于頭頸部腫瘤生理位置原因，患者往往伴發(fā)味覺和嗅覺障礙，嚴(yán)重影響患者食欲，從而進一步加重營養(yǎng)不良[5]。因此，頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間營養(yǎng)狀況必須予以重視。筆者就頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持策略綜述如下。

1頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間的營養(yǎng)狀況

惡性腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不良狀況，且營養(yǎng)不良狀況與腫瘤類型密切相關(guān)。頭頸部惡性腫瘤由于解剖位置較為特殊，極易影響進食，故頭頸部惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高危人群[6]。程金建等[7]回顧性分析70例鼻咽癌強調(diào)放療聯(lián)合化療患者資料發(fā)現(xiàn)，91.4%(64/70)患者于治療后出現(xiàn)體重及體質(zhì)指數(shù)下降現(xiàn)象，與治療前比較差異顯著(P<0.05)；85.7%(60/70)患者治療后血清白蛋白、鈉、鉀、鈣和氯離子水平明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)；88.6%(62/70)患者治療后血清尿素氮水平明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)。崔巍等[8]研究顯示，鼻咽癌患者同步放化療過程中體質(zhì)量、血紅蛋白、總蛋白及血白清蛋白下降明顯，且隨著放化療時間延長顯著加重。吳婉英等[9]通過對34例同步放化療鼻咽癌患者進行營養(yǎng)狀況監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，同步放化療結(jié)束后患者體質(zhì)量下降程度為1.5～22 kg，且血清白蛋白與血紅蛋白下降明顯，與治療前比較差異顯著(P<0.05)。上述研究證實，頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間存在不同程度營養(yǎng)不良狀況，且營養(yǎng)不良程度與治療療程方案和治療療程密切相關(guān)[10]。

營養(yǎng)不良不僅會導(dǎo)致患者體重降低，還會導(dǎo)致內(nèi)臟和機體蛋白耗竭，進而損害身體結(jié)構(gòu)及生理功能，降低機體免疫能力，增加易感染性。既往研究表明，腫瘤患者的營養(yǎng)不良反過來影響患者體質(zhì)與行為能力，限制患者對治療的依從性和耐受性，影響治療效果，提高復(fù)發(fā)率[11-14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，營養(yǎng)狀況是惡性腫瘤患者總生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨立預(yù)后因素[15]。如何防治同期放化療所致的營養(yǎng)不良狀況，提高患者生活質(zhì)量，是臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)。

2頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療期間營養(yǎng)不良的影響因素

導(dǎo)致頭頸部惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的因素較為復(fù)雜，主要包括疾病因素、放療因素、化療因素及心理因素等，各種因素之間相互作用，共同促進營養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.1腫瘤與營養(yǎng)不良腫瘤的發(fā)生與發(fā)展可直接影響患者能量代謝及營養(yǎng)狀況。腫瘤細(xì)胞增殖可加速機體脂肪和蛋白質(zhì)分解，抑制肌肉蛋白質(zhì)合成，加速脂肪組織消耗。此外，腫瘤的進展改變了機體碳水化合物代謝的生理性進程，降低機體胰島素敏感性，誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。上述變化可導(dǎo)致機體能量消耗增加，誘發(fā)脂肪和肌肉組織進行性丟失，而這些高代謝癥狀無法經(jīng)由食物攝入的增加得到代償，故最終導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為體重異常減輕、食欲不振、疲勞、貧血、低蛋白血癥等[16-17]。

2.2放療與營養(yǎng)不良放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時也會對腫瘤周圍正常組織和氣管造成放射性損傷。對于頭頸部惡性腫瘤患者而言，放療常見的并發(fā)癥包括放射性口腔黏膜炎、吞咽困難、唾液分泌減少及味覺損傷等。放射性相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與放射持續(xù)時間及放射劑量密切相關(guān)。照射初期，電離輻射直接作用于口腔黏膜，造成口腔黏膜上皮細(xì)胞充血、水腫，隨著照射劑量的增加，上皮細(xì)胞脫落，靠近照射部位的區(qū)域出現(xiàn)毛細(xì)血管擴張、潰瘍及水腫；隨著照射療程的增加，照射區(qū)域炎性介質(zhì)大量釋放，大量白細(xì)胞趨化、浸潤，從而加重口腔局部上皮細(xì)胞凋亡；此外，放射線還可導(dǎo)致唾液腺功能異常，造成唾液流量減少及唾液成分改變，引起口腔內(nèi)微環(huán)境改變和菌群失調(diào)，從而大大增加細(xì)菌定植風(fēng)險[18-19]。多數(shù)患者由于存在味覺損傷、口腔黏膜疼痛及吞咽困難等癥狀，造成食欲明顯下降，甚至有部分患者由于口腔炎癥及疼痛不敢進食，并最終導(dǎo)致其營養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降，甚至影響治療方案的實施進程[20]。

2.3化療與營養(yǎng)不良化療的細(xì)胞毒作用是誘發(fā)機體營養(yǎng)不良狀況的主要因素。化療藥物可通過抑制細(xì)胞DNA復(fù)制，導(dǎo)致基底細(xì)胞更新障礙，造成口腔黏膜萎縮和膠原斷裂，并最終引發(fā)口腔黏膜炎；此外，化療藥物還可通過程序性死亡途徑，即凋亡過程來殺滅機體中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致機體免疫能力降低，誘發(fā)貧血、低蛋白血癥、嘔吐、惡心等癥狀，造成患者食欲減退并引發(fā)營養(yǎng)不良狀況[21-22]。近年來研究證實，化療引發(fā)的機體氧自由基損傷也是導(dǎo)致營養(yǎng)不良狀況的因素之一，氧自由基可能通過降低細(xì)胞內(nèi)生物酶活性和促進結(jié)締組織中蛋白分解，誘發(fā)組織炎癥反應(yīng)，促進機體能量代謝，從而加重營養(yǎng)不良進程。

2.4心理因素與營養(yǎng)不良調(diào)查研究證實，幾乎所有的惡性腫瘤患者均存在焦慮、抑郁情緒，且焦慮及抑郁程度與學(xué)歷、家庭收入等社會因素密切相關(guān)。不良心理情緒易導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、恐懼及食欲下降等癥狀，影響營養(yǎng)吸收及攝入。因此，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者個體情況，予以相應(yīng)的心理干預(yù)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和營養(yǎng)干預(yù)[23]。

3營養(yǎng)支持策略

營養(yǎng)支持在惡性腫瘤治療期間是必不可少，充足的營養(yǎng)可有效維持機體正氮平衡，增加機體免疫能力，從而提高治療效果。目前常用的腫瘤患者營養(yǎng)支持途徑包括經(jīng)口進食、腸外營養(yǎng)(PN)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持等。指南推薦全腸內(nèi)營養(yǎng)是腫瘤患者營養(yǎng)支持的最佳模式，全腸外營養(yǎng)是不得已模式，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)是妥協(xié)模式。

3.1經(jīng)口進食經(jīng)口進食是最為傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方式，但對于同期放化療患者而言經(jīng)口進食往往無法滿足機體需求和能量消耗，且由于放化療所致的不良反應(yīng)，患者經(jīng)口進食依從性降低，故該營養(yǎng)支持途徑效果欠佳。因此，臨床應(yīng)針對同期放化療患者能量消耗特點調(diào)整飲食方案，原則上給予高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂肪、易消化和富含維生素的食物，如魚、肉、水果、蔬菜等，并結(jié)合患者口味進行適當(dāng)烹調(diào)，保證各類營養(yǎng)均衡攝入。

3.2腸外營養(yǎng)PN是指經(jīng)靜脈輸注包括氨基酸、葡萄糖、脂肪酸等主要成分的營養(yǎng)制劑的一種營養(yǎng)支持方式[24]。對于胃腸功能不全者，可在腸內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上聯(lián)合腸外營養(yǎng)；對于消化道功能嚴(yán)重障礙者，應(yīng)給予完全腸外營養(yǎng)(TPN)。但腸外營養(yǎng)亦存在一定局限性，如滲透壓較高、保存時間短、配制繁瑣、易污染、不良反應(yīng)高等。部分學(xué)者認(rèn)為，腸外營養(yǎng)雖可在一定程度上拮抗同期放化療所致的營養(yǎng)不良狀況，但腸外營養(yǎng)支持可能會刺激腫瘤的增殖和生長。因此，腸外營養(yǎng)支持在腫瘤患者中的應(yīng)用仍存在一定爭議[25-26]。

3.3腸內(nèi)營養(yǎng)目前認(rèn)為，全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)是腫瘤患者營養(yǎng)支持的最佳模式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進機體損傷消化道黏膜的修復(fù)，維護胃腸道黏膜的完整性和屏障功能，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，防止腸道細(xì)菌易位和胃腸功能失調(diào)，且更符合同期放化療患者的生理特點，對同期放化療所致的嚴(yán)重攝入、吸收障礙具有良好的調(diào)控作用。江志偉等[27]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)對頭頸部惡性腫瘤患者進行連續(xù)8周的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示患者血清總蛋白、血清白蛋白、體力狀況評分脂肪群、瘦肉質(zhì)群及體重明顯增加，與營養(yǎng)支持前比較差異顯著(P<0.05)。趙京文等[28]選取71例接受放療的頭頸部惡性腫瘤患者為研究對象，并分別給予鼻飼或胃造瘺(腸內(nèi)營養(yǎng)組)和經(jīng)口進食(對照組)，結(jié)果顯示兩組患者放療期間均存在不同程度的體重減輕現(xiàn)象，但腸內(nèi)營養(yǎng)組體重減少幅度明顯少于對照組(P<0.05)。對于存在重度以上營養(yǎng)不良者首先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前臨床公認(rèn)策略。

4展望

無論采用何種營養(yǎng)支持途徑(胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng))，均應(yīng)該先評估患者的營養(yǎng)狀況及能量消耗，并根據(jù)患者營養(yǎng)不良的不同誘因、程度及病情進展進行個體化營養(yǎng)支持，以提高患者對放化療的耐受能力，減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，從而改善患者臨床預(yù)后。而臨床實踐中，通常給予患者統(tǒng)一配方的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，缺乏針對性和有效性。因此，針對患者治療方案、病程進展、身體素質(zhì)、體重變化等情況設(shè)計特殊營養(yǎng)制劑是惡性腫瘤營養(yǎng)支持的發(fā)展方向。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-05-27)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.010

潘冬梅:女，本科，主管護師