劉艷敏　成　丹

441021　湖北省襄陽市急救中心調(diào)度科(劉艷敏)，湖北省襄陽市結(jié)核病防治院(成丹)

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院前急救職業(yè)暴露的防范與管理

劉艷敏成丹

441021湖北省襄陽市急救中心調(diào)度科(劉艷敏)，湖北省襄陽市結(jié)核病防治院(成丹)

職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況[1]。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露[2]，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露可分為感染性職業(yè)暴露、放射性職業(yè)暴露、化學(xué)性(如消毒劑、某些化學(xué)藥品)職業(yè)暴露，及其他職業(yè)暴露[3]。目前各急救中心開展的現(xiàn)場急救是急診醫(yī)療體系的最前沿，急救中心也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的窗口行業(yè)，但院前醫(yī)療急救在急診醫(yī)療服務(wù)體系中是最薄弱的環(huán)節(jié)[4]。急救因工作的特殊性，與普通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比，其職業(yè)暴露風(fēng)險不容忽視。

1院前急救中職業(yè)暴露風(fēng)險的特點

1.1消殺防護(hù)資源不足急救車輛是院前急救的主要載體,但因車輛空間限制及部分院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金限制，救護(hù)車上只配備了一些碘伏、酒精、口罩、快速手消毒劑等簡單的消殺防護(hù)物資，物資種類和數(shù)量無法像院內(nèi)那樣充足，這些導(dǎo)致了急救車成為發(fā)生院前急救職業(yè)暴露的關(guān)鍵場所,對救護(hù)車醫(yī)療艙的空間資源進(jìn)行重新整合[5]成為重點難點。

1.2急救人員認(rèn)知不齊院前急救中接觸患者的一線工作人員類別有4種，包括有醫(yī)師、護(hù)士、司機(jī)、擔(dān)架員(部分急救中心尚未配備擔(dān)架員)，但因工作性質(zhì)及知識結(jié)構(gòu)不同，各類人員對職業(yè)暴露的認(rèn)識有所不同，特別是司機(jī)、擔(dān)架員因沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，對職業(yè)暴露發(fā)生的原因、途徑、后果認(rèn)識不到位，風(fēng)險意識不足，防護(hù)意識不夠。

1.3急救現(xiàn)場情況復(fù)雜日常的醫(yī)療工作及急診搶救工作場所均在醫(yī)院，而醫(yī)院在職業(yè)暴露的防范方面根據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及日常經(jīng)驗，無論是空間布局設(shè)置，還是防護(hù)用品配置或是防護(hù)流程設(shè)置方面都有固定的工作流程和工作模式，但院前急救工作，急救現(xiàn)場卻千差萬別，任何環(huán)境下都有可能發(fā)生意外，所以工地、馬路、郊外、家屬院、廁所等，任何場所都有可能成為急救現(xiàn)場，每個急救現(xiàn)場的情況又都各不相同，所以急救現(xiàn)場的復(fù)雜性及不確定性使職業(yè)暴露的風(fēng)險大大增加。

1.4急救患者病情多樣院外急救呼救患者多數(shù)病情急劇、危重、復(fù)雜,且病種多樣[6]。這些患者的病情包括兩部分，一是顯性疾病，即患者當(dāng)時表現(xiàn)出來的疾病，如頭暈、嘔吐、外傷、昏迷等；二是潛在的疾病，即患者的既往病史，以及已經(jīng)存在體內(nèi)而尚未發(fā)現(xiàn)的疾病。院前急救的時間有限，很多情況下對顯性疾病無法在短時間做出明確診斷，潛在疾病的診斷更難，況且一些高職業(yè)暴露風(fēng)險的疾病如艾滋病、乙肝等診斷必須依靠血液化驗、影像檢查等。一般情況下急救人員出診時的防護(hù)都是基礎(chǔ)防護(hù)，除非有特別的交代和安排，否則無法做到每次出診都高級別防護(hù)和隔離，因此患者病情的復(fù)雜性和不確定性是院前急救職業(yè)暴露高風(fēng)險的關(guān)鍵所在。

1.5急救車輛空間有限受城市交通、建筑物條件限制[7],急救車在空間設(shè)置上不大，更不可能在急救車內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的消毒間、緩沖間等，一般都只設(shè)置了駕駛室和急救倉的兩個空間，患者、家屬、急救人員都擠在了急救倉有限的空間內(nèi)，限制了相應(yīng)消殺及防護(hù)工作的開展。

1.6車禍外傷患者居多據(jù)統(tǒng)計，2013年1～8月我市急救中心交通意外的患者2579例，外傷的患者為912例，這兩項就占據(jù)急救中心救治總?cè)藬?shù)的 29.7%，車禍及外傷是本區(qū)域院前急救的重點，在救治此類患者時，急救人員是與患者直接接觸的人群[8]，接觸到患者體液和血液的機(jī)會幾乎是90%以上。

1.7存在患者攻擊行為院前急救工作中經(jīng)常會接觸到一些特殊的患者，如醉酒患者、精神病患者、吸毒患者、狂犬病患者等，這類患者由于疾病、情緒等的影響，已發(fā)生攻擊行為，攻擊行為包括語言攻擊、軀體攻擊、還有自身攻擊[9]。

2防范及管理措施

隨著院前急救工作的不斷深入發(fā)展，急救中心的急救范圍、急救數(shù)量、服務(wù)人群都不斷攀升，院前急救職業(yè)暴露的問題也日漸凸顯，如何有效地保護(hù)院前急救工作人員，以降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險[10]，是急救中心管理層應(yīng)該重視和關(guān)系的問題。

2.1做好各類人員培訓(xùn)院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好對急救人員，特別是司機(jī)、擔(dān)架員的職業(yè)暴露安全防護(hù)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括院前急救工作中可能存在職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)以及相關(guān)的防護(hù)措施培訓(xùn)。例如洗手知識培訓(xùn)，洗手是最直接、最簡單、最有效的預(yù)防措施[11]；急救人員手有破潰傷口時，上班應(yīng)注意做好哪些防護(hù)；面對特殊病患應(yīng)提前做好哪些防護(hù)等，培訓(xùn)要從崗前培訓(xùn)、日?？己耍湫桶咐治鋈齻€方面循序漸進(jìn)進(jìn)行。

2.2補(bǔ)充急救防護(hù)物資對醫(yī)護(hù)人員而言，不管對象是已知或未知血液或體液感染的患者，都應(yīng)采取屏障隔離措施。一是急救人員要按照院前急救要求按三類防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好日常防護(hù)。二是急救車上還按統(tǒng)一規(guī)定配備相應(yīng)的消毒防護(hù)物資，有條件的急救中心應(yīng)在救護(hù)車上配備負(fù)氧離子消毒機(jī)，救護(hù)車上要盡量設(shè)置水源。三是急救物資倉庫儲備做到種類完善、物資充足。如必須儲備隔離衣、防生化服、防毒面罩等，以備不時之需。資金是醫(yī)療急救中心的運行和發(fā)展命脈[12]，急救中心管理層應(yīng)積極開發(fā)上級領(lǐng)導(dǎo)層，爭取上級及政府部門支持，配足急救車及急救物資倉庫的防護(hù)物資。

2.3建立相應(yīng)工作預(yù)案制定一個完整、系統(tǒng)、科學(xué)的工作預(yù)案，是完成一項工作的重要保證[13]，院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合工作實際及其職業(yè)暴露的特點，建立綜合型職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案、專業(yè)型職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案以及職業(yè)暴露的分級管理預(yù)案。如可制定銳器損傷應(yīng)急處置預(yù)案、急救人員被患者抓傷及咬傷應(yīng)急處置預(yù)案，血液濺入急救人員眼睛應(yīng)急處置預(yù)案等，并經(jīng)常針對預(yù)案進(jìn)行演練和抽查。

2.4建立標(biāo)準(zhǔn)化管理制度標(biāo)準(zhǔn)化管理制度是院前醫(yī)療急救質(zhì)量控制的基礎(chǔ)和前提，院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立標(biāo)準(zhǔn)化管理制度體系[14]，并加大督導(dǎo)力度，將職業(yè)暴露防護(hù)工作納入急救站的考核范圍，并根據(jù)考核情況及職業(yè)暴露的發(fā)生情況，定期進(jìn)行分析，查找職業(yè)暴露的原因，并針對原因及時對現(xiàn)有的工作流程進(jìn)行整改，提高職業(yè)防護(hù)依從性，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率[15]。

2.5做好高風(fēng)險患者跟蹤由于院前急救具有風(fēng)險大、可救治時間短等特點[16]，無法在短時間內(nèi)對患者的病情做出詳細(xì)和準(zhǔn)確診斷，因此急救人員被患者咬傷、抓傷等職業(yè)暴露風(fēng)險因素發(fā)生后，院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要對相關(guān)患者進(jìn)行相應(yīng)的跟蹤調(diào)查和跟蹤檢查，以確定職業(yè)暴露的發(fā)生幾率，并按照預(yù)案采取相關(guān)措施，短期內(nèi)無法對患者進(jìn)行明確診斷的，應(yīng)根據(jù)預(yù)案進(jìn)行職業(yè)暴露風(fēng)險評估，必要時采取預(yù)防性用藥。

2.6完善登記報告制度建立職業(yè)暴露監(jiān)測報告系統(tǒng)[17]，當(dāng)職業(yè)暴露發(fā)生后院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照預(yù)案，將暴露情況及時進(jìn)行登記和報告。登記和報告的內(nèi)容包括；職業(yè)暴露發(fā)生的時間，地點和經(jīng)過，暴露方式，暴露的具體部位和損傷程度，暴露源種類和患者姓名、性別、年齡、詳細(xì)通訊地址、包括親屬的姓名、聯(lián)系方式和詳細(xì)通訊地址，暴露處理方法和處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況，定期檢測和隨訪情況。

2.7做好車輛消殺工作急救車作為接送患者的交通工具，為患者解決搶救和治療運輸上的困難，給患者及其家屬提供方便，為救治患者贏得時間。救護(hù)車在運送患者中，有一件事應(yīng)引起重視，就是消毒和滅菌管理[18]。院前急救要求從救護(hù)車交叉感染管理入手[19]，建立救護(hù)車消毒和管理制度[20]，一次任務(wù)一消毒，其中包括救護(hù)車內(nèi)空氣和物體表面的消毒[21]、急救人員手消毒、每周由專班消毒[22]等，降低職業(yè)暴露風(fēng)險。但由于院前急救工作量大、急救人員和車輛配置不足、急救高峰期急救需求爆增等原因，救護(hù)車頻繁奔忙于運送患者途中，使消毒管理工作存在困難[23]。

2.8開展人員心理疏導(dǎo)院前急救人員對職業(yè)暴露的危害，特別是救治吸毒、酗酒、精神病患者時，急救人員都會存在不同程度的厭惡、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。因此應(yīng)對院前急救人員進(jìn)行了心理健康評估[24]，有針對性地開展心理疏導(dǎo)課程培訓(xùn)，對比如合理的應(yīng)用語言疏導(dǎo)[25]，緩解急救人員的不良情緒，引導(dǎo)急救人員正確對待各類患者。

2.9建議定期組織體檢有條件的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期組織急救人員開展院前急救職業(yè)暴露高風(fēng)險疾病項目體檢，了解急救人員健康狀況,以便采取針對性干預(yù)措施[26]，但定期體檢發(fā)現(xiàn)的疾病，是否與院前急救工作有直接關(guān)系，有時難以做出準(zhǔn)確判斷，而且會因此引發(fā)職工和院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的勞務(wù)糾紛，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)謹(jǐn)慎采取。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-06-08)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.009

劉艷敏:女，本科，主管護(hù)師