武先奎 王成祥 程 淼 王 靜 王寶玉 劉國星 劉 暢 韓文博

(北京中醫(yī)藥大學2014級博士研究生，北京 100029)

解毒清肺合劑治療社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證臨床療效及其對血清中C反應蛋白、白細胞介素-6表達的影響※

武先奎 王成祥△程 淼1王 靜2王寶玉3劉國星4劉 暢4韓文博3

(北京中醫(yī)藥大學2014級博士研究生，北京 100029)

目的 觀察解毒清肺合劑治療社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證臨床療效及其對血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)表達的影響。方法 將82例社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證隨機分為2組。對照組42例予常規(guī)治療，治療組40例在對照組治療基礎上加用解毒清肺合劑治療。2組均治療10 d后統(tǒng)計臨床療效，并觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分、住院時間、退熱時間及血清中CRP、IL-6等變化。結(jié)果 治療組總有效率95.0%，對照組總有效率78.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后中醫(yī)癥狀總積分均降低，且治療組降低優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組住院時間、退熱時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后血清CRP、IL-6水平均降低，且治療組降低IL-6水平優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后血清CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 解毒清肺合劑可提高社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證患者臨床療效，并可降低血清中炎癥因子的表達。

社區(qū)獲得性感染；肺炎；中藥療法

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。雖然臨床抗菌藥物廣泛使用，但肺炎仍是全球第三大死因，占總死亡人數(shù)的6.6%[1]。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率的上升等原因，CAP的治療面臨許多新問題[2]。臨床實踐中，中醫(yī)藥治療CAP具有一定特色和優(yōu)勢。2015-05—2016-01，我們應用解毒清肺合劑治療CAP 40例，并與常規(guī)治療42例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科住院患者，隨機分為2組。治療組40例，男17例，女23例；年齡22～80歲，平均(59.3±14.6)歲；病程6～12 d，平均(9.6±2.4)d；合并慢性阻塞性肺疾病17例，合并支氣管哮喘5例，合并肺癌3例，合并支氣管擴張8例；病情：輕度13例，中度22例，重度5例。對照組42例，男20例，女22例；年齡26～80歲，平均(61.2±13.7)歲；病程6～13 d，平均(10.9±2.4)d；合并慢性阻塞性肺疾病23例，合并支氣管哮喘7例，合并肺癌1例，合并支氣管擴張5例；病情：輕度17例，中度21例，重度4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病分會2006年頒布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]確診。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺部實變體征和(或)聞及濕性啰音；④白細胞計數(shù)(WBC)>10.0×109/L，或<4.0×l09/L，伴或不伴細胞核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。①～④項中任何1項加第⑤項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.2.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]和中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系專業(yè)委員會制訂的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》[4]相關內(nèi)容制訂。主癥：身熱，咳嗽，咯痰(黃或白黏痰)，胸悶或胸痛。次癥：口渴，心煩，氣急，尿黃，便秘，腹脹；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃、或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。主癥加2項次癥，結(jié)合舌脈即可診斷為風溫肺熱病(痰熱壅肺證)。

1.2.2 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準的非重癥CAP患者；②符合中醫(yī)證候診斷標準；③年齡18～80歲；④知情同意，自愿參加試驗，并能夠配合調(diào)查者。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準；②重癥肺炎；③妊娠和哺乳期婦女；④有嚴重的疾病基礎及精神病患者，如嚴重肝功能不全(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥正常值3倍)、嚴重腎功能不全(血清肌酐>177 μmol/L)、慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ～Ⅳ級)等；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 參照中華醫(yī)學會呼吸病分會2006年制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]結(jié)合診療規(guī)范給予規(guī)范治療，包括抗感染、化痰止咳、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，發(fā)熱者給予退熱處理等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用解毒清肺合劑。解毒清肺合劑(配制單位：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，主要由炙麻黃、炒杏仁、生石膏、黃芩、虎杖、連翹、僵蠶、牛蒡子、桔梗、白花蛇舌草、瓜蔞、甘草等12味中藥組成。加工單位：首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院。規(guī)格：100 mL/瓶，每mL含生藥1.19 g。批準文號：京藥制字Z20053118，產(chǎn)品批號：150101)35 mL/次，日3次口服。

5.明確處罰制度。有監(jiān)管必然要有處罰，對于不能及時退押的共享租賃企業(yè)，應該根據(jù)退押延遲的時間以及延遲退押的數(shù)額分別給予警告、經(jīng)濟處罰以及吊銷執(zhí)照等處罰。如果只是偶然且個別的退押延遲，且延遲時間不超過一周，應給予警告，并責令公司對客戶按一定利息率進行經(jīng)濟補償。如果大面積退押延遲，則應給予經(jīng)濟罰款。對于大面積長時間不能退押的，則應吊銷營業(yè)執(zhí)照。對新型租賃押金性質(zhì)與功能的界定是決定監(jiān)管方向的基礎。在明確監(jiān)管方向的前提下，配押金準備金制度、存款保險制度以及明確的處罰制度，才能在保證押金安全的基礎上有效利用社會資金，促進新型經(jīng)濟的發(fā)展。

1.3.3 療程 2組均10 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀積分、臨床療效、退熱時間、住院時間及血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)變化。2組均次日清晨和出組當日清晨抽取空腹靜脈血各5 mL，室溫3 000 r/min離心15 min，取上清液置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)錅y。 檢測方法：IL-6應用酶聯(lián)免疫吸附法(ELSIA)檢測，試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術股份有限公司提供，CRP采用免疫比濁法測定，全自動多功能酶標儀(Multiskan MK3，Thermo，USA)，嚴格按照說明書步驟操作。

1.5 療效標準 痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%，<95%；有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征有改善，癥狀積分減少≥30%，<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少<30%。采用尼莫地平法計算，證候積分減少值n=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較

分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后中醫(yī)癥狀總積分均降低，且治療組降低優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組住院時間及退熱時間比較 見表3。

表3 2組住院時間及退熱時間比較±s

與對照組比較，*P>0.05

由表3可見，住院時間及退熱時間治療組均少于對照組，但2組住院時間、退熱時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后血清CRP及IL-6比較 見表4。

治療組(n=40)治療前治療后對照組(n=42)治療前治療后CRP(mg/L)32.80±24.588.05±4.347*△33.05±24.239.95±4.165*IL-6(ng/L)285.36±53.2721.05±15.39*#279.47±49.7543.52±17.46*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05，△P>0.05

由表4可見，2組治療后血清CRP、IL-6水平均降低，且治療組降低IL-6水平優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后血清CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。細菌感染最為常見，部分為混合感染，病毒性肺炎日益受到重視[6]。近年來，防治CAP雖然已經(jīng)應用強力抗生素和多種疫苗，但其發(fā)病率和死亡率并沒有降低，甚至有上升趨勢，主要與吸煙、環(huán)境污染、社會人口老齡化、伴有基礎疾病和免疫力低下有關。病原體感染、宿主呼吸道局部和全身免疫防御機制損害導致肺損傷及肺內(nèi)細胞因子失衡,是肺炎發(fā)病的重要機制[7]。目前主要經(jīng)驗性應用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單獨喹諾酮類藥物治療CAP。

CAP屬中醫(yī)學風溫肺熱病范疇[3]，多因外感風熱毒邪，侵襲肺臟，或風寒之邪入里化熱，煉津為痰，痰熱壅肺而發(fā)病。病變過程中亦可化火致瘀，傷津耗氣等[4],病位主要在肺，病理因素以“痰”“熱(毒)”為主[8-9]，其病機關鍵為熱(毒)、痰、瘀、虛，且以標實為矛盾的主要方面[10]，“痰熱壅肺”是風溫肺熱的最常見證候類型，也是CAP的主要病機[11-12]。治療應以清熱、解毒、化痰為主。

痰熱壅肺是CAP的主要病機，治療當以清熱解毒、宣肺化痰為原則。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，將辨病與辨證相結(jié)合，針對CAP關鍵病機，采用解毒清肺合劑治療。該方是在麻杏甘石湯基礎上，加黃芩、連翹、白花蛇舌草、桔梗、牛蒡子、瓜蔞、僵蠶等組成，共奏清熱解毒、宣肺化痰之功[13]，主要用于治療風溫肺熱痰熱壅肺證。方中麻黃辛溫，開宣肺氣，解表散邪，石膏辛寒，清泄肺熱，透邪，牛蒡子辛苦且寒，解毒宣肺化痰，三藥共用為君。黃芩、連翹、白花蛇舌草清熱解毒，瓜蔞、僵蠶化痰散結(jié)，同為臣藥。桔梗、杏仁調(diào)理氣機，復肺宣發(fā)肅降之能，僵蠶疏散風熱，透邪外出，是為佐藥。全方配伍精當，寒熱共施，宣降相宜，疏散相佐，使熱清痰無生之源，痰消熱無長之因，全方共奏清熱解毒、宣肺化痰之功。

現(xiàn)代研究表明，麻黃主要有效成分是麻黃堿，可激動α和β腎上腺素受體，松弛支氣管平滑肌，具有發(fā)汗、平喘、抗炎等藥理作用[14]；石膏成分為含水硫酸鈣，可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞亢進，而產(chǎn)生解熱作用，還可增強肺泡巨噬細胞的吞噬能力[15]；牛蒡子苷及其苷元可直接抑制H1NI流感病毒生長，具有抗病毒作用[16]；麻杏甘石湯具有鎮(zhèn)咳、抗炎、抗病毒及調(diào)節(jié)免疫等作用[17]。解毒清肺合劑能夠提高呼吸道病毒感染患者自然殺傷細胞活力、增加IL-2活性[18]，提高巨噬細胞的吞噬功能[19]。解毒清肺合劑可減少慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)模型大鼠氣道杯狀細胞的化生，還可顯著減輕大鼠黏液腺體增生、支氣管壁淋巴細胞浸潤等COPD典型病理形態(tài)學改變[20]。另外，還可通過抑制肺組織去甲腎上腺素(NE)mRNA表達，降低黏蛋白5AC(MUC5AC)mRNA及蛋白的表達，抑制COPD模型大鼠氣道黏液高分泌[21]。從實驗角度闡釋了解毒清肺合劑抗炎、抗感染，化痰止咳，治療肺炎的作用機制。

CRP是一種能夠與多糖反應的蛋白質(zhì)，是機體非特異性免疫的一部分，能促進巨噬細胞吞噬、激活補體及免疫調(diào)節(jié)功能[22]。健康人血清中CRP濃度很低，當炎癥、組織損傷時血清濃度顯著升高，為急性時相反應蛋白，其動態(tài)變化是反應機體炎癥及組織損傷的敏感指標之一[23]。治療后2組血清CRP水平均明顯降低，提示解毒清肺合劑具有抗炎癥反應的作用。IL-6主要由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，是一種多功能的促炎癥細胞因子，參與炎癥損傷過程，是炎癥反應的主要調(diào)節(jié)介質(zhì)，常與其他因子一起共同構成復雜的細胞因子網(wǎng)絡，調(diào)節(jié)免疫與應激反應[24]。2組治療后血清IL-6表達顯著下降，且治療組下降較對照組更為明顯，提示解毒清肺合劑可能參與了機體抗炎性損傷，調(diào)節(jié)免疫作用。

本臨床研究通過隨機、對照方法進行觀察，比較2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分、有效率、住院時間、退熱時間及血清中CRP、IL-6等變化。結(jié)果顯示，解毒清肺合劑治療CAP痰熱壅肺證患者，可顯著減少中醫(yī)癥狀積分，減少程度治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組總有效率95.0%，對照組78.6%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。在住院時間及退熱時間方面，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。解毒清肺合劑還能降低患者血清中CRP水平以及IL-6的表達，尤其在降低炎癥因子IL-6表達方面更具優(yōu)勢。治療前后各項體檢指標安全，無明顯不良反應發(fā)生。

解毒清肺合劑治療CAP痰熱壅肺證患者，可提高臨床療效，降低血清中炎癥因子的表達，安全可靠，值得推廣應用。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical evaluation of detoxification - clearing lung mixture on treatment of community-acquired pneumonia in phlegm-heat obstructing lung type and it effects on serum c-reactive protein and Interleukin 6 expression

WUXiankui*,WANGChengxiang,CHENGMiao,etal.

*2014-GradeDoctoralCandidateofBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100029

Objective To observe the effects of detoxification - clearing lung mixture on serum c-reactive protein and Interleukin 6 expression on treatment of community-acquired pneumonia in phlegm-heat obstructing lung type. Methods 82 patients with community-acquired pneumonia in phlegm-heat obstructing lung type were randomly divided into two groups. 42 patients in control group treated by conventional treatment. 40 patients in treatment group were treated by detoxification - clearing lung mixtur on the basis of control group. The curative effect was evaluated after 10d treatment in two groups. The changes of the scores of Traditional Chinese Medicine (TCM) symptoms before and after treatment, hospital stay, fever clearance time, serum c-reactive protein (CRP) and Interleukin 6 (IL-6) were observed. Results The total effective rate in treatment group (95.0%) was superior to the control group (78.6%), with statistical differences (P<0.05). The total scores of TCM symptoms in two groups were reduced, the reduction of treatment group was superior to the control group (P<0.05). The hospital stay and fever clearance time were no statistical differences (P>0.05). The level of CRP and IL-6 after treatment were decreased in two groups, and the decrease in treatment group was more significant (P<0.05). There were no statistical differences on CRP after treatment in two groups (P>0.05). Conclusion Detoxification - clearing lung mixture can increase clinical effects in community-acquired pneumonia with phlegm-heat obstructing lung type, reduce the expression of inflammatory factor in serum.

Community-acquired pneumonia; Pneumonia; Traditional Chinese herbs therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.007

※ 項目來源：北京中醫(yī)藥大學自主選題在讀研究生項目(編號：2015-JYB-XS159)

武先奎(1983—)，男，博士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。

R563.105.31

A

1002-2619(2016)12-1789-05

2016-11-18)

△ 通訊作者：北京中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，山東 棗莊 277000

1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700

2 北京中醫(yī)藥大學針灸學院，北京 100029

3 北京中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，北京 100029

4 北京中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，北京 100029