張燕 嚴(yán)曉霞 曹燕華

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

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·質(zhì)性研究·

肺癌患者化療期間自我飲食管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

張燕 嚴(yán)曉霞 曹燕華

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

目的 了解肺癌患者化療期間自我飲食管理的真實(shí)體驗(yàn)與心理感受，為制訂護(hù)理干預(yù)措施提供有力依據(jù)。方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談，收集15例肺癌化療患者的資料，將資料進(jìn)行整理、分析并提煉主題。結(jié)果 通過訪談歸納出3個(gè)主題，即化療期間的營養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知不足、自我飲食管理體驗(yàn)困難和營養(yǎng)知識(shí)獲取方式單一。結(jié)論 護(hù)理人員應(yīng)深入了解患者，制訂出個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，協(xié)助患者建立良好的飲食行為，以期更好地完成化療，從而延長生存期，提高生活質(zhì)量。

肺癌； 飲食管理； 化療； 自我管理； 質(zhì)性研究

Lung cancer； Catering management； Chemotherapy； Self-management； Qualitative research

化療已成為惡性腫瘤三大主要治療手段之一，更是中晚期肺癌的主要治療手段[1]，但它在治療的同時(shí)帶來的不良反應(yīng)會(huì)減低患者的營養(yǎng)水平，使患者發(fā)生營養(yǎng)缺乏的概率增加[2]，近20%的惡性腫瘤患者直接死亡的原因是營養(yǎng)不良而非腫瘤本身[3]。韓東景等[4]研究表明，營養(yǎng)不足或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者化療中將可能面臨更高的化療風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致消化道反應(yīng)、血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)的出現(xiàn)及住院時(shí)間的延長。目前有關(guān)肺癌患者化療期間自我飲食管理方案的研究中，護(hù)士為患者及家屬制訂詳細(xì)的飲食宣教被認(rèn)為是改善營養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。但也有研究[6]指出，所被建議的飲食宣教與患者認(rèn)知上存在沖突，從而降低了依從性。受此啟發(fā)，筆者采用現(xiàn)象學(xué)的方法，旨在更深層次地了解肺癌患者化療期間自我飲食管理方面的體驗(yàn)，以期進(jìn)一步規(guī)范患者的自我飲食管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 通過目的抽樣法，選擇2014年9月在我科非首次接受化療的住院患者，樣本量按照資料飽和的原則確定，最終訪談15例，分別以字母A～P編號(hào)，其中，男8例，女7例；年齡38～71歲，平均年齡(48.3±5.5)歲；文化程度：本科及大專3例，高中及中專5例，初中及以下7例；均為非小細(xì)胞肺癌患者；分期：IIIb期7例，IV期8例；均行鹽酸吉西他濱加順鉑(GP)化療方案；居住地：城市6例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)5例，農(nóng)村4例；人均月收入：<1 000元3例，1 000～3 000元7例，>3 000元5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例均符合中國原發(fā)性肺癌治療規(guī)范。(2)意識(shí)清楚，有一定的思維能力，能進(jìn)行有效溝通。(3)知曉病情，愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究運(yùn)用質(zhì)性研究方法之一的現(xiàn)象學(xué)研究方法，應(yīng)用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前研究者向患者解釋研究目的、方法、內(nèi)容及保密原則，患者知情同意后預(yù)約訪談時(shí)間。選擇在安靜無干擾的會(huì)議室，根據(jù)事先擬訂好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行，訪談時(shí)間30 min左右，訪談過程全程錄音，對(duì)非語言性資料進(jìn)行實(shí)地記錄。訪談時(shí)，研究者避免對(duì)被訪者產(chǎn)生引導(dǎo)及暗示，訪談提綱經(jīng)2例患者預(yù)訪談后修訂，主要內(nèi)容有：(1)您對(duì)化療期間的營養(yǎng)知識(shí)了解多少。(2)您在自我飲食管理中遇到哪些問題。(3)您的營養(yǎng)知識(shí)獲取方式有哪些。以上問題的順序不固定，視具體情況調(diào)整。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后播放錄音，將錄音資料整理成文字，進(jìn)行分類編碼，回憶訪談時(shí)的情景。采取Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法[8]由2名研究員分析核對(duì)每份資料，并將結(jié)果進(jìn)行比較，歸納主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 在選擇訪談對(duì)象時(shí)，充分考慮個(gè)案的典型性和代表性。研究者均為有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士，訪談對(duì)象對(duì)研究者熟悉、信任，訪談過程中易流入真實(shí)情感。資料收集過程中，運(yùn)用“三級(jí)檢查法”進(jìn)行驗(yàn)證，即采用不同方法，去觀察或聽取多重示例，使各個(gè)研究發(fā)現(xiàn)之間能夠取得一致[9]。

2 結(jié)果

2.1 主題一：化療期間的營養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知不足 訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有些受訪者對(duì)營養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知不足。如患者K：“你們宣傳冊(cè)上寫著不能吃辛辣的，要多吃高蛋白食物?！钡?dāng)繼續(xù)深入追問哪些食物含有高蛋白時(shí)，患者K表示不清楚。此外，大部分患者傾向了解緩解胃腸道反應(yīng)方面的食物。如患者F：“這3個(gè)月，瘦了整整五十幾斤，我也知道要多吃點(diǎn)，可是一說到吃飯就想吐，護(hù)士，你能和我說說吃什么東西可以不讓我吐嗎？患者B：“以前不懂什么是化療，現(xiàn)在自己體驗(yàn)了才知道，化療其實(shí)沒想象中嚇人，就是會(huì)讓我食欲下降，那我在飲食上要注意什么會(huì)好點(diǎn)?！倍鴮?duì)于糾正貧血、增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的飲食，有受訪者表示出現(xiàn)這種情況不是靠飲食能控制的，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行對(duì)癥處理。

2.2 主題二：自我飲食管理體驗(yàn)困難

2.2.1 自我飲食存在隨意性 患者D：“我早飯要多吃點(diǎn)，等會(huì)要掛水了，吃東西不方便，午飯就不吃了?！被颊逩：“我并不注意飲食，也不關(guān)心什么能吃什么不能吃，有什么就吃什么?！被颊進(jìn)：“吃飯的時(shí)候總覺得喉嚨里有東西，咽不下去，不想吃?！被颊逧：“化療后，牙齒都松動(dòng)了，牙齦還發(fā)炎(給研究員看牙齦)，吃東西很疼，我就只喝點(diǎn)稀飯。”

2.2.2 自我飲食管理比較盲目 患者O：“我基本上每周二都會(huì)去中醫(yī)醫(yī)院看專家門診，中醫(yī)有很多食物是需要忌口的，在我的處方條上寫著服藥期間不能吃高蛋白食物，而你們醫(yī)護(hù)人員卻和我說化療要高蛋白飲食，前后矛盾，我都不知道該聽誰的了?！被颊連：“護(hù)士，我現(xiàn)在能吃靈芝孢子粉、冬蟲夏草、海參嗎？”患者M(jìn)表示所有蛋白質(zhì)含量高的食物他都不接受，究其原因是患者自身擔(dān)心腫瘤會(huì)吸收營養(yǎng)物質(zhì)而導(dǎo)致腫瘤生長。

2.2.3 對(duì)自我飲食管理表示無奈 患者B：“我知道化療的時(shí)候要吃得好點(diǎn)，可是家住得離醫(yī)院太遠(yuǎn)，只能訂食堂的飯菜，等出院后回去補(bǔ)。”患者G：“第一次看病到現(xiàn)在，花了家里很多錢，我們農(nóng)村來的本來沒什么收入，有什么就吃什么，舍不得把錢花在吃上。”患者O：“住在這的幾天沒什么反應(yīng)，回到家要吐3 d，第1次化療回家后吐得很厲害，就到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院配了些止吐藥，吃了藥反而吐得更厲害了，后來我就嘗試自己催吐，就3 d，吐干凈后就好了，等反應(yīng)期過了再多吃點(diǎn)，每次都這樣?！?/p>

2.3 主題三：營養(yǎng)知識(shí)獲取方式單一 15例受訪者中，6例患者依靠自身營養(yǎng)知識(shí)判斷，4例患者表示飲食由家人提供，自己不參與，3例患者流露出想了解或?qū)W習(xí)一些與化療及自身疾病方面的營養(yǎng)知識(shí)，但不知道獲取的途徑，同時(shí)還存在無法判斷信息真?zhèn)蔚睦Щ?。如患者A：“吃什么好，吃什么不好，我都是聽從家人安排，因輻射對(duì)身體不好，自從生病后，電腦、電視機(jī)、手機(jī)我都不看了，就睡覺?！被颊逫、J表示：“沒有特地去了解，責(zé)任護(hù)士在輸液期間會(huì)進(jìn)行相關(guān)飲食解說的。”研究員繼續(xù)追問患者I時(shí)，患者I敘述不全?；颊連：“看到或聽到吃什么有利于我的病情我都會(huì)去買，但心里沒底，總怕弄錯(cuò)了，最好能得到專業(yè)人員的講解和指導(dǎo)?！?/p>

3 討論

3.1 肺癌患者化療期間自我飲食管理的必要性 患者自我管理教育是通過健康教育的手段教會(huì)自我管理疾病的知識(shí)和技能，有效的自我管理能將患者的健康狀況維持在一個(gè)較好的水平[10]。在自我飲食管理方面，韋薇等[11]研究顯示，從不同的側(cè)面干預(yù)患者的飲食行為，對(duì)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展有著預(yù)防與延緩的作用；席明霞等[12]的報(bào)道中指出，通過自我飲食干預(yù)，可有效改善患者的飲食習(xí)慣、血壓、體質(zhì)量等誘發(fā)冠心病的因素；劉曉麗[13]發(fā)現(xiàn)，提高肝癌患者的自我飲食管理能力，能促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。調(diào)查[14]表，肺癌患者均有不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情感，不良情緒會(huì)使消化功能減弱，直接影響食物的消化和吸收，產(chǎn)生營養(yǎng)不良。成曉云[15]指出，肺癌化療期間給予飲食護(hù)理干預(yù)可以減輕化療不良反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況。因此，提高患者的自我飲食管理能力顯得尤為重要。

3.2 肺癌患者化療期間自我飲食管理困難的原因

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)資料 (1)年齡因素：本次訪談中，大部分老年患者都憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行自我飲食管理，他們表示不愿意或不方便學(xué)習(xí)飲食方面的知識(shí)，這可能與老年患者記憶力和認(rèn)知能力有所減退有關(guān)。(2)經(jīng)濟(jì)因素：患者從確診肺癌到進(jìn)行化療，承擔(dān)了很大經(jīng)濟(jì)壓力，有些患者還是家里的經(jīng)濟(jì)來源，他們寧可將費(fèi)用用于治療。(3)文化程度因素：對(duì)于文化程度較高的患者，在理解能力、主動(dòng)尋求健康知識(shí)方面的能力可能比文化程度低的患者強(qiáng)，更趨向于選擇對(duì)自身有利的生活方式和飲食習(xí)慣[16]。如本次訪談中的患者P(大學(xué)教授)表示：“退休了，也沒什么事可做，會(huì)定期拉著老伴參加營養(yǎng)知識(shí)的專題講座，讓我學(xué)了不少，還是很有幫助的?！?4)居住因素：有研究[17]顯示，社區(qū)患者的飲食管理水平高于農(nóng)村患者，這可能與城市社區(qū)大力開展健康教育宣傳欄，加強(qiáng)了人們的健康促進(jìn)意識(shí)，而農(nóng)村的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員的配備方面低于城市有關(guān)。

3.2.2 營養(yǎng)知識(shí)缺乏 本次訪談發(fā)現(xiàn)，肺癌患者化療期間自我飲食管理能力參差不齊，有些患者缺乏營養(yǎng)知識(shí)，導(dǎo)致養(yǎng)成不良的飲食習(xí)慣。

3.2.3 疾病進(jìn)展及化療所致的不良反應(yīng) 晚期肺癌患者易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤侵犯，如腫瘤侵犯到食管、氣管、胸膜等，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，造成飲食攝入量不充足；化療對(duì)口腔黏膜的損傷以及其引起的味覺改變，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，直接影響患者的食欲，加重患者營養(yǎng)失調(diào)。此外，化療還會(huì)引起血像異常、脫發(fā)、疲乏等。余艷等[18]在研究中證實(shí)，肝功能差的患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，這些不良反應(yīng)間接促使患者的飲食管理能力降低。

3.3 肺癌患者化療期間自我飲食管理困難的對(duì)策

3.3.1 單獨(dú)飲食護(hù)理方案的制訂 護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者潛在的營養(yǎng)需求，并評(píng)估患者自我飲食管理困難的原因，提供切實(shí)可行、個(gè)體化的營養(yǎng)教育，配合營養(yǎng)師制訂單獨(dú)的飲食護(hù)理方案。對(duì)于出現(xiàn)不同癥狀的患者，我們會(huì)發(fā)放相應(yīng)食譜冊(cè)，內(nèi)含每種食譜的圖片、所需食物材料的量、做法、步驟、飲食方法等，如對(duì)于低血小板患者的飲食，我們推薦蒸豬肝、黃芪烏骨雞、大棗藕節(jié)湯等。一些接受度較好的患者，我們提供相應(yīng)二維碼圖片，患者只需掃碼、注冊(cè)、填寫問卷，提交問卷后就可點(diǎn)擊查看相應(yīng)的飲食護(hù)理。此外，為患者提供一個(gè)安靜溫馨的住院環(huán)境，如化療時(shí)播放喜歡的音樂，也可分散注意力，減輕胃腸道反應(yīng)。

3.3.2 提高肺癌患者的自我飲食管理效能感 本次訪談發(fā)現(xiàn)，患者自我飲食管理體驗(yàn)困難。由此我們應(yīng)采取相應(yīng)措施，如鼓勵(lì)患者記錄進(jìn)食日記，以促進(jìn)患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣；實(shí)施體驗(yàn)式營養(yǎng)教育，由營養(yǎng)師現(xiàn)場(chǎng)操作，向患者及家屬介紹烹飪技巧和方法；實(shí)施同伴教育方法，介紹成功經(jīng)驗(yàn)，由治療效果好的患者進(jìn)行飲食與營養(yǎng)方面的現(xiàn)身說法。

3.3.3 延續(xù)護(hù)理的積極開展 訪談中，很多化療患者住院期間無不良反應(yīng)，而離院后出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。對(duì)此，做好出院后的飲食指導(dǎo)尤為重要，如根據(jù)患者進(jìn)食情況，一對(duì)一進(jìn)行營養(yǎng)強(qiáng)化教育；發(fā)放出院聯(lián)系卡時(shí)附上化療后飲食注意事項(xiàng)；利用微信、電話、短信平臺(tái)，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活方式，了解患者的營養(yǎng)狀況，跟進(jìn)患者的血象復(fù)查結(jié)果、化療效果和不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)等，增進(jìn)應(yīng)對(duì)營養(yǎng)不良的有效行為。

本研究通過對(duì)15例肺癌化療患者的深入訪談，了解了肺癌患者化療期間自我飲食管理的真實(shí)體驗(yàn)，并在自我飲食管理困難中尋找原因與對(duì)策，為今后患者的營養(yǎng)教育提供有效、有針對(duì)性的策略，在延長患者生命時(shí)間、提高生活質(zhì)量方面具有非常重要的意義。

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張燕(1987-)，女， 碩士在讀，護(hù)師， 從事臨床護(hù)理工作

嚴(yán)曉霞，E-mail：xiaoxia.yan@qq.com

R473.73，R734.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.024

2016-01-10)