許葉華

危重病人翻身護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策分析

許葉華

610072成都市四川省人民醫(yī)院EICU

危重病人長(zhǎng)期臥床，常常因?yàn)榧膊≡虿荒茏灾鞣砀鼡Q體位，或采取被迫體位，加之自身免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)狀況差或全身水腫，機(jī)體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，受壓部位血液循環(huán)不良，局部皮膚極易出現(xiàn)壓瘡。因而在重癥監(jiān)護(hù)病房，對(duì)于壓瘡的預(yù)防是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。而協(xié)助病人定時(shí)翻身、更換體位、避免局部組織長(zhǎng)期受壓則是預(yù)防壓瘡的一項(xiàng)基本且極為關(guān)鍵的措施，對(duì)于護(hù)理工作者而言，這是對(duì)于翻身的普遍認(rèn)識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些專(zhuān)家認(rèn)為翻身的作用遠(yuǎn)不止于預(yù)防壓瘡這么簡(jiǎn)單，對(duì)于這項(xiàng)看似簡(jiǎn)單的常規(guī)操作，其實(shí)存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將危重病人翻身護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)對(duì)對(duì)策綜述如下。

1翻身的作用

1.1增加病人舒適度通過(guò)翻身能協(xié)助不能下床活動(dòng)的病人床上更換臥位，變換姿勢(shì)，使其舒適及安全，這也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的一項(xiàng)內(nèi)容。

1.2預(yù)防壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生最主要的原因是身體局部組織持續(xù)遭受身體重量帶來(lái)的垂直壓力，尤其是骨粗隆凸出處。通過(guò)定時(shí)為病人翻身，使其身體各部位的肌肉輪換承受身體的重量，減少局部組織的長(zhǎng)期受壓，從而減少壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)。

1.3減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥危重病人長(zhǎng)期臥床，呼吸功能減退，咳嗽反射減弱，在病情允許的情況下，定時(shí)協(xié)助其翻身、叩背，不僅可以預(yù)防壓瘡，而且可以通過(guò)翻身改變其體位，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物移位產(chǎn)生咳嗽反射，從而促進(jìn)痰液的排出，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。如慢性阻塞性肺病病人協(xié)助其翻身拍背，可促進(jìn)痰液的排出，提高肺通氣的質(zhì)量，有利于提高氧合水平，促進(jìn)CO2的排出，利于排痰，改善肺部體征，降低拔管后的二次插管率[1]。同時(shí)，在翻身的過(guò)程中協(xié)助病人行肢體的被動(dòng)活動(dòng)及按摩，還可以預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮和深靜脈血栓的發(fā)生。

1.4減少局部組織壞死物質(zhì)的蓄積Melenna等學(xué)者曾在報(bào)告中指出毛細(xì)血管壓力為2.1～4.3 kPa，若壓力高于此限值，便會(huì)阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，從而導(dǎo)致組織的缺血缺氧[2]。由于淋巴滯留蓄積，無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積，對(duì)組織細(xì)胞的毒性作用促使組織變性，導(dǎo)致了組織的缺血壞死。當(dāng)皮膚組織承受9.33 kPa以上的壓力且持續(xù)時(shí)間>2 h便可發(fā)生不可逆的組織損壞。如果壓力能夠及時(shí)緩解，使受壓的血管擴(kuò)張，則可重新恢復(fù)組織的血供和氧供。危重癥病人由于疾病的原因，肢體缺乏自主活動(dòng)而長(zhǎng)期受壓，若缺血缺氧的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成局部組織壞死物質(zhì)的蓄積，翻身后大量壞死物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，甚至造成心臟驟停。倘若發(fā)生橫紋肌溶解，血紅蛋白和肌紅蛋白被大量釋放，造成血紅蛋白血癥或肌紅蛋白血癥，大量血紅蛋白和肌紅蛋白經(jīng)腎臟排出，可阻塞、破壞腎小管，引起急性腎小管壞死，甚至造成多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響原發(fā)疾病的預(yù)后。因此，對(duì)于危重病人，做到勤翻身是非常重要的，尤其是對(duì)于昏睡、沒(méi)有自主活動(dòng)的病人，更應(yīng)做好這一點(diǎn)。

1.5便于醫(yī)護(hù)治療和護(hù)理操作臨床很多護(hù)理操作都需要通過(guò)翻身才利于進(jìn)行，如為病人更換床單，整理床單元，骶尾部的壓瘡換藥等，都需要通過(guò)翻身才能更好暴露操作部位的皮膚，利于臨床操作。

2翻身時(shí)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

2.1窒息對(duì)于痰液較多、自主咳嗽能力減弱或咳痰無(wú)力的病人，翻身時(shí)可能會(huì)由于痰液的移動(dòng)而造成窒息。如病人右肺痰液較多，在往左側(cè)翻身時(shí)，由于重力作用，痰液可移動(dòng)到中央支氣管而造成窒息，如發(fā)現(xiàn)、搶救不及時(shí)可能導(dǎo)致心跳、呼吸驟停。

2.2頸椎損傷危重病人多伴有頸部肌肉無(wú)力，翻身時(shí)頭部晃動(dòng)可能導(dǎo)致頸椎損傷，因此翻身時(shí)應(yīng)注意頭部的扶持，盡量保持頭頸軀干的一致，尤其是高墜傷頸椎可能存在損傷的病人盡早使用頸托。

2.3顱內(nèi)壓力的變化導(dǎo)致腦疝腦外傷的病人，平臥位時(shí)顱內(nèi)左右半球壓力是平衡的，翻身時(shí)由于重力作用而出現(xiàn)左右半球的壓力差，從而導(dǎo)致腦疝。搬動(dòng)或吸痰等護(hù)理操作都有可能造成顱內(nèi)壓力的變化而導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。

2.4神經(jīng)反射對(duì)于有胸水、腹水的病人，翻身時(shí)由于胸腔、腹腔內(nèi)液體的移動(dòng)，可刺激胸膜、腹膜，造成迷走神經(jīng)反射而導(dǎo)致心跳驟停。而對(duì)于有胸腔、腹腔穿刺置管的病人，翻身時(shí)可能會(huì)由于導(dǎo)管位置移動(dòng)使導(dǎo)管尖端碰觸胸膜、腹膜導(dǎo)致神經(jīng)反射的發(fā)生。

2.5肺栓塞翻身時(shí)可能會(huì)由于血管內(nèi)物質(zhì)的移動(dòng)而造成肺栓塞。如有下肢深靜脈血栓的病人，翻身時(shí)由于栓子的脫落移動(dòng)造成肺栓塞的病例并不罕見(jiàn)。

2.6其他翻身時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激，心包、縱隔移動(dòng)對(duì)心、肺功能的影響等，均是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的來(lái)源。

3危重病人翻身時(shí)的護(hù)理對(duì)策

3.1建立翻身卡，定時(shí)為病人翻身間歇性解除壓力是預(yù)防壓瘡的有效措施。危重病人至少每1～2 h翻身1次[3-4]。記錄翻身時(shí)間及受壓部位的皮膚及血運(yùn)情況，注意翻身時(shí)不能拖、拉、推。特殊情況翻身頻率需根據(jù)病人病情和舒適需要而決定。而隨著氣墊床在監(jiān)護(hù)室的廣泛應(yīng)用，目前對(duì)使用氣墊床的病人的翻身頻率并沒(méi)有明確規(guī)定。劉湞等[5]研究認(rèn)為對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科高危病人使用氣墊床可每3 h翻身1次。謝曉寧、王芳等[6-7]研究認(rèn)為，使用氣墊床配合4 h翻身1次可有效降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且減少了頻繁翻身對(duì)病人病情和夜間睡眠的影響。使用降溫毯的病人，由于降溫毯置于病人軀干、背、臀部，毯面最低溫度5°～10°，局部血液循環(huán)減慢，此類(lèi)病人極易凍傷而誘發(fā)壓瘡，因此應(yīng)每小時(shí)翻身按摩1次[8]。

3.2翻身前，全面評(píng)估病情評(píng)估病人的體重、心理狀況、合作程度。評(píng)估其神志、年齡、病情、生命體征、四肢肌力及軀體活動(dòng)能力。手術(shù)后的病人評(píng)估手術(shù)部位、切口敷料，引流管引流情況。此外還需了解病人痰液的情況，有無(wú)頸椎損傷、顱腦外傷、胸腔積液、下肢深靜脈血栓等高危情況。翻身前吸盡痰液，減少由于翻身時(shí)的重力作用導(dǎo)致痰液的移動(dòng)而導(dǎo)致窒息。病人體型肥胖或病情需要軸線(xiàn)翻身時(shí)，需要多人配合操作，此時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)，保證病人安全。翻身后注意擺放好頭部位置，避免頸部屈曲或歪斜，保持頭頸軀干成一條直線(xiàn)。對(duì)于有特殊體位擺放要求的病人，保證體位擺放正確，如骨科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，保持患肢的外展中立位，在兩腿之間擺放厚枕頭。

3.3注意導(dǎo)管安全I(xiàn)CU病人病情危重，身上所帶導(dǎo)管種類(lèi)繁多，如氣管插管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、胸腔閉式引流管、血漿管、鼻腸管、胃管、尿管、深靜脈、動(dòng)脈導(dǎo)管等，臨床上由于翻身不當(dāng)導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管事件時(shí)有發(fā)生，一旦發(fā)生，輕則增加病人重置導(dǎo)管的痛苦，重則使其病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增多，甚至死亡[9-11]。因此翻身時(shí)保證病人的導(dǎo)管安全尤為重要。為此，我科制定了翻身的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：翻身前先松開(kāi)固定各種導(dǎo)管的別針，將導(dǎo)管留出足夠的長(zhǎng)度，避免翻身時(shí)管路牽拉。對(duì)安置了人工氣道并且使用了呼吸機(jī)輔助通氣的病人，翻身前先輕拍并傾倒管路中的冷凝水，然后將呼吸機(jī)管路置于翻身側(cè)，如需要往左側(cè)翻身時(shí)即將管路置于病人的左側(cè)，翻身時(shí)高年資護(hù)士站于病人頭側(cè)，一手置于病人肩部，同時(shí)固定住呼吸機(jī)管路和深靜脈管路及其他引流管，另一手置于病人的腰部，同時(shí)注意固定胸腹部等術(shù)后的各種引流管；另一護(hù)士站于同側(cè)病人腳部，一手置于病人臀部固定住導(dǎo)尿管，此時(shí)注意避開(kāi)臀裂處，因?yàn)榇颂幵诜碛昧Σ划?dāng)時(shí)容易產(chǎn)生撕裂傷，另一手置于腘窩處，使病人下肢彎曲，上述步驟完成后兩人同時(shí)用力平衡翻身，另一人在對(duì)側(cè)墊放翻身枕，完成后同時(shí)輕輕放下，最后再將各種導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，保持引流的通暢，勿打折受壓等。在翻身的過(guò)程中，對(duì)于因?yàn)闊┰晔褂昧思s束帶的病人，應(yīng)注意在翻身前檢查約束部位的皮膚完整情況，先松解一側(cè)肢體的約束帶或手套并固定好手部，密切觀察手部情況，翻身完成后及時(shí)使用約束帶或手套保護(hù)性約束好雙手，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[12]。

3.4查閱文獻(xiàn)及時(shí)更新觀念，開(kāi)拓創(chuàng)新，采用適合病人的最佳翻身方法如髖部骨折的病人采用三點(diǎn)支撐抬臀翻身法結(jié)合手墊法，減輕翻身時(shí)的疼痛，調(diào)動(dòng)病人主動(dòng)參與自我翻身的積極性[13]。王玲等[14]自制了多功能翻身帶為脊髓損傷病人翻身，降低了此類(lèi)病人的壓瘡發(fā)生率，增加了病人的舒適度，也減輕了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)肢體偏癱的病人應(yīng)在常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取翻身循環(huán)臥位的方法[15]，即平臥位(2～2.5 h)-健側(cè)位(2～2.5 h)-患側(cè)位(1～1.5 h)-平臥位(2～2.5 h)的循環(huán)周期進(jìn)行。

3.5翻身時(shí)密切注意病人生命體征的情況，清醒病人注意溝通交流，指導(dǎo)病人參與配合翻身后保證病人皮膚清潔，床單位平整、干燥，睡氣墊床的病人，氣墊床充盈良好，確保各管路、監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線(xiàn)等未被壓在皮膚下。

3.6翻身后，肢體不能受壓，保持肢體功能位，體位舒適，符合病情需要合適的體位是預(yù)防壓瘡的重要措施。半臥位時(shí)床頭抬高45°，此時(shí)病人最易滑動(dòng)，從而增加骶尾部的剪切力，易形成壓瘡，所以抬高床頭應(yīng)以5°～30°為宜[16]。

4小結(jié)

2014年1～10月我科無(wú)1例由于翻身不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。危重病人病情重，病情變化急驟，潛在生命危險(xiǎn)大，ICU護(hù)理人員需具備很強(qiáng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)每一項(xiàng)護(hù)理操作均能意識(shí)到其風(fēng)險(xiǎn)的存在，才能及時(shí)把握病人病情的變化，提供預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在ICU病房中，家屬不能留陪，我們深知翻身對(duì)臥床病人預(yù)防壓瘡的重要性，但是常不會(huì)認(rèn)識(shí)到它與腎功能衰竭，多器官功能障礙等的關(guān)系，對(duì)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)更是認(rèn)識(shí)不足。為了提高護(hù)理質(zhì)量，我們應(yīng)用新的理念，嚴(yán)格執(zhí)行每2 h翻身1次，只有這樣才能在工作中更好地執(zhí)行翻身這一基本措施，在翻身前做好充分的評(píng)估及準(zhǔn)備，提前采取針對(duì)性的措施防范各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，更好地為病人守護(hù)健康和生命。

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(本文編輯馮曉倩)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.008

(收稿日期：2014-11-05)

許葉華：女，本科，護(hù)師