馮曉瑜　曹迎春　劉　捷

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1例Wernicke腦病患者的護(hù)理

馮曉瑜曹迎春劉捷

Wernicke腦病由于維生素B1(即硫胺)缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病，可導(dǎo)致腦組織對葡萄糖的利用率減小、腦細(xì)胞乳酸酸中毒、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及一氧化氮所致線粒體功能障礙等，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡[1-2]，主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，典型的Wernicke腦病出現(xiàn)眼肌癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、精神及意識障礙三聯(lián)征[3]，臨床上多數(shù)患者僅表現(xiàn)出三聯(lián)征中的1～2項(xiàng)。本病由Carl Wernicke于1881年首先報(bào)道，當(dāng)時(shí)描述的3例患者為急性起病，均以死亡為結(jié)局，病理解剖后發(fā)現(xiàn)為血管損害，累及了腦室和灰質(zhì)。我院2015年11月收治1例Wernick腦病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，青年女性，病程6個(gè)月余，亞急性起病。半年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐胃內(nèi)容物1月余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予以對癥治療后好轉(zhuǎn)，4個(gè)月前患者開始出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、陣發(fā)性頭痛，伴有聽力下降及高調(diào)耳鳴。2個(gè)月前患者出現(xiàn)夜間睡眠不佳，伴有煩躁、亂語等精神和意識障礙。1個(gè)月前患者逐漸出現(xiàn)雙眼瞼下垂、復(fù)視及言語不清，近1周患者出現(xiàn)站立及行走不穩(wěn)，為求進(jìn)一步診治于2015年11月5日來我院就診。查體：神志清楚，構(gòu)音清晰，對答切題，雙側(cè)眼裂正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼瞼下垂，左眼外展受限，額紋、左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角歪向右側(cè)，雙側(cè)咽反射正常，四肢肌張力正常，明顯軀干性共濟(jì)失調(diào)，閉目難立征陽性，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體感覺過敏，左側(cè)輕癱試驗(yàn)陽性，指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)正常，閉目站立征陽性，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。頭顱MRI示：第三、第四腦室及中腦導(dǎo)水管周圍和雙側(cè)丘腦中背側(cè)核區(qū)域片狀異常信號。整個(gè)疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)過頭暈及雙耳聽力下降及耳鳴，曾經(jīng)出現(xiàn)尿潴留，均給予對癥治療好轉(zhuǎn)，無特殊既往病史及懷孕等營養(yǎng)不良病史。確診為Wernicke腦病?；颊呷朐汉?，給予積極的對癥治療和精心護(hù)理，于2015年11月25日好轉(zhuǎn)出院。

2　護(hù)　理

2.1預(yù)防跌倒的護(hù)理患者由于小腦受損，共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為走路步履不穩(wěn)，肢體搖晃，同時(shí)雙眼瞼下垂和復(fù)視，因此，住院期間，預(yù)防患者發(fā)生跌倒顯得尤為重要，主要進(jìn)行以下護(hù)理措施：(1)對患者跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估。采用跌倒危險(xiǎn)因子評估單和Morse評估量表，評估時(shí)機(jī)為入院時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)評估，高危因素為患者有軀體性共濟(jì)失調(diào)，閉目站立征陽性，走路不穩(wěn)，Morse評分50分。(2)告知患者及家屬評估結(jié)果、擬采取的措施以及配合要點(diǎn)，對患者提供個(gè)體化護(hù)理措施?；颊呷鐜⑾丛璧认麓不顒?dòng)必須由護(hù)士或家人陪同，家屬外出必須告知護(hù)士，此時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，主動(dòng)關(guān)心患者，滿足其需求，必要時(shí)上好床欄，同時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)患者使用呼叫鈴。(3)保持地面清潔干燥，指導(dǎo)患者穿防滑、舒適、合腳的鞋，選擇棉質(zhì)衣服，大小適中。(4)鼓勵(lì)患者主動(dòng)功能鍛煉，離床活動(dòng)時(shí)需家屬陪護(hù)及攙扶，待病情好轉(zhuǎn)后，可逐步過渡到借助器材如拐杖等。

2.2面癱的護(hù)理評估患者為中樞性面癱，根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的護(hù)理對策：(1)指導(dǎo)患者不能用冷水洗臉，避免直接吹風(fēng)，注意天氣的變化，注意保暖避免受涼引起二次感染。(2)由于面癱影響患者咀嚼，指導(dǎo)其食物應(yīng)從健側(cè)進(jìn)入；由于食物容易停留在患側(cè)齒頰之間，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每次進(jìn)食后漱口，避免食物殘留滋生細(xì)菌，預(yù)防誤吸；指導(dǎo)患者飯前飯后用溫開水漱口，睡前刷牙，牙刷選擇柔軟細(xì)毛型，力度小，避免損傷牙齦。(3)患者味覺和咀嚼功能減退影響食欲，盡量鼓勵(lì)患者進(jìn)食，指導(dǎo)家屬關(guān)注食物的色香味及適宜的溫度，給予患者適合的口味，忌食生冷辛辣的食物。(4)患側(cè)面部局部護(hù)理。熱水袋熱敷面部，溫度宜60℃左右，每天3～4次，每次15～20 min；自行按摩患側(cè)，可指導(dǎo)患者對鏡按摩癱瘓的面肌，每日3 ～4次，每次3～10 min，反手提拉患側(cè)肌肉，提拉時(shí)力度要適宜、部位準(zhǔn)確；同時(shí)患者可對鏡子做皺額、閉眼、吹口哨、示齒等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作20下，每天2～3次，可防止肌肉的萎縮及促進(jìn)康復(fù) 。(5) 保持病房安靜，給患者提供舒適的環(huán)境，保證其睡眠充足，還指導(dǎo)其少看電視、電腦，避免各種精神刺激和過度疲勞，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.3抑郁的護(hù)理評估患者抑郁的嚴(yán)重程度，運(yùn)用Zung抑郁自評量顯示患者為輕度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)分為56.25分，結(jié)合病情考慮患者的抑郁屬于生理性抑郁，是一種短暫的消極情緒狀態(tài)，由疾病引發(fā)，隨著疾病的逐漸恢復(fù)而淡化。由于抑郁由疾病引起，因此針對患者提供個(gè)體化護(hù)理措施：(1)為患者提供明亮、舒適、安靜的住院環(huán)境，夜間開一盞柔和的小燈，避免患者產(chǎn)生孤獨(dú)寂寞感。(2)取得患者的信任，對患者要有高度的責(zé)任心與耐心，交談時(shí)言語要親切、和藹，態(tài)度誠懇、積極主動(dòng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者講解疾病發(fā)病的原因、治療以及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)增加與患者家屬的溝通，取得家屬的配合，患者主要陪伴者為其丈夫，評估其丈夫?yàn)槿撕┖?，但疾病相關(guān)知識缺乏，因此對其健康宣教也顯得尤為重要。在護(hù)理過程中，與其丈夫共同鼓勵(lì)患者，指導(dǎo)其對于患者偶爾的失常行為要充分理解；鼓勵(lì)患者將不良情緒釋放宣泄出來，此時(shí)家屬要接受并耐心傾聽，進(jìn)而對不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，寬慰鼓勵(lì)患者，做患者堅(jiān)強(qiáng)的后盾。

2.4飲食護(hù)理Wernicke腦病由維生素B1缺乏所致，是威脅生命的可治性疾病，其預(yù)后取決于準(zhǔn)確做出診斷并及時(shí)給予大劑量維生素B1治療，延誤治療可導(dǎo)致患者死亡或留下后遺癥。人類及動(dòng)物不能合成維生素B1,主要來源于飲食。健康成人每日需要量為1.4 mg，由十二指腸吸收,人體儲存維生素B1量僅有30～50mg，在沒有維生素B1補(bǔ)充的情況下，體內(nèi)所儲存的維生素B1將在數(shù)周內(nèi)消耗殆盡。患者發(fā)病前有將近1個(gè)月的維生素B1缺乏史，主要由嘔吐胃內(nèi)容物引起，維生素B1缺乏會發(fā)生糖代謝障礙,使腦組織對葡萄糖的利用率降低,造成神經(jīng)細(xì)胞的變性壞死，選擇性地?fù)p害腦室周圍區(qū)域 ?；颊呷朐汉笪闯霈F(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，胃納一般，增加維生素B1的攝入尤為重要，主要為藥物及食物的攝入，護(hù)士在飲食護(hù)理中起到關(guān)鍵作用。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素B1的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟(肝、心及腎)、肉類、豆類、花生及糧谷類、堅(jiān)果。谷類是維生素B1的主要來源，但因維生素B1多存在于麩皮及胚芽中，如米面碾磨過于精白和過分淘洗，或蒸煮中加堿，均可造成維生素B1的大量損失，應(yīng)指導(dǎo)家屬科學(xué)合理烹煮食物。同時(shí)應(yīng)避免高糖類食物，因?yàn)榫S生素B1是葡萄糖代謝過程中必須的輔酶，高糖食物會增加維生素B1的消耗。

3　結(jié)　論

持續(xù)嘔吐后并發(fā)Wernick腦病發(fā)生率低，護(hù)理難度大。針對本病發(fā)病隱蔽及診斷困難的特點(diǎn)，以及患者視物模糊、精神異常、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，護(hù)理重點(diǎn)為預(yù)防跌倒，做好面癱護(hù)理，解除患者抑郁情緒，做好飲食護(hù)理?；颊甙Y狀緩解，痊愈出院。通過對Wernick的護(hù)理護(hù)士對此病有了深刻的認(rèn)識和了解；同時(shí)也闡明有效的護(hù)理不僅能促進(jìn)患者康復(fù)，還能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]于清太，郭英瑜，黃巍.磁共振成像診斷韋尼克腦病1例的報(bào)告[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,34(1)：105-106.

[2]孟慶樂,楊瑞,曹艷,等.SPECT/CT融合顯像在99 Tcm-MIBI甲狀腺親腫瘤顯像中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2014,(2):121-122.

[3]Scott B，Molly B，Rachel K，et al.Wernicke encephalopathy complicating lymphoma therapy：case report and literature review[J].Southern Medical Journal 2007，100(7)：717-719.

(本文編輯陳景景)

510120廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

馮曉瑜：女，碩士研究生，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.078

2016-04-26)