藍(lán)　麗　吳璇玲　劉劍方

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·個案報道·

1例右腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓的圍手術(shù)期護(hù)理

藍(lán)麗吳璇玲劉劍方

腎錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，為腎臟良性腫瘤[1]。腎錯構(gòu)瘤合并瘤栓，包括腎靜脈瘤栓甚至腔靜脈瘤栓的病例非常罕見[2]。美國梅約醫(yī)學(xué)中心將下腔靜脈瘤栓分成0～Ⅳ級[3]，腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓病例國內(nèi)外報道更是鮮見。2015年11月我科收治1例右腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓(瘤栓到達(dá)心房)、下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)植入術(shù)后患者，行體外循環(huán)、根治性腎切除、下腔靜脈內(nèi)瘤栓取出、下腔靜脈濾網(wǎng)取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第8天康復(fù)出院，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將患者圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1　病例介紹

患者，女性，42歲，身高153 cm，體重43 kg，未婚未育，于2015年11月體檢CT發(fā)現(xiàn)“右腎錯構(gòu)瘤并腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，瘤栓到達(dá)心房”。為防止瘤栓引起心肺栓塞的危險，在外院行“股靜脈穿刺腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)留置術(shù)”(濾網(wǎng)須1個月內(nèi)取出)，為進(jìn)一步手術(shù)治療于11月11日入住我科。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓129/89 mmHg，專科查體無特殊。入院時患者除少量咳嗽咳痰(白色泡沫性質(zhì))外，無主訴特殊不適。“上腹部，下腹部，胸部CT平掃+增強(qiáng)+三維”檢查，結(jié)果示：(1)右腎竇區(qū)錯鉤瘤并下腔靜脈、右腎靜脈瘤栓形成，上緣至右側(cè)膈面，長度約120 mm，下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)后改變。(2)肝S6區(qū)小囊腫。(3)雙肺上葉纖維灶。胸部正側(cè)位放射線檢查結(jié)果示“雙側(cè)少量胸腔積液”。心電圖檢查結(jié)果無異常。術(shù)前尿常規(guī)分析結(jié)果示“尿粒細(xì)胞酯酶(干化學(xué))陽性(4+)，白細(xì)胞446.0/μl，管型(CAST)2.49/μl”，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心酶組合、心梗組合、電解質(zhì)等實驗室檢查無明顯異常。

由于患者留置了“下腔靜脈濾網(wǎng)”，術(shù)前使用克賽注射液0.4 ml，皮下注射，每12 h 1次抗凝治療；患者有尿路感染的可能，予可樂必妥500 mg，口服，每日1次；患者雙側(cè)少量胸腔積液，并伴有咳嗽咳痰癥狀，予阿斯美膠囊1粒，每日3次及沐舒坦口服液15 ml，每日3次，口服1周后，癥狀緩解。

診斷明確后，由于患者病情復(fù)雜，手術(shù)、護(hù)理難度大，我科組織了包括麻醉科、影像學(xué)科、心臟外科、肝外科(移植科)、血管外科、重癥監(jiān)護(hù)室、高級外科?？谱o(hù)士組進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會診，制訂手術(shù)和護(hù)理方案，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。

患者于11月23日采用全身麻醉氣管插管，留置導(dǎo)尿，進(jìn)行動、靜脈穿刺，由泌尿外科、肝膽外科、血管外科、心臟外科聯(lián)合行“根治性右腎、右側(cè)上段輸尿管及瘤栓完整切除+不停跳體外循環(huán)右心房、下腔靜脈取瘤栓、下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)取出術(shù)”。術(shù)畢留置心包縱隔引流管接水封瓶，腎窩創(chuàng)面留置引流管接引流袋。總手術(shù)時間355 min，輔助循環(huán)時間38 min，術(shù)中出血量450 ml，手術(shù)總?cè)肓?200 ml(包括紅細(xì)胞懸液200 ml、血漿400 ml)，總出量4070 ml(尿量1500 ml)，術(shù)中心靜脈壓(CVP)波動在9～21 cmH2O范圍，血壓波動在90～125/50～80 mmHg范圍。術(shù)畢心外ICU監(jiān)護(hù)20 h后轉(zhuǎn)回病房。

患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸5 h后改鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)后2 d停吸氧，血氧飽和度均在95%以上；術(shù)后當(dāng)天及1 d少尿，CVP波動在12～20 cmH2O，在靜脈補(bǔ)充膠體、保證入量的基礎(chǔ)上使用利尿劑后尿量恢復(fù)正常；術(shù)后6 h給予少量半流質(zhì)飲食，20 h恢復(fù)肛門排氣，無出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心等不適?；颊呷隝CU后即予低坡臥位、床上翻身，停用呼吸機(jī)后鼓勵患者自行腿部及手部活動。術(shù)后3 d拔除心包縱隔引流管及胸腔閉式引流管后即離床活動，術(shù)后4 d拔除尿管及腎窩引流管。術(shù)后3 d內(nèi)曾出現(xiàn)一過性的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、膽紅素、總膽紅素增高，總蛋白、白蛋白、凝血酶原活動度、纖維蛋白原輕度降低，經(jīng)對癥治療后數(shù)值降至正常，切口甲級愈合，術(shù)后8 d出院，無發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

2　圍手術(shù)護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理腎錯構(gòu)瘤占腎腫瘤的2%～6.4%[4]。對于腎錯構(gòu)瘤并靜脈瘤栓的患者，應(yīng)當(dāng)盡早采用腎切除并瘤栓取出術(shù)治療，否則將極大增加瘤栓脫落發(fā)生肺栓塞等致死性并發(fā)癥的風(fēng)險[5]。在現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)化時代，患者尋求疾病信息的途徑主要來源于互聯(lián)網(wǎng)，該患者大學(xué)學(xué)歷，未婚未育，住院期間授權(quán)代理人是其姐姐，在檢查期間，患者溝通自如，外在表現(xiàn)樂觀。鑒于疾病的復(fù)雜性、手術(shù)的難度、風(fēng)險的嚴(yán)重性與患者的外在反應(yīng)表現(xiàn)不符，管床護(hù)士評估患者可能出現(xiàn)“消極回避”的自我保護(hù)心理機(jī)制。在了解醫(yī)師與患者及家屬溝通病情后，護(hù)理組長組織全組成員進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，在患者及其家屬面前詳細(xì)講解Ⅳ級瘤栓的手術(shù)方式、風(fēng)險、留置腔靜脈濾器的觀察護(hù)理，并讓患者參與制訂術(shù)前后護(hù)理方案。由于組長事先查閱該疾病治療護(hù)理的新進(jìn)展文獻(xiàn)，與管床醫(yī)師、相關(guān)學(xué)科的?？谱o(hù)士進(jìn)行了有效溝通，準(zhǔn)備充分，得到患者的認(rèn)可和信任。患者通過哭泣和傾訴把內(nèi)心的恐懼、無助和疾病帶來的顧慮宣泄出來，解除了自我保護(hù)的心理壓力，繼而幫助其建立積極面對的信心，有利于增加患者的依從性和配合度，提高健康宣教的效果，促進(jìn)后續(xù)治療、康復(fù)的順利。

2.1.2栓塞與凝血功能的觀察和護(hù)理該患者腎錯構(gòu)瘤瘤栓到達(dá)心房，且腔靜脈留置濾器，應(yīng)密切觀察有無出現(xiàn)瘤栓脫落和濾器脫落引起心肺栓塞的癥狀。指導(dǎo)患者避免做突然增大腹內(nèi)壓的運動，如劇烈咳嗽，用力排便、排尿和身體大幅度運動等；予少量多餐，進(jìn)易消化飲食，多食新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢，防止便秘發(fā)生；同時密切觀察生命體征，動態(tài)了解病情變化，有無出現(xiàn)呼吸困難或其他不適，必要時進(jìn)行血管檢查和濾器位置的復(fù)查。由于患者使用肝素類抗凝藥物，需動態(tài)觀察凝血功能及有無出血情況，盡量避免有創(chuàng)操作，如必須操作，注意加強(qiáng)局部按壓止血。

2.1.3有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生該患者手術(shù)治療創(chuàng)傷大，手術(shù)部位涉及腎臟、肝臟、心臟及大血管。同時，患者體重較輕，合并“尿路感染”“雙側(cè)少量胸腔積液”，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加。術(shù)前應(yīng)有效控制患者的尿路及肺部感染情況，除按醫(yī)囑對癥用藥外，還應(yīng)指導(dǎo)患者做好會陰部的清潔，進(jìn)行有效排痰和呼吸功能鍛煉。

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理組長及組員參與多學(xué)科聯(lián)合會診，術(shù)前充分評估患者術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，并制訂出具體的護(hù)理方案。

2.2術(shù)中護(hù)理患者手術(shù)治療需要多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行，手術(shù)的成功與手術(shù)室、麻醉科術(shù)前訪視、環(huán)境、器械、物品準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)與配合、麻醉復(fù)蘇等各個環(huán)節(jié)的保障密切相關(guān)。術(shù)中患者CVP波動大，尤其應(yīng)注意患者的液體管理。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1ICU動態(tài)監(jiān)測和液體管理該手術(shù)方式對患者的心肺功能影響較大，由于麻醉未清醒、自主呼吸未恢復(fù)以及循環(huán)穩(wěn)定的需要，短時間內(nèi)仍需要呼吸機(jī)輔助呼吸，因此，術(shù)后監(jiān)護(hù)要求較高。除常規(guī)的生命體征、血氧飽和度、尿量等監(jiān)測外，還應(yīng)動態(tài)掌握有創(chuàng)血壓(橈動脈測壓)、血氣分析、CVP、生化指標(biāo)(鉀離子、鈉離子、鈣離子、氯離子、血糖、肌酐)等數(shù)值變化，判斷心、腎功能，為輸液的總量和速度提供依據(jù)，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡。如果病情比較穩(wěn)定，應(yīng)盡早停止有創(chuàng)監(jiān)測，術(shù)后24 h后可轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。該患者術(shù)后5 h恢復(fù)自主呼吸后改為鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)后1 d拔除橈動脈測壓管，生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回病房。

2.3.2預(yù)防壓瘡由于手術(shù)體位要求的限制，術(shù)后患者背部皮膚可見壓紅區(qū)域，Braden壓瘡危險因素評分為14分，達(dá)到高危壓瘡發(fā)生的風(fēng)險級別，越早進(jìn)行干預(yù)對于預(yù)防壓瘡的效果越好?；颊咴谵D(zhuǎn)入ICU后即予賽膚潤按摩并外貼美皮康保護(hù)，麻醉清醒后予床上協(xié)助翻身、自行腿部及手部活動，術(shù)后1 d轉(zhuǎn)回病房，檢查皮膚發(fā)現(xiàn)壓紅區(qū)域轉(zhuǎn)為正常；術(shù)后3 d拔除心包縱隔引流管及胸腔閉式引流管后即離床活動，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.3.3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在體外循環(huán)下心房切開取瘤栓、取濾器術(shù)，術(shù)中極有可能損傷血管壁，過程中還進(jìn)行肝素化處理，術(shù)后應(yīng)注意出血、心肺栓塞、心律失常甚至心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，體外循環(huán)后，由于麻醉、機(jī)械通氣、炎性反應(yīng)及缺血再灌注損傷等所致的肺功能損傷已引起廣泛關(guān)注[6]。有調(diào)查顯示[7]，肺部感染和呼吸衰竭在成人心臟外科手術(shù)后發(fā)生率較高，分別占所有并發(fā)癥的19.23%及11.54%。根治性腎切除、游離肝臟等創(chuàng)傷，可能造成肝腎功能不全。術(shù)前，經(jīng)過多次的跨學(xué)科會診，我們已經(jīng)充分評估到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并制訂患者出ICU以后的護(hù)理方案。術(shù)后3 d內(nèi)，根據(jù)患者的情況監(jiān)測循環(huán)、呼吸、體溫、肝腎、血液生化指標(biāo)，重視患者的液體管理，保持出入量平衡。該患者切口較大，術(shù)后留置心包及縱隔引流管、腎窩引流管、尿管，保持各引流管的通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄，若每小時引流量超過200 ml，連續(xù)2～3 h或突然引流量增多，立即報告醫(yī)師處理。心包及縱隔引流管每30 min擠壓引流管1次，防止因引流不暢致心包填塞及低心排并發(fā)癥發(fā)生。該患者術(shù)后3 d拔除心包縱隔引流管及胸腔閉式引流管，術(shù)后4 d拔除尿管及腎窩引流管。對癥處理(護(hù)理)對于患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防起著重要的作用，如，患者術(shù)后曾出現(xiàn)一過性的肝腎功能指標(biāo)異常，經(jīng)對癥治療后，指標(biāo)很快恢復(fù)正常；術(shù)后2 d內(nèi)，患者疼痛不適的感覺明顯，予使用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，避免進(jìn)一步影響心功能；術(shù)后使用適量的止血藥物、化痰藥物，同時協(xié)助患者有效地咳嗽排痰，防止術(shù)后出血和肺部感染的發(fā)生。

2.3.4術(shù)后早期康復(fù)現(xiàn)代外科領(lǐng)域越來越重視早期康復(fù)的理念，認(rèn)為早期康復(fù)對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著直接的促進(jìn)作用。楊麗娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管輔助呼吸的術(shù)后患者，首次測量生命體征正常即可給予低坡臥位，能夠顯著促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，縮短了患者的康復(fù)時間?；颊呷隝CU后即予低坡臥位；術(shù)后5 h脫呼吸機(jī)，即指導(dǎo)其進(jìn)行床上腿部、手部活動，并協(xié)助其翻身；術(shù)后6 h給予半流質(zhì)飲食，20 h恢復(fù)肛門排氣；術(shù)后3 d拔除心包縱引流管及胸腔閉式引流管后離床活動，術(shù)后8 d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

3　體　會

腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓的病例非常罕見，并十分兇險，手術(shù)治療往往涉及多個學(xué)科參與。本例患者從入院、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)護(hù)與康復(fù)護(hù)理，每個階段都由各個?？谱o(hù)士共同制定，是一個成功的多學(xué)科協(xié)助的案例?，F(xiàn)代臨床的許多病例也越來越多地啟動?？谱o(hù)士會診技術(shù)，因此，?？谱o(hù)士的價值日益顯現(xiàn)。同時，主動邀請患者參與制訂治療護(hù)理方案，尤其是對于疑難、危重病例，不但提高患者的依從性和配合度，有利于患者治療與康復(fù)的效果，也是醫(yī)、護(hù)、患三方共同參與治療的良好實踐。

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(本文編輯陳景景)

510080廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科二區(qū)

藍(lán)麗：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.077

2016-05-25)