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        1例右腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓的圍手術(shù)期護(hù)理

        2016-03-08 20:35:39吳璇玲劉劍方
        護(hù)理實踐與研究 2016年18期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)護(hù)理

        藍(lán) 麗 吳璇玲 劉劍方

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        ·個案報道·

        1例右腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓的圍手術(shù)期護(hù)理

        藍(lán)麗吳璇玲劉劍方

        腎錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤,為腎臟良性腫瘤[1]。腎錯構(gòu)瘤合并瘤栓,包括腎靜脈瘤栓甚至腔靜脈瘤栓的病例非常罕見[2]。美國梅約醫(yī)學(xué)中心將下腔靜脈瘤栓分成0~Ⅳ級[3],腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓病例國內(nèi)外報道更是鮮見。2015年11月我科收治1例右腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓(瘤栓到達(dá)心房)、下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)植入術(shù)后患者,行體外循環(huán)、根治性腎切除、下腔靜脈內(nèi)瘤栓取出、下腔靜脈濾網(wǎng)取出術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后第8天康復(fù)出院,無并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)將患者圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

        1 病例介紹

        患者,女性,42歲,身高153 cm,體重43 kg,未婚未育,于2015年11月體檢CT發(fā)現(xiàn)“右腎錯構(gòu)瘤并腎靜脈及下腔靜脈瘤栓,瘤栓到達(dá)心房”。為防止瘤栓引起心肺栓塞的危險,在外院行“股靜脈穿刺腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)留置術(shù)”(濾網(wǎng)須1個月內(nèi)取出),為進(jìn)一步手術(shù)治療于11月11日入住我科。入院查體:體溫36.4 ℃,脈搏70次/min,呼吸20次/min,血壓129/89 mmHg,專科查體無特殊。入院時患者除少量咳嗽咳痰(白色泡沫性質(zhì))外,無主訴特殊不適。“上腹部,下腹部,胸部CT平掃+增強(qiáng)+三維”檢查,結(jié)果示:(1)右腎竇區(qū)錯鉤瘤并下腔靜脈、右腎靜脈瘤栓形成,上緣至右側(cè)膈面,長度約120 mm,下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)后改變。(2)肝S6區(qū)小囊腫。(3)雙肺上葉纖維灶。胸部正側(cè)位放射線檢查結(jié)果示“雙側(cè)少量胸腔積液”。心電圖檢查結(jié)果無異常。術(shù)前尿常規(guī)分析結(jié)果示“尿粒細(xì)胞酯酶(干化學(xué))陽性(4+),白細(xì)胞446.0/μl,管型(CAST)2.49/μl”,血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心酶組合、心梗組合、電解質(zhì)等實驗室檢查無明顯異常。

        由于患者留置了“下腔靜脈濾網(wǎng)”,術(shù)前使用克賽注射液0.4 ml,皮下注射,每12 h 1次抗凝治療;患者有尿路感染的可能,予可樂必妥500 mg,口服,每日1次;患者雙側(cè)少量胸腔積液,并伴有咳嗽咳痰癥狀,予阿斯美膠囊1粒,每日3次及沐舒坦口服液15 ml,每日3次,口服1周后,癥狀緩解。

        診斷明確后,由于患者病情復(fù)雜,手術(shù)、護(hù)理難度大,我科組織了包括麻醉科、影像學(xué)科、心臟外科、肝外科(移植科)、血管外科、重癥監(jiān)護(hù)室、高級外科??谱o(hù)士組進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會診,制訂手術(shù)和護(hù)理方案,完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。

        患者于11月23日采用全身麻醉氣管插管,留置導(dǎo)尿,進(jìn)行動、靜脈穿刺,由泌尿外科、肝膽外科、血管外科、心臟外科聯(lián)合行“根治性右腎、右側(cè)上段輸尿管及瘤栓完整切除+不停跳體外循環(huán)右心房、下腔靜脈取瘤栓、下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)取出術(shù)”。術(shù)畢留置心包縱隔引流管接水封瓶,腎窩創(chuàng)面留置引流管接引流袋。總手術(shù)時間355 min,輔助循環(huán)時間38 min,術(shù)中出血量450 ml,手術(shù)總?cè)肓?200 ml(包括紅細(xì)胞懸液200 ml、血漿400 ml),總出量4070 ml(尿量1500 ml),術(shù)中心靜脈壓(CVP)波動在9~21 cmH2O范圍,血壓波動在90~125/50~80 mmHg范圍。術(shù)畢心外ICU監(jiān)護(hù)20 h后轉(zhuǎn)回病房。

        患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸5 h后改鼻導(dǎo)管吸氧,術(shù)后2 d停吸氧,血氧飽和度均在95%以上;術(shù)后當(dāng)天及1 d少尿,CVP波動在12~20 cmH2O,在靜脈補(bǔ)充膠體、保證入量的基礎(chǔ)上使用利尿劑后尿量恢復(fù)正常;術(shù)后6 h給予少量半流質(zhì)飲食,20 h恢復(fù)肛門排氣,無出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心等不適?;颊呷隝CU后即予低坡臥位、床上翻身,停用呼吸機(jī)后鼓勵患者自行腿部及手部活動。術(shù)后3 d拔除心包縱隔引流管及胸腔閉式引流管后即離床活動,術(shù)后4 d拔除尿管及腎窩引流管。術(shù)后3 d內(nèi)曾出現(xiàn)一過性的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、膽紅素、總膽紅素增高,總蛋白、白蛋白、凝血酶原活動度、纖維蛋白原輕度降低,經(jīng)對癥治療后數(shù)值降至正常,切口甲級愈合,術(shù)后8 d出院,無發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

        2 圍手術(shù)護(hù)理

        2.1術(shù)前護(hù)理

        2.1.1心理護(hù)理腎錯構(gòu)瘤占腎腫瘤的2%~6.4%[4]。對于腎錯構(gòu)瘤并靜脈瘤栓的患者,應(yīng)當(dāng)盡早采用腎切除并瘤栓取出術(shù)治療,否則將極大增加瘤栓脫落發(fā)生肺栓塞等致死性并發(fā)癥的風(fēng)險[5]。在現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)化時代,患者尋求疾病信息的途徑主要來源于互聯(lián)網(wǎng),該患者大學(xué)學(xué)歷,未婚未育,住院期間授權(quán)代理人是其姐姐,在檢查期間,患者溝通自如,外在表現(xiàn)樂觀。鑒于疾病的復(fù)雜性、手術(shù)的難度、風(fēng)險的嚴(yán)重性與患者的外在反應(yīng)表現(xiàn)不符,管床護(hù)士評估患者可能出現(xiàn)“消極回避”的自我保護(hù)心理機(jī)制。在了解醫(yī)師與患者及家屬溝通病情后,護(hù)理組長組織全組成員進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房,在患者及其家屬面前詳細(xì)講解Ⅳ級瘤栓的手術(shù)方式、風(fēng)險、留置腔靜脈濾器的觀察護(hù)理,并讓患者參與制訂術(shù)前后護(hù)理方案。由于組長事先查閱該疾病治療護(hù)理的新進(jìn)展文獻(xiàn),與管床醫(yī)師、相關(guān)學(xué)科的??谱o(hù)士進(jìn)行了有效溝通,準(zhǔn)備充分,得到患者的認(rèn)可和信任。患者通過哭泣和傾訴把內(nèi)心的恐懼、無助和疾病帶來的顧慮宣泄出來,解除了自我保護(hù)的心理壓力,繼而幫助其建立積極面對的信心,有利于增加患者的依從性和配合度,提高健康宣教的效果,促進(jìn)后續(xù)治療、康復(fù)的順利。

        2.1.2栓塞與凝血功能的觀察和護(hù)理該患者腎錯構(gòu)瘤瘤栓到達(dá)心房,且腔靜脈留置濾器,應(yīng)密切觀察有無出現(xiàn)瘤栓脫落和濾器脫落引起心肺栓塞的癥狀。指導(dǎo)患者避免做突然增大腹內(nèi)壓的運動,如劇烈咳嗽,用力排便、排尿和身體大幅度運動等;予少量多餐,進(jìn)易消化飲食,多食新鮮水果、蔬菜,保持大便通暢,防止便秘發(fā)生;同時密切觀察生命體征,動態(tài)了解病情變化,有無出現(xiàn)呼吸困難或其他不適,必要時進(jìn)行血管檢查和濾器位置的復(fù)查。由于患者使用肝素類抗凝藥物,需動態(tài)觀察凝血功能及有無出血情況,盡量避免有創(chuàng)操作,如必須操作,注意加強(qiáng)局部按壓止血。

        2.1.3有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生該患者手術(shù)治療創(chuàng)傷大,手術(shù)部位涉及腎臟、肝臟、心臟及大血管。同時,患者體重較輕,合并“尿路感染”“雙側(cè)少量胸腔積液”,術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加。術(shù)前應(yīng)有效控制患者的尿路及肺部感染情況,除按醫(yī)囑對癥用藥外,還應(yīng)指導(dǎo)患者做好會陰部的清潔,進(jìn)行有效排痰和呼吸功能鍛煉。

        2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理組長及組員參與多學(xué)科聯(lián)合會診,術(shù)前充分評估患者術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況,并制訂出具體的護(hù)理方案。

        2.2術(shù)中護(hù)理患者手術(shù)治療需要多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行,手術(shù)的成功與手術(shù)室、麻醉科術(shù)前訪視、環(huán)境、器械、物品準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)與配合、麻醉復(fù)蘇等各個環(huán)節(jié)的保障密切相關(guān)。術(shù)中患者CVP波動大,尤其應(yīng)注意患者的液體管理。

        2.3術(shù)后護(hù)理

        2.3.1ICU動態(tài)監(jiān)測和液體管理該手術(shù)方式對患者的心肺功能影響較大,由于麻醉未清醒、自主呼吸未恢復(fù)以及循環(huán)穩(wěn)定的需要,短時間內(nèi)仍需要呼吸機(jī)輔助呼吸,因此,術(shù)后監(jiān)護(hù)要求較高。除常規(guī)的生命體征、血氧飽和度、尿量等監(jiān)測外,還應(yīng)動態(tài)掌握有創(chuàng)血壓(橈動脈測壓)、血氣分析、CVP、生化指標(biāo)(鉀離子、鈉離子、鈣離子、氯離子、血糖、肌酐)等數(shù)值變化,判斷心、腎功能,為輸液的總量和速度提供依據(jù),保持水電解質(zhì)、酸堿平衡。如果病情比較穩(wěn)定,應(yīng)盡早停止有創(chuàng)監(jiān)測,術(shù)后24 h后可轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。該患者術(shù)后5 h恢復(fù)自主呼吸后改為鼻導(dǎo)管吸氧,術(shù)后1 d拔除橈動脈測壓管,生命體征穩(wěn)定,轉(zhuǎn)回病房。

        2.3.2預(yù)防壓瘡由于手術(shù)體位要求的限制,術(shù)后患者背部皮膚可見壓紅區(qū)域,Braden壓瘡危險因素評分為14分,達(dá)到高危壓瘡發(fā)生的風(fēng)險級別,越早進(jìn)行干預(yù)對于預(yù)防壓瘡的效果越好?;颊咴谵D(zhuǎn)入ICU后即予賽膚潤按摩并外貼美皮康保護(hù),麻醉清醒后予床上協(xié)助翻身、自行腿部及手部活動,術(shù)后1 d轉(zhuǎn)回病房,檢查皮膚發(fā)現(xiàn)壓紅區(qū)域轉(zhuǎn)為正常;術(shù)后3 d拔除心包縱隔引流管及胸腔閉式引流管后即離床活動,有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

        2.3.3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在體外循環(huán)下心房切開取瘤栓、取濾器術(shù),術(shù)中極有可能損傷血管壁,過程中還進(jìn)行肝素化處理,術(shù)后應(yīng)注意出血、心肺栓塞、心律失常甚至心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面,體外循環(huán)后,由于麻醉、機(jī)械通氣、炎性反應(yīng)及缺血再灌注損傷等所致的肺功能損傷已引起廣泛關(guān)注[6]。有調(diào)查顯示[7],肺部感染和呼吸衰竭在成人心臟外科手術(shù)后發(fā)生率較高,分別占所有并發(fā)癥的19.23%及11.54%。根治性腎切除、游離肝臟等創(chuàng)傷,可能造成肝腎功能不全。術(shù)前,經(jīng)過多次的跨學(xué)科會診,我們已經(jīng)充分評估到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并制訂患者出ICU以后的護(hù)理方案。術(shù)后3 d內(nèi),根據(jù)患者的情況監(jiān)測循環(huán)、呼吸、體溫、肝腎、血液生化指標(biāo),重視患者的液體管理,保持出入量平衡。該患者切口較大,術(shù)后留置心包及縱隔引流管、腎窩引流管、尿管,保持各引流管的通暢,觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄,若每小時引流量超過200 ml,連續(xù)2~3 h或突然引流量增多,立即報告醫(yī)師處理。心包及縱隔引流管每30 min擠壓引流管1次,防止因引流不暢致心包填塞及低心排并發(fā)癥發(fā)生。該患者術(shù)后3 d拔除心包縱隔引流管及胸腔閉式引流管,術(shù)后4 d拔除尿管及腎窩引流管。對癥處理(護(hù)理)對于患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防起著重要的作用,如,患者術(shù)后曾出現(xiàn)一過性的肝腎功能指標(biāo)異常,經(jīng)對癥治療后,指標(biāo)很快恢復(fù)正常;術(shù)后2 d內(nèi),患者疼痛不適的感覺明顯,予使用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛,避免進(jìn)一步影響心功能;術(shù)后使用適量的止血藥物、化痰藥物,同時協(xié)助患者有效地咳嗽排痰,防止術(shù)后出血和肺部感染的發(fā)生。

        2.3.4術(shù)后早期康復(fù)現(xiàn)代外科領(lǐng)域越來越重視早期康復(fù)的理念,認(rèn)為早期康復(fù)對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著直接的促進(jìn)作用。楊麗娟等[8]研究發(fā)現(xiàn),氣管插管輔助呼吸的術(shù)后患者,首次測量生命體征正常即可給予低坡臥位,能夠顯著促進(jìn)呼吸功能恢復(fù),縮短了患者的康復(fù)時間?;颊呷隝CU后即予低坡臥位;術(shù)后5 h脫呼吸機(jī),即指導(dǎo)其進(jìn)行床上腿部、手部活動,并協(xié)助其翻身;術(shù)后6 h給予半流質(zhì)飲食,20 h恢復(fù)肛門排氣;術(shù)后3 d拔除心包縱引流管及胸腔閉式引流管后離床活動,術(shù)后8 d出院,無并發(fā)癥發(fā)生。

        3 體 會

        腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈Ⅳ級瘤栓的病例非常罕見,并十分兇險,手術(shù)治療往往涉及多個學(xué)科參與。本例患者從入院、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)護(hù)與康復(fù)護(hù)理,每個階段都由各個??谱o(hù)士共同制定,是一個成功的多學(xué)科協(xié)助的案例?,F(xiàn)代臨床的許多病例也越來越多地啟動??谱o(hù)士會診技術(shù),因此,??谱o(hù)士的價值日益顯現(xiàn)。同時,主動邀請患者參與制訂治療護(hù)理方案,尤其是對于疑難、危重病例,不但提高患者的依從性和配合度,有利于患者治療與康復(fù)的效果,也是醫(yī)、護(hù)、患三方共同參與治療的良好實踐。

        [1]肖飛,張騫,金杰.后腹腔鏡腎根治性切除、開放腔靜脈取栓術(shù)治療巨大腎錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈瘤栓[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(7):496-498

        [2]王文營,呂文成.腹腔鏡治療腎錯構(gòu)瘤并腎靜脈及下腔靜脈瘤栓1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,24(8):577-579.

        [3]丁克家,劉征.手術(shù)治療腎癌合并下腔靜脈瘤栓[J].臨床研究,2010,6(3):141-144.

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        [5]Mittal V,Aulakh BS,Daga G.Benign renal angiomyolipema with inferior vena cava thrombosis[J].Urology,2011,77(6):1503-1506.

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        [7]樊紅光,劉錦屏,秦良光,等.成人心臟外科手術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(1):44-45.

        [8]楊麗娟,崔朝妹,劉靜.低坡臥位在體外循環(huán)患者術(shù)后早期的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(16):35-37.

        (本文編輯陳景景)

        510080廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科二區(qū)

        藍(lán)麗:女,本科,主管護(hù)師

        10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.077

        2016-05-25)

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