嚴(yán)麗潔　潘有蓉　馮建萍

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50例乳腺癌患者改良根治即時(shí)背闊肌肌皮瓣輔助重建+擴(kuò)張器植入術(shù)的手術(shù)配合

嚴(yán)麗潔潘有蓉馮建萍

乳腺癌已成為嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，是我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命。手術(shù)治療是當(dāng)前乳腺癌患者的主要治療手段，而乳房是女性的第2性征器官，失去乳房不但軀體形象下降，而且影響女性特征[2]。近年來(lái)，在乳腺癌改良根治術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者行即刻背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)，既可保留原有手術(shù)的效果，又能基本恢復(fù)患者乳房形體，對(duì)女性重建自我形象有很大幫助[3]。現(xiàn)將我院乳腺癌改良根治術(shù)即時(shí)背闊肌肌皮瓣乳房再造+擴(kuò)張器植入術(shù)的護(hù)理配合方法及體會(huì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年3月～2016年3月我院收治乳腺癌行乳腺癌改良根治即時(shí)背闊肌肌皮瓣輔助重建+擴(kuò)張器植入術(shù)100例患者為研究對(duì)象。均為女性，年齡25～55歲，中位數(shù)年齡35歲。發(fā)病部位：左側(cè)30例，右側(cè)20例。手術(shù)時(shí)間4～7 h。出血量20～50 ml。100例手術(shù)完全成功。

1.2手術(shù)方法(1)切除乳腺及清掃腋淋巴結(jié)。以患側(cè)乳頭為中心，環(huán)乳暈弧形并向兩端延長(zhǎng)切口，切口長(zhǎng)約20 cm，電刀游離皮瓣，厚度約6 mm，向上至鎖骨下緣，向下至肋弓上緣，向內(nèi)至胸骨旁，向外至背闊肌前緣。從胸大肌上完整剝離乳腺組織及胸肌筋膜。打開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈，結(jié)扎并切斷腋靜脈分支，保留胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)及血管，清掃腋窩淋巴脂肪組織，除去標(biāo)本，探查周圍組織未及明顯腫塊，徹底止血。(2)患者變換體位，改健側(cè)臥位，供瓣區(qū)切口，長(zhǎng)約20 cm，沿左腋后線，顯露背闊肌前緣，沿背闊肌表面脂肪組織層次內(nèi)分離背闊肌脂肪瓣，向內(nèi)側(cè)分離至胸椎棘突旁，向下分離至季肋區(qū)背闊肌近腱膜組織處；再沿背闊肌內(nèi)側(cè)面顯露并保護(hù)胸背動(dòng)脈血管，鈍性、銳性分離背闊肌與胸壁間隙，離斷背闊肌的胸椎旁止點(diǎn)和下方腱膜處，形成約26 cm×16 cm的背闊肌脂肪組織瓣，檢查遠(yuǎn)端血供良好。于腋下胸壁充分分離相應(yīng)隧道，轉(zhuǎn)移前述背闊肌脂肪瓣至患側(cè)乳。(3)調(diào)整體位至仰臥位，銳鈍性分離胸大肌后間隙，以原乳暈為中心，直徑約12 cm，部分游離胸大肌下極止點(diǎn)；用頭孢曲松鈉2 g+生理鹽水500 ml沖洗腔隙后，根據(jù)乳腺大小取250～350 ml容積軟組織擴(kuò)張器，測(cè)漏檢查無(wú)誤后，預(yù)注120 ml生理鹽水，置入胸大肌后間隙，下方以轉(zhuǎn)移背闊肌脂肪瓣覆蓋，與對(duì)側(cè)對(duì)照調(diào)整。縫合固定背闊肌脂肪瓣，內(nèi)側(cè)于胸骨旁，下緣沿下皺襞。引流管接負(fù)壓，置于背部供瓣區(qū)、腋窩和胸前背闊肌肌瓣下。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后逐層縫合各切口。

2　手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視患者普遍存在緊張、恐懼、焦慮的心理，既想接受手術(shù)治療，又擔(dān)心手術(shù)是否成功。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，術(shù)前1 d到病房訪視患者，了解患者病情及手術(shù)前準(zhǔn)備情況。訪視時(shí)護(hù)士要著裝整潔、儀態(tài)端正、話語(yǔ)親切、態(tài)度和藹、，主動(dòng)自我介紹，告知手術(shù)應(yīng)注意的事項(xiàng)，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)方法，向患者解釋禁食、禁飲的時(shí)間和目的，詢問患者有無(wú)藥物過敏史、手術(shù)史，有無(wú)高血壓和糖尿病，有無(wú)特殊感染。向患者說(shuō)明配合的重要性，列舉手術(shù)成功的案例，以緩解患者恐懼緊張的心理[4]。

2.1.2手術(shù)間準(zhǔn)備術(shù)晨清潔手術(shù)間，調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫濕度(溫度22～24 ℃，濕度50%～60%)，整理床單位，下置加溫毯，連接電源。

2.1.3物品準(zhǔn)備電刀、光源、吸引器、加溫儀保證設(shè)備性能良好。器械及耗材準(zhǔn)備如下：手術(shù)衣、剖腹包、剖腹被、中單、大碗、大包、乳腺癌根治包、光源拉鉤、眼科專用器械、電刀、加溫毯、輸液加溫儀、蚊鉗、燈把手、硅凝膠體位墊、電刀頭、清潔片、吸引皮條、吸液頭、4/0斷裝微喬、3/0慕絲線、23#和10#刀片、皮膚縫合器、14#真空負(fù)壓引流瓶、14#百多安引流瓶、泰棱、4/0倒刺縫線、6/0普理靈、4/0微喬、300 mm×500 mm粘貼巾、灰色頭皮針、20 ml注射器、1000 ml生理鹽水、滅菌注射用水、醫(yī)用手套、擴(kuò)張器、導(dǎo)尿包。

2.2術(shù)中配合

2.2.1洗手護(hù)士配合

2.2.1.1按照新指南要求整理無(wú)菌臺(tái)提前15 min刷手整理無(wú)菌手術(shù)臺(tái)。由器械護(hù)士打開無(wú)菌敷料包的外包布，然后刷手后再打開內(nèi)包布，巡回護(hù)士打開無(wú)菌手術(shù)衣協(xié)助洗手護(hù)士穿無(wú)菌衣，洗手護(hù)士戴好無(wú)菌手套后，巡回護(hù)士依次將無(wú)菌物品打開由洗手護(hù)士拿上無(wú)菌臺(tái)，一次性無(wú)菌物品，洗手護(hù)士應(yīng)用無(wú)菌鉗夾持上無(wú)菌臺(tái)。

2.2.1.2嚴(yán)格執(zhí)行器械物品清點(diǎn)查對(duì)制度因手術(shù)環(huán)節(jié)多，手術(shù)切口大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中三次變換體位，所以關(guān)閉切口前后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一項(xiàng)手術(shù)操作。

研究結(jié)果顯示，高管薪酬與企業(yè)績(jī)效并不相關(guān)，或者僅弱相關(guān)。事實(shí)上，目前我國(guó)企業(yè)高管薪酬出現(xiàn)了兩種極端的現(xiàn)象：一方面是高管薪酬奇高，超過合理的價(jià)位；另一方面，企業(yè)績(jī)效提升了，高管的激勵(lì)卻嚴(yán)重不足。激勵(lì)不足和激勵(lì)過當(dāng)并存，十分容易混淆是非，最終造成“眉毛胡子一把抓”。

2.2.1.3規(guī)范鋪單與精準(zhǔn)傳遞器械護(hù)士的默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，準(zhǔn)確及時(shí)傳遞供給相應(yīng)的器械物品[5]。要求器械護(hù)士要集中精力，準(zhǔn)確傳遞器械，做得心中有數(shù)，嚴(yán)格掌握乳腺癌手術(shù)及整形手術(shù)鋪單要求協(xié)助醫(yī)師鋪單，建立無(wú)菌屏障。

2.2.1.4執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)，預(yù)防種植性轉(zhuǎn)移器械護(hù)士將用過的器械在肝素鹽水中以3～4次/s頻率震蕩涮洗6～8次，至肉眼觀察器械無(wú)明顯血跡和組織殘留，再次在無(wú)水乙醇中以同樣的頻率涮洗5 s，用干紗布擦干器械。無(wú)瘤技術(shù)作用原理：肝素：(1)人工合成抗凝劑，延長(zhǎng)全血凝血激動(dòng)時(shí)間(ACT)。(2)利用其體外抗凝機(jī)制，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞洗脫。(3)降低細(xì)胞黏附，抑制腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等環(huán)節(jié)。(4)效果受ACT、飽和度的影響。無(wú)水乙醇：(1)使細(xì)胞脫落、蛋白質(zhì)凝固，從而使細(xì)胞失活。(2)兼具洗脫和滅活的作用。(3)易在表面形成保護(hù)層，效果受細(xì)胞數(shù)量影響。

2.2.1.5術(shù)中皮瓣保護(hù)游離出的皮瓣要用濕生理鹽水紗布覆蓋，保證皮瓣的濕潤(rùn)。避免過度牽拉損傷神經(jīng)與血管，防止蒂部受壓、扭轉(zhuǎn)、折疊，影響血供，確保皮瓣的成活。密切觀察皮瓣顏色，如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白、變紫要及時(shí)提醒醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。

2.2.1.6術(shù)中假體的保護(hù)由于背闊肌肌皮瓣體積不足常需與假體聯(lián)合使用進(jìn)行乳房再造。在假體打上臺(tái)之前，應(yīng)與巡回護(hù)士及主刀醫(yī)師共同核對(duì)假體型號(hào)，檢查外觀有無(wú)破損，并注入生理鹽水檢查有無(wú)漏水現(xiàn)象，并用稀釋好的抗生素溶液浸泡，確保更加無(wú)菌，還要保證遠(yuǎn)離銳器，以防刺破。傳遞時(shí)，要小心拿放。

2.2.2巡回護(hù)士配合

2.2.2.1TIME OUT三方核查患者入室、麻醉前、手術(shù)開始前進(jìn)行安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方按“手術(shù)安全核查表”依次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、手術(shù)知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式確認(rèn)、麻醉設(shè)備安全檢查完成、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確、靜脈通路建立完成、患者是否有過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2.2.2.3皮膚保護(hù)(1)由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中體位變換3次，對(duì)于皮膚的保護(hù)更加重要。除了常規(guī)皮膚護(hù)理外，建立壓瘡護(hù)理記錄單，根據(jù)患者年齡、BMI、受力點(diǎn)皮膚、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間等綜合評(píng)估患者危險(xiǎn)評(píng)分，提前干預(yù)。骨突部位貼安普貼，腳踝、腘窩、手臂下方均放置硅膠墊，保護(hù)健側(cè)乳頭，每次更換體位后檢查床單保持平整、干燥。(2)經(jīng)過患者體位下方的所有管線均用棉紙包裹。(3)撕貼電極板時(shí)動(dòng)作輕柔，將負(fù)極板返折180°緩慢揭下。(4)光源拉鉤暫不使用時(shí)及時(shí)關(guān)閉，避免長(zhǎng)時(shí)間擱置患者身上灼傷皮膚。(5)術(shù)中每小時(shí)按摩下肢及受壓肢體，預(yù)防血栓。

2.2.2.4預(yù)防低體溫(體溫<36℃)人體保持正常的體溫恒定是維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能的基本保證[6]，為了實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，患者全麻后將鼻咽探頭放置于患者鼻腔或口腔內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫濕度(溫度22～24 ℃，濕度50%～60%)，手術(shù)床鋪墊加溫毯，使用輸液加溫儀，將術(shù)中沖洗用水提前放入37℃溫箱中預(yù)熱保存，現(xiàn)用現(xiàn)取。

2.2.2.5防止感染乳房再造失敗的主要原因是術(shù)后感染[7]，因而術(shù)中要合理安排手術(shù)室的工作人員，把人數(shù)控制在最低限度，減少人員出入頻率。嚴(yán)格監(jiān)督各類人員的無(wú)菌操作。同時(shí)假體植入前，先行浸泡稀釋后的抗生素溶液內(nèi)，然后植入，減少感染的發(fā)生。術(shù)中變換體位時(shí)用300 mm×500 mm手術(shù)粘貼巾貼于手術(shù)切口，以保護(hù)手術(shù)切口，預(yù)防感染。

2.2.2.6高值耗材管理提前與醫(yī)師溝通，做好高值耗材的請(qǐng)領(lǐng)，與醫(yī)師，洗手護(hù)士共同確認(rèn)物品名稱、型號(hào)、大小及數(shù)量，核對(duì)無(wú)誤后打至臺(tái)上并將高值耗材條形碼分別貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單相應(yīng)部位及收費(fèi)單上。

2.3術(shù)后管理

2.3.1妥善安置各路引流管線背部、腋窩、前胸部各放置有1根引流管，連接緊密，保證負(fù)壓，貼標(biāo)簽。留置尿管進(jìn)行二次固定，做好標(biāo)記。囑麻醉醫(yī)師拔掉動(dòng)脈管路后按壓，包扎，檢查無(wú)異常后松開。

2.3.2保護(hù)隱私，穿戴整齊將皮膚上的血跡、碘伏擦凈，檢查皮膚完整性。將患者衣褲扣好，蓋好被子，注意保暖，準(zhǔn)備送病房。

2.3.3病房交接與麻醉醫(yī)師共同送患者回病房，填寫護(hù)理交接記錄單，包括放射片及抗生素使用情況。

2.3.4術(shù)后回訪關(guān)心患者的心理，做好溝通。檢查術(shù)中在皮膚、體溫、無(wú)菌等各方面保護(hù)措施的效果，及時(shí)反饋及糾正。做好各項(xiàng)指標(biāo)的記錄，完善資料收集，進(jìn)一步整理。

3　小　結(jié)

在乳腺癌改良根治術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者行即刻背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)，既可保留原有手術(shù)的效果，又能基本恢復(fù)患者乳房形體，對(duì)女性重建自我形象有很大幫助[8]。但是，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，體位變化多，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此手術(shù)室護(hù)士的預(yù)見意識(shí)和積極主動(dòng)采取防范措施，顯得尤為重要。經(jīng)過多例手術(shù)配合結(jié)果表明，做好各種手術(shù)護(hù)理配合能有效地減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于提高手術(shù)成功率，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量起著極其重要的作用[9]。在整個(gè)圍手術(shù)期，關(guān)于患者的心理支持，體溫維持，皮膚保護(hù)，體位安全，無(wú)菌無(wú)瘤，皮瓣存活，甚至擴(kuò)張器性能保障等各個(gè)方面均需嚴(yán)格把控，注意每個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，確保手術(shù)的順利完成。

[1]陸以佳．外科護(hù)理學(xué)[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：190．231-230.

[2]林慧，劉孟麗，付斌.乳腺癌患者術(shù)后自我形象紊亂與重建需求調(diào)查及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(6)：23-24．

[3]陳映雪.乳腺癌改良根治乳房重建術(shù)后患者上肢功能鍛煉的效果觀查[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(2)：49-50.

[4]趙亞紅，朱海棠，董艷芬.乳腺癌改良根治術(shù)后下腹部直肌帶蒂肌皮瓣行乳房再造的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(11)：1025-1026．

[5]陳麗紅.改良背闊肌肌瓣乳房再造術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，7(57)：51.

[6]蘇秀霞,李芳芳,趙兵,等.手術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素及護(hù)理措施[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(5):149.

[7]顧瑋瑾，趙蕊，楊華，等.乳腺癌改良根治術(shù)即時(shí)背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)的護(hù)理[J].上海護(hù)理，2005,5(6):28-29.

[9]韋春嬋,覃慧.乳腺癌改良根治同期行背闊肌移植乳房再造術(shù)的手術(shù)配合[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,32(2):291-292.

(本文編輯馮曉倩)

210000南京市江蘇省婦幼保健院

嚴(yán)麗潔:女，本科，主管護(hù)師

潘有蓉

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.053

2016-04-20)