楊建香　錢衛(wèi)倫　朱春華　黃維忠　梁　鑫

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鎖定鋼板結合微型螺釘應用于鎖骨骨折切開復位內固定術的手術配合

楊建香錢衛(wèi)倫朱春華黃維忠梁鑫

目的：總結鎖定鋼板結合微型螺釘應用于鎖骨骨折切開復位內固定術的手術配合和護理體會。方法：對鎖定鋼板結合微型螺釘應用于鎖骨骨折切開復位內固定術的29例患者的臨床資料、術前訪視、內固定植入物的準備、手術器械的準備、術中護理配合及術中安全防護等進行回顧性分析及總結。結果：本組29例患者鎖骨均得到解剖復位，手術成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生。結論：鎖定鋼板結合微型螺釘應用于鎖骨骨折切開復位內固定術能夠治療大斜形、螺旋形、粉碎性骨折等，以縮短手術時間，保證骨折解剖復位，減少骨缺損以及肩鎖、胸鎖關節(jié)的運動不協(xié)調，縮短骨折臨床愈合時間。護理上各個環(huán)節(jié)的護理配合是手術順利進行的前提和保障。

鎖定鋼板；微型螺釘；鎖骨骨折；手術配合

鎖骨骨折是臨床上一種常見的骨折，占全部骨折發(fā)生率的6%[1]，主要是由于肩部及上肢受到直接或間接暴力所致[2]。臨床上治療方法較多，但對鎖骨的解剖復位都不夠理想。目前，我院采用鎖定鋼板結合微型螺釘治療鎖骨骨折，使患者鎖骨得到解剖復位，使骨折斷端最佳愈合。我院2014年1月～2016年1月采用鎖定鋼板結合微型螺釘治療鎖骨骨折29例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將手術配合報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者29例，其中男20例，女9例。年齡33～70歲，中位數(shù)年齡53歲。致傷原因：交通傷19例，跌傷8例，墜落傷2例。其中左側骨折16例，右側骨折13例。鎖骨中段骨折19例，鎖骨中外1/3骨折10例。粉碎性骨折24例，大斜形骨折4例，螺旋形骨折1例；合并同側肋骨骨折12例，合并同側肩胛骨骨折2例。骨折后1～5 d內接受鎖骨切開復位內固定手術治療。

1.2麻醉及手術(1)麻醉方式。所有患者采取全身麻醉，便于術中骨折斷端的有效復位和愈合。(2)切口。以手術部位標記點為中心，用20號刀片在鎖骨前上緣作12～16 cm的橫切口。(3)沿皮膚切口切開皮下組織及頸闊肌。(4)平行于鎖骨切開部分骨膜，方便放置鋼板即可，骨折斷端周圍剝離少許骨膜，即可顯露骨折端，碎骨折片保留骨膜及軟組織附著，解剖復位骨折斷端用1-0腸線經(jīng)骨膜下環(huán)扎作預固定，再用2.5 mm微型螺釘對碎骨折片固定，最后將1～0可吸收腸線拆除。(5)依鎖骨的外形從8～12孔鎖定鋼板中選取合適的鋼板，將選擇好的鎖定鋼板根據(jù)患者鎖骨的形狀稍作改變，使之與患者的鎖骨更貼切。塑形后的鎖定鋼板緊貼在鎖骨上，使其跨越骨折線并置于鎖骨的上方，控制鉆頭長度，防止損傷鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜頂。骨折斷端各固定3枚3.5 mm鎖定螺釘，螺釘長度以螺釘自攻切跡透過骨皮質為宜，方便過后取出。(6)38OC的生理鹽水沖洗切口，清點器械，3-0腸線縫合筋膜，放置負壓引流管，皮膚縫合器縫合皮膚。術畢助手在紗布外按壓5～10 min。患者回病房后根據(jù)患者的出凝血時間用沙袋繼續(xù)按壓6～24 h。

1.3結果本組29例患者鎖骨得到解剖復位，手術成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生。

2　手術配合

2.1術前護理

2.1.1心理護理手術前1 d手術室護士去病房對患者進行術前訪視。由于患者擔心手術不能順利進行和害怕術后并發(fā)癥的發(fā)生，再加上有的患者疼痛癥狀明顯，常表現(xiàn)為表情凝重，沉默不語。護理人員根據(jù)患者的實際情況采取適當?shù)膽獙Υ胧?，利用周圍成功病例的現(xiàn)身說法來說服患者，以解除其思想負擔，增加手術成功率。術前還要了解患者的藥物過敏史及抗菌素的皮試結果，以備術前半小時順利使用抗生素。對患者的既往病史、手術史和實驗室檢查結果也要了如指掌。向患者詳細介紹手術室環(huán)境、設備以及配合要點，如手術前晚要清潔皮膚，安心休息，保證睡眠：手術當日早上需要禁食、禁水，去掉假牙和懸掛在身上的各種金銀首飾等，確保手術的順利進行。

2.1.2術前檢查術前常規(guī)肩關節(jié)正位片，并同時行傷側鎖骨平掃、三維重建、立體表面重建，了解有無隱性骨折以及骨折塊數(shù)量、形態(tài)、位置、移位方向[3]。術前還必須行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、心電圖以及胸部X線等常規(guī)檢查[2]。

2.1.3特殊內植入物和手術器械的準備(1)術前準備8～12孔鎖定鋼板各2塊+2.5 mm微型螺釘若干枚+3.5 mm鎖定螺釘若干枚，手術前6 h送供應室清洗和滅菌，確保經(jīng)過快速生物監(jiān)測儀監(jiān)測合格后方可使用。(2)手術器械和手術無菌物品的準備。主刀醫(yī)師根據(jù)手術需要會挑選鎖骨切開復位內固定器械(租借器械)、電鉆、孔巾、雙層大單、手術衣、高頻電刀、持骨器、骨膜剝離器、咬骨鉗、1-0和3-0可吸收腸線等。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1鋼板等植入物和手術器械的準備患者入室后，巡回護士與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同核對患者的姓名、性別、年齡、手術方式與手術部位，確認無誤后由醫(yī)師標記好手術部位，即可把鋼板等植入物和手術器械移入到手術室合適的位置，以便能及時傳遞給洗手護士、手術醫(yī)師。

2.2.1.2開放靜脈通道及麻醉配合術前巡回護士充分評估患者的身體狀況和手術部位，開放靜脈通道[4]，如右側鎖骨骨折，建議開放患者的左上肢肘正中靜脈，并延長輸血管，接上三通，便于術中用藥。協(xié)助醫(yī)師做好全麻氣管插管、氣管送入喉罩的配合工作，監(jiān)測動脈血壓、心率、心電圖和中心靜脈壓等[4]。

2.2.1.3手術體位的安置及保護患者取仰臥位，患肩墊高約20°[5]，雙下肢伸直，雙腳稍分開，骶尾部、膝部和足跟等骨隆突出處墊小枕，防止手術時間達到或超過2 h，局部血運障礙而導致壓瘡的發(fā)生[6]。在擺體位時，注意動作要輕柔，避免過度牽拉和擠壓，防止用力過度而導致墜床的發(fā)生。

2.2.1.4術中觀察(1)嚴密觀察患者生命體征的變化，出現(xiàn)異常及時協(xié)同麻醉師一起處理。同時嚴密觀察輸液通道，保持輸液通暢、不滲漏，使用多種藥物時要注意藥物間的配伍禁忌，特別是血管活性藥物不能與其他藥物在同一條靜脈通道中輸入。(2)術中注意人文關懷，保護患者隱私，盡可能減少私密部位的暴露。秋冬季節(jié)要使用恒溫箱液體和沖洗液，減少對患者的刺激和預防術后感冒的發(fā)生。(3)吸引系統(tǒng)時刻保持良好的運轉狀態(tài)，確保手術視野的清晰[4]。(4)鉛板貼于肌肉豐富的部位，高頻電刀使用時防止誤傷患者，用畢放于合適的位置，電刀的功率設置為電切40 W、電凝38 W。

2.2.2洗手護士配合

2.2.2.1手術配合洗手護士提前15 min洗手上臺，協(xié)助醫(yī)師做好消毒、鋪巾等工作[7]，然后整理手術器械，按照手術醫(yī)師的習慣擺好手術器械的位置，便于快速而有效地傳遞給醫(yī)師。

2.2.2.2與巡回護士配合洗手護士與巡回護士在手術前、關體腔前和關體腔后要認真清點器械和紗布等手術用物[8]，防止手術用物遺留在體腔內。

2.2.2.3整理器械及保養(yǎng)手術完畢及時按要求清洗器械，并把外租器械與本院器械及時分開放置，便于歸還和進行器械預消毒。手術室不備有植入物寄存處，所以余下未用的植入物應交給手術醫(yī)師，及時帶出手術室。

3　討　論

傳統(tǒng)鎖骨切開復位內固定以克氏針鋼絲和鋼板螺釘兩種方式為主，克氏針鋼絲固定隨著臨床治療過程中的并發(fā)癥增加而現(xiàn)已少用。鋼板螺釘固定牢固，骨折愈合快，對肩關節(jié)功能影響小，但對斜形、螺旋形、粉碎性骨折塊加用鋼絲或絲線環(huán)扎固定[9]，鋼絲環(huán)扎常導致松動移位、陷入骨折間隙致固定失效，鋼絲、絲線綁扎后更易加重骨膜剝離，影響血液供應，導致骨折不愈合。微型螺釘結合普通解剖型接骨板也有報道，但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然事先用螺釘固定了解剖復位的骨折斷端，但鋼板放置擰緊螺釘有較多的發(fā)生骨折復位的丟失致骨折斷端旋轉、成角，出現(xiàn)骨缺損，考慮到解剖型鎖骨用鋼板雖然形狀比較接近鎖骨形態(tài)，但各個個體的情況不同，所以實際上真正解剖吻合的鋼板很少，術中需要精確塑形，但對形態(tài)不規(guī)則的鎖骨塑形比較困難，我們采用微型螺釘對解剖復位骨折斷端、骨折片先用微型螺釘固定，再用鎖定鋼板作為內支架固定[10]，此手術方法不會導致骨折的復位丟失，保證骨折解剖復位，減少骨缺損以及肩鎖、胸鎖關節(jié)的運動不協(xié)調，縮短手術時間和骨折臨床愈合時間，是一種比較方便、實用的治療方法，值得在臨床上推廣應用。一個手術的完成是一個團隊合作的結果，因此，手術室護士應注重術前訪視，術中嚴密觀察生命體征，加強輸液管理，嚴格執(zhí)行無菌操作和患者體溫的保護等?？傊?，手術護士的良好配合也是手術成功的關鍵因素之一。

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(本文編輯陳景景)

226121海門市江蘇省海門市第二人民醫(yī)院手術室

楊建香:女，本科，副主任護師

2015江蘇省海門市科技局醫(yī)療衛(wèi)生研究項目(2015SSF01)

※手術室護理

2016-07-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.052