蔡偉萍　陳　敬

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1例老年體位性低血壓合并臥位高血壓患者的護(hù)理

蔡偉萍陳敬

體位性低血壓(OH)是指從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征。多次測(cè)量有1次達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷[1]。OH合并臥位高血壓(SP)是老年人常見的臨床癥狀，指有OH且臥位時(shí)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。我科于2015年5月收治1例OH合并SP的老年患者，反復(fù)頭暈發(fā)作,入院前跌倒1次,入院后測(cè)量臥位血壓200/110 mmHg，立位血壓80/60 mmHg。OH合并SP目前尚無(wú)有效的治療方法，我們進(jìn)行藥物調(diào)整，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和行為模式。經(jīng)治療和護(hù)理后患者無(wú)頭暈、暈厥發(fā)作，住院期間未發(fā)生跌倒、墜床、腦出血等不良事件，血壓控制穩(wěn)定，生活基本自理，活動(dòng)能力明顯提高，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1　臨床資料

患者男性，74歲，因“反復(fù)發(fā)作性頭暈1月余”于2015年5月7日轉(zhuǎn)入我科?；颊吒哐獕翰∈?0余年，收縮壓最高>200 mmHg，既往有帕金森病史15年余，長(zhǎng)期藥物控制，癥狀控制基本穩(wěn)定；冠心病史5年，持續(xù)口服阿司匹林藥物治療。于2014年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，與體位變化有明顯關(guān)系，就診于神經(jīng)內(nèi)科，測(cè)臥位血壓190/103 mmHg，立位血壓：90/60 mmHg，考慮為體位性低血壓導(dǎo)致的腦供血不足。近半年血壓波動(dòng)較大，已停用降壓藥物。2015年2月12乘電梯時(shí)因頭暈突然倒地，伴短暫意識(shí)障礙約2 min，門診胸椎MRI檢查示腰1椎體壓縮性骨折。骨科住院治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科予抗帕金森、降壓等治療，住院期間仍反復(fù)有頭暈發(fā)作，頭暈癥狀與體位變化有關(guān)。由于該患者體位變化時(shí)有頭暈、暈厥癥狀，測(cè)立位血壓80/60 mmHg，臥位血壓200/110 mmHg，診斷為OH合并SP，考慮與老年、帕金森病合并自主神經(jīng)衰竭、藥物影響等有關(guān)。此次入院主要是明確病因，針對(duì)可能的相關(guān)因素調(diào)整治療方案，目前已達(dá)到改善癥狀、維持合理血壓，避免相關(guān)并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量的目的患者住院治療59 d，于2015年6月25日出院。

2　護(hù)　理

2.1預(yù)防跌倒的護(hù)理干預(yù)措施

2.1.1跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院前有跌倒史，屬于跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)人群，入院后責(zé)任護(hù)士建立跌倒評(píng)分表每班動(dòng)態(tài)評(píng)估。床頭張貼防跌倒警示標(biāo)識(shí)，強(qiáng)調(diào)24 h陪伴的重要性，尤其是患者活動(dòng)時(shí)。有針對(duì)性的反復(fù)進(jìn)行預(yù)防跌倒、墜床知識(shí)宣教，提高患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.1.2告知患者遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素洗澡時(shí)需有人協(xié)助，洗澡水不能過(guò)熱，以防血壓降低；臥床時(shí)加上床檔；夜間盡量使用尿壺，避免下床活動(dòng)。

2.1.3體位指導(dǎo)避免日間臥位是治療SP最簡(jiǎn)單有效的方法。日間休息取下肢低置于地的坐位，夜間抬高床頭10～20 °以降低血壓和減少壓力性利尿，從而改善清晨OH?；颊咂鸫矔r(shí)，指導(dǎo)其改變體位時(shí)遵循“三部曲”即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s[2]后再行走，避免突然改變體位。指導(dǎo)患者交叉雙腿站立，增加回心血量；改變體位時(shí)保持頭低位；不可長(zhǎng)久站立，選擇階段性直立；出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)盡快蹲、坐或躺下，以防止意外情況的發(fā)生。

2.2運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)避免過(guò)度活動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間臥床。指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪以減少下肢液體的潴留，促進(jìn)下肢血容量的回流。因患者伴有因跌倒致腰椎骨折史，制定鍛煉計(jì)劃時(shí)需增加促進(jìn)腰部功能恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量，減少臥床時(shí)間?；顒?dòng)時(shí)戴護(hù)腰以保護(hù)腰部，以慢走為主要運(yùn)動(dòng)方式，三餐飯后2 h運(yùn)動(dòng)15 min，注意飯后不可馬上活動(dòng)，以防引起胃部不適。根據(jù)患者病情循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和量，并注意患者活動(dòng)中的安全問(wèn)題。

2.3用藥的觀察

2.3.1調(diào)整用藥后的病情觀察患者既往帕金森病史15年余，考慮到長(zhǎng)期服用抗帕金森藥有致體位性低血壓的不良反應(yīng)[3]，醫(yī)囑予以調(diào)整抗帕金森藥物劑量。同時(shí)給予傍晚使用硝苯地平片，30 mg/d。護(hù)理上應(yīng)定時(shí)定量給藥，送藥到口，同時(shí)加強(qiáng)巡視，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者步態(tài)、平衡感，評(píng)估患者帕金森癥狀有無(wú)加重情況，并反復(fù)說(shuō)明藥物按時(shí)按量服用的重要性。療效的衡量一般采用患者白天日?；顒?dòng)完成程度、持續(xù)直立的時(shí)間及血壓變化。

2.3.2血壓監(jiān)測(cè)血壓測(cè)定由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士選用固定的立式水銀柱血壓計(jì)，先測(cè)量患者臥位上肢血壓，然后請(qǐng)患者站立3 min后，測(cè)量同側(cè)肢體血壓并記錄。藥物劑量改變初期，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，血壓穩(wěn)定后定期監(jiān)測(cè)血壓(晨起6∶00，下午15∶00，晚上20∶00)，如發(fā)現(xiàn)異常，立即協(xié)助患者臥位休息，避免活動(dòng)，并及時(shí)通知醫(yī)師根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥。

2.4飲食護(hù)理合理膳食，少食多餐，保證液體足量攝入，白天飲水2～2.5 L，清晨攝入足量水，可有效緩解夜間因壓力性利尿?qū)е碌娜萘坎蛔悖辉谒? h內(nèi)攝入，以免引起SP。準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入平衡。選擇低鹽、低脂、低膽固醇和富含維生素及纖維素的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。因患者服用多巴絲肼片治療，蛋白質(zhì)可影響多巴絲肼片的治療效果，限制蛋白質(zhì)攝入量，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，攝入量限制在每日每公斤體重0.8 g以下，全日總量約40～50 g[4]。適量進(jìn)食含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸的海鮮類，有利于防治動(dòng)脈粥樣硬化。

2.5心理護(hù)理患者曾跌倒一次導(dǎo)致腰椎骨折，因此害怕活動(dòng)，且由于疾病的特殊性，治療和護(hù)理上都存在矛盾，患者的不理解與不配合都會(huì)影響疾病的治療，我們對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其制定合適的鍛煉計(jì)劃，講解運(yùn)動(dòng)的重要性，做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者積極治療原發(fā)病，控制OH合并SP的發(fā)展，了解疾病發(fā)生原因及預(yù)防方法，一旦出現(xiàn)癥狀該如何處理，從根本上減少發(fā)生意外的危險(xiǎn)因素，最大限度的提高機(jī)體功能，提高患者的自護(hù)能力，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

3　討　論

OH合并SP患者血壓變化大，白天OH易引起暈倒、跌倒，甚至引發(fā)跌倒后的次生事件如骨折、摔傷、重要臟器出血等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5-7]。夜間SP可引起致命性靶器官損害，最終導(dǎo)致死亡。本病例患者因OH合并SP反復(fù)頭暈，而且跌倒一次導(dǎo)致腰椎骨折，給患者的心理和生理均造成影響，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。因此對(duì)該患者盡快明確病因，合理用藥維持血壓穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥是關(guān)鍵。護(hù)理的重點(diǎn)是加強(qiáng)用藥和血壓觀察，防止跌倒等不良事件的發(fā)生。從血壓監(jiān)測(cè)、體位、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等各方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，逐步形成適合該患者的生活習(xí)慣和行為模式，有效減輕患者軀體痛苦，緩解患者不良情緒，提高患者生活自理能力及生活質(zhì)量。

[1]王萌萌.老年高血壓患者體位性低血壓與體位性高血壓的臨床研究與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(10):1444-1445.

[2]崔紅梅，劉娜娜．高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理對(duì)策[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(15):117-118．

[3]程道荷，趙靜，陳琳.老年高血壓病患者體位性低血壓的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(19)：54-56.

[4]王智敏.多巴絲肼治療帕金森病100例的療效與護(hù)理體會(huì)[J]．中國(guó)藥業(yè),2012,12(5):82-83

[5]Rhebergen GA,Sch?lzel-Dorenbos CJ.Orthostatic and postprandial hypotension in patients aged 70 years or older admitted to a medical ward[J].Tijdschr Gerontol Geriatr，2002，33(3):119-123.

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[7]Gangavati A，Hajjar I，Quach L，et al.Hypertension，orthostatic hypotension，and the risk of falls in a community-dwelling elderly population:the maintenance of balance，in ndependent living，intellect，and zest in the elderly of Boston study[J].J Am GeriatrSoc，2011，59(3):383-389.

(本文編輯馮曉倩)

100000北京市海軍總醫(yī)院干部心血管內(nèi)科

蔡偉萍：女，碩士研究生，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.074

2015-12-28)