高春平　柳　瑩

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·個案報道·

1例急性早幼粒細胞白血病并發(fā)大咯血的搶救護理

高春平柳瑩

急性早幼粒細胞白血病(APL)是一種特殊類型的急性髓細胞白血病(AML),發(fā)病率占AML的10%～15%，臨床可表現(xiàn)為嚴重而廣泛出血，出血是APL患者首要死亡原因[1]。大咯血指一次咯血量大于100 ml或24 h咯血量大于500 ml[2]。大咯血可導致患者窒息、低血容量性休克、低氧血癥、肺部感染等可危及患者的生命。而肺部感染、呼吸衰竭可導致或加重肺出血。2015年6月我科成功搶救1例APL并發(fā)大咯血、肺部感染、呼吸衰竭患者，現(xiàn)報道如下。

1　病例介紹

患者，女，24歲，因“皮膚瘀斑3周余”于2015年6月22日由外院轉(zhuǎn)我院血液科治療，6月23日患者咯鮮血4次，量約160 ml，伴呼吸困難，不能平臥，SpO286%～90%，R 40～60次/min轉(zhuǎn)入我科，入科時查體：重度貧血貌，端坐呼吸，P 120次/min，R 60次/min，BP 120/80 mmHg(1mmHg=0.133kPa),SpO265%，頻繁咯血，鮮紅色。聽診雙肺呼吸音低，雙下肺聞及少量濕羅音。全身皮膚蒼白明顯，可見多處散在瘀斑，肛周及會陰部黏膜附有白斑，尿道口黏膜破潰，陰道少量出血(不在正常例假期間)。帶入右鎖骨下深靜脈置管，入室后留置導尿。血氣分析示：pH 7.47，PCO233 mmHg，PO254mmHg，Na+137 mmol/L，K+3.6 mmol/L，HCT 16%，HGB 5.4 g/L，BE 0.7 mmol/L。血常規(guī):PLT 18×109/L。予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式S/T，IPAP/EPAP 12/6cmH2O，F(xiàn)iO2100%，輸注紅細胞、血小板、冷沉淀、血漿。之后生命體征平穩(wěn)，P 110次/min，R 40次/min，BP 120/81 mmHg,SpO292%.但患者頻繁咯血，主訴胸悶不適，咳嗽時SpO2下降至80%。在充分鎮(zhèn)靜和肌松后經(jīng)口氣管插管行呼吸機輔助通氣，PC模式，F(xiàn) 15次/min，PEEP 5 cmH2O，PC 20cmH2O，F(xiàn)iO2100%。氣道內(nèi)吸出大量鮮紅色液體，第1天氣道出血1200 ml。在ICU期間經(jīng)呼吸機輔助呼吸，美羅培南+萬古霉素+伏立康唑聯(lián)合抗感染，三氧化二砷治療原發(fā)病，垂體后葉素、酚妥拉明等止血治療，補充紅細胞、血小板、冷沉淀、血漿，營養(yǎng)支持治療及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等積極治療。患者出血逐漸停止，肺部感染得到控制，氧合情況明顯改善。7月2日拔除氣管插管，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，病情逐漸好轉(zhuǎn)，7月6日轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療。

2　護　理

2.1疼痛管理患者為年輕已婚女性，急性起病、病情重、進展快，對治療效果及預后充滿不確定感。另外，經(jīng)口氣管插管使患者不能正常表達，給患者帶來不適感。針對患者以上的心理特點，遵醫(yī)囑給予芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈泵入，適時評估RASS評分、BPS評分，維持RASS評分-2～0分，BPS評分3～4分。有效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，患者可以適時表達自身的需要(通過寫字板的方式)。因指南推薦[2]保持患者處于淺鎮(zhèn)靜(Light sedation,RASS-2～0分)狀態(tài)有利于縮短重癥患者的機械通氣時間，降低譫妄發(fā)生率并改善預后。我科采用每日喚醒的策略，每日8:00暫停鎮(zhèn)靜劑，使患者完全清醒，護士告訴患者時間、地點、天氣、溫度或節(jié)氣等。日常護理中為患者耐心講解疾病相關(guān)知識，經(jīng)口氣管插管重要性及如何配合治療。專人看護，減少約束?；颊咄ㄟ^寫字板表達，護士盡量滿足患者的合理要求。護士針對病因、治療特點給予詳細解釋并取得患者的理解與配合。如患者機械通氣期間主訴口渴希望能喝水，護士告訴患者喝水會引起微量誤吸，增加肺部感染機會，通過增加口腔護理次數(shù)(每2 h 1次)，合理安排輸液速度，緩解患者口渴癥狀。經(jīng)過合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和精心護理，患者在沒有任何約束的情況下能夠耐受機械通氣并積極配合治療和護理，對預后充滿信心。

2.2積極預防并發(fā)癥

2.2.1低血容量性休克患者入室時PLT 18×109/L，合并大咯血，極易發(fā)生全身臟器出血，從而發(fā)生低血容量性休克和腦出血。如果并發(fā)腦出血，可引起顱內(nèi)壓增高，甚至誘發(fā)腦疝，危及患者生命。護理時應注意：(1)嚴密觀察患者神志、瞳孔變化，鎮(zhèn)靜期間每2 h評估鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評分在-2～0分，避免過度鎮(zhèn)靜。(2)持續(xù)心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓增高、脈搏減慢，應警惕顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高甚至形成腦疝。(3)觀察口腔黏膜、皮膚、陰道出血情況。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液期間每2 h回抽胃殘留，監(jiān)測是否有消化道出血。留取糞標本做隱血試驗。(4)遵醫(yī)囑正確輸注血制品，經(jīng)過輸注血小板及白介素刺激血小板產(chǎn)生等治療，血小板上升不明顯，可能產(chǎn)生血小板抗體，遵醫(yī)囑給予甲強龍40 mg靜脈推注聯(lián)合丙種球蛋白10 g靜脈滴注之后輸注血小板，減少血小板破壞，之后血小板逐漸回升，4 d后升至66×109/L。(5)遵醫(yī)囑正確、及時使用止血藥物。

2.2.2栓塞APL易出現(xiàn)出凝血功能異常，合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的比例高達77.6%[3]。另外血制品的輸注、止血藥物的應用及鎮(zhèn)靜劑的使用均增加了栓塞的風險。護理上應注意遵醫(yī)囑正確留取血標本監(jiān)測患者凝血功能。(2)嚴密監(jiān)測患者神志、瞳孔及生命體征、實時Autar評分、測腿圍。(3)指導患者床上做踝泵運動、四肢活動，預防深靜脈血栓形成。(4)遵醫(yī)囑及時調(diào)整止血藥物用量。

2.2.3感染惡性血液病患者醫(yī)院感染率高，患者經(jīng)口氣管插管行呼吸機輔助通氣、右鎖骨下深靜脈置管、留置導尿，必須高度重視，采取綜合措施，合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，縮短機械通氣時間，預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生；根據(jù)2014年血管內(nèi)導管相關(guān)感染的防控策略，集束化管理CVC,預防中心靜脈導管相關(guān)血流感染；加強尿道口、會陰部綜合性護理措施，預防導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

2.3個性化氣道管理患者氣道持續(xù)出血，為了防止血凝塊堵塞氣道，選用7.5號帶聲門下吸引氣管插管，MR850和RT200帶雙加熱導絲的呼吸機管道。每小時肺部聽診，評估吸痰必要性。使用密閉式吸痰管，及時抽吸痰液及氣道出血，減少脫機時間，保持氣道通暢。吸痰壓力150 mmHg,動作輕柔，避免人為因素引起氣道出血。持續(xù)聲門下吸引維持其壓力在40～60 mmHg。一次性壓力傳感器連接氣管插管氣囊注氣口持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力，在翻身、嗆咳等影響氣囊壓力后，及時調(diào)整氣囊壓力，維持壓力在25～30 cmH2O,以保證有效通氣和預防微量誤吸[4]。每日氣道出血量=一次性痰液收集裝置內(nèi)液體量-沖洗吸痰管及連接管使用的滅菌注射用水的量。精確計算出血量為醫(yī)師制定最佳治療方案提供有利依據(jù)。

2.4高質(zhì)量的基礎(chǔ)護理(1)口腔護理。選用含洗必泰的口腔護理液口腔護理每2 h 1次，動作輕柔防止口腔黏膜損傷。每次口腔護理時仔細觀察口腔黏膜是否有充血、白斑。(2)會陰護理。患者入室時會陰部及肛周黏膜覆蓋有白斑，尿道口黏膜破潰，使用銀而潔清潔會陰、陰道及肛周，銀而舒涂抹陰道內(nèi)及會陰部、尿道口周圍，每日護理3次，大便后清水洗凈再給予會陰護理及肛周護理。(3)皮膚護理。盡量避免肌內(nèi)注射，采血后增加按壓時間，防止皮下血腫。每日床上溫水擦浴2次，保持皮膚清潔。骶尾部噴3M液體敷料，保護肛周皮膚，預防陰道出血對肛周皮膚的浸漬。皮膚瘀斑范圍做好記錄并嚴格交接班。

2.5保護性隔離患者抵抗力低下，極易發(fā)生新的感染。安排患者住層流單間病房，專人護理，加強手衛(wèi)生，每次操作前后洗手。我科有嚴格的探視制度，定時探視為主，按需探視為輔。探視人員如家屬穿一次性隔離衣、帶口罩帽子，穿鞋套，并培訓手衛(wèi)生。上呼吸道感染的醫(yī)務人員及家屬盡量減少出入患者房間。

2.6化療的護理應用三氧化二砷(As2O3)治療APL效果好，早期合理的應用As2O3對于搶救初治危重APL患者以及提高治愈率具有重要意義[5]。(1)遵醫(yī)囑正確配置藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用，配藥過程中注意個人防護。(2)使用靜脈輸液泵從中心靜脈置管以42 ml/h靜脈泵入，用藥前抽回血，確定中心靜脈置管在位通暢，使用單獨通路，有效減少了As2O3用藥的不良反應，避免靜脈炎的發(fā)生。王艷等[6]研究顯示持續(xù)低速靜脈注射法治療APL可降低As2O3大部分藥物不良反應，但藥物外滲發(fā)生率高。(3)APL治療過程中常見的As2O3毒副作用主要包括分化綜合征(常見癥狀：發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液、肺浸潤、發(fā)作性低血壓及急性腎衰竭等)、心臟毒性、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)、一過性水腫、消化道癥狀、皮膚黏膜癥狀[7]。本例患者應用As2O3過程中出現(xiàn)了惡心、嘔吐、食欲減退，通過靜脈注射樞星、腸內(nèi)營養(yǎng)液稀釋1倍后癥狀緩解。

3　討　論

隨著醫(yī)學的進步，APL已經(jīng)成為目前治療效果最好的一型白血病，但出血是APL患者首要死亡原因[4]。本例患者肺部大量出血合并呼吸衰竭、肺部感染，增加了護理的難度。保持呼吸道通暢、肺出血的有效控制、疼痛管理及感染等并發(fā)癥的預防成為護理的重點。實行醫(yī)護聯(lián)合查房，對患者進行系統(tǒng)全面的評估，提出每日護理重點、難點；通過循證的方法，為患者實施針對性的個性化的護理措施來實現(xiàn)護理目標。作為ICU?？谱o士，以護理程序為框架，通過不斷學習與臨床實踐，提升自身發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[8]，提高護理質(zhì)量，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，提高患者的滿意度。

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(本文編輯劉學英)

210029南京市江蘇省南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院二院院區(qū)ICU

高春平:女，本科，護師

柳瑩，本科 主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.069

2016-01-09)