許珍華

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PICC置管在極低出生體重兒腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用

許珍華

目的：探討PICC置管在極低出生體重兒腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法：2013年3月～2015年8月我院65例極低出生體重兒通過PICC置管進行了腸外營養(yǎng)的治療，并對導(dǎo)管進行精心的維護，觀察治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：65例極低出生體重兒，均取得了置管成功，無任何并發(fā)癥發(fā)生。導(dǎo)管平均留置時間(475±96)h；在置管期間所有的患兒均順利完成了腸外營養(yǎng)輸入，平均輸入時間(28±3)h。所有患兒均得到了治愈，并且成功出院，平均住院時間(43±16)d。結(jié)論：應(yīng)用PICC置管對極低出生體重兒進行腸外營養(yǎng)輸注，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間，滿足患兒所需的營養(yǎng)。

PICC置管；極低出生體重兒；腸外營養(yǎng)；應(yīng)用

極低體重出生兒指的是出生體重小于1.5 kg的新生兒，由于其出生體重較低，各個臟器的發(fā)育不夠成熟，且臟器功能差，很容易發(fā)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致新生兒死亡。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對于極低體重出生兒的治療，一般都采取腸外營養(yǎng)治療，并給予良好的護理。選取我院2013年3月～2015年8月我院收治的極低體重出生兒65例采用PICC置管進行腸外營養(yǎng)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患兒65例，男28例，女37例。胎齡在27～36周，平均31周。患兒體重0.76～1.47 kg，平均(1.19±0.23)kg。經(jīng)診斷，患兒中單純新生兒肺炎23例，合并肺透明膜病31例，11例新生兒顱內(nèi)出血。本組新生兒均在出生15 min～2 h之內(nèi)接受了治療。留置PICC行腸外營養(yǎng)治療，其中27例行貴要靜脈穿刺，26例行肘正中靜脈穿刺，3例行頭靜脈穿刺，9例行腋靜脈穿刺。

1.2方法

1.2.1一般護理一般護理在患兒入院之后，立即將患兒送入暖箱之中，并且根據(jù)患兒的具體胎齡、體重等情況調(diào)節(jié)暖箱的溫度和濕度，保持患兒的體溫36.5℃～37.2℃，同時避免患兒的能量消耗。本組除3例消化道畸形的患兒之外，其余患兒給予微量的胃腸喂養(yǎng)，22例患兒在24 h之內(nèi)開奶，其余病情較嚴(yán)重，不能夠進行及時喂養(yǎng)的患兒，在留置胃管之后72 h予以喂養(yǎng)。此外，還要注意觀察患兒是否有呼吸衰竭以及感染等臨床癥狀，并進行及時的治療。

1.2.2置管方法準(zhǔn)備好穿刺所需的各種手術(shù)操作物品，以及無菌隔離物品等，并且向患兒的家長解釋置管的目的、置管所采用的方法以及置管中的注意事項和可能出現(xiàn)的風(fēng)險，家長同意并且簽署了知情同意書之后，對患兒進行穿刺操作。穿刺操作必須由有靜脈輸液治療資質(zhì)人員進行，并且需要有護理人員配合。先將患兒置于遠(yuǎn)紅外線輻射搶救臺并保暖，同時監(jiān)測患兒的心電血氧飽和度。穿刺時，將患兒置于仰臥位，選擇好靜脈之后，挑選合適的穿刺點，并標(biāo)記。將患兒的上肢向外展90°，然后測量挑選好的穿刺點沿著靜脈的走向到右胸鎖關(guān)節(jié)外0.5～1.0 cm處的長度，即為置管長度，同時，測量患兒的左右上臂的中斷臂圍。正式穿刺前，采用75%的酒精對患兒穿刺側(cè)的整個手臂以及肩部和腋窩進行消毒，同時用碘伏進行兩次消毒。穿刺手術(shù)的醫(yī)師需要穿隔離衣，并在患兒穿刺側(cè)的手臂下放置無菌巾和無菌洞巾。同時戴上無菌手套，對導(dǎo)管進行修剪，保證長度與測量值一致，還需要采用生理鹽水對肝素帽和導(dǎo)管進行預(yù)沖，并準(zhǔn)備好紗布。在穿刺點周圍采用0.5%的碘伏進行消毒，干燥之后扎止血帶，并進行穿刺。在穿刺進針的時候，動作要輕柔，并將針頭盡可能貼近患兒的皮膚，使得進針角度降低。在看到有回血出現(xiàn)之后，再平行送入0.2～0.5 cm，然后撤出針芯，將導(dǎo)入鞘送入，松開止血帶。對導(dǎo)入鞘的上端靜脈處進行按壓，避免出血，同時用鑷子將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘中緩慢送入患兒的靜脈。等到導(dǎo)管到達(dá)了患兒的肩部，助手將患兒頭傾向穿刺的一側(cè)，使其下頜抵住胸鎖關(guān)節(jié)，然后施術(shù)者將導(dǎo)管送入2～3 cm，之后，撤出導(dǎo)入針，然后繼續(xù)推送導(dǎo)管，直到達(dá)到測量的長度為止。對穿刺點按壓3～5 min，待沒有出血后，對患兒的穿刺點周圍皮膚進行清潔，然后采用小塊紗布壓于穿刺點的上方，并用無菌膠布將圓盤覆蓋，使外露的導(dǎo)管呈S形，最后采用透明敷料無張力粘貼，接肝素帽之后進行肝素液封管。置管之后，對患兒進行X線攝片，觀察導(dǎo)管的位置。最佳的導(dǎo)管位置其尖端在上腔靜脈中下段，胸骨肋緣的第4～7肋之間。在術(shù)后，對患兒的置管穿刺時間、部位以及置入長度等各項指標(biāo)進行記錄和統(tǒng)計。

1.3導(dǎo)管維護在穿刺之后的第2天，對患兒進行常規(guī)換藥，每周更換1次透明敷料，透明敷料污染時可以隨時更換。在更換敷料時，要將敷料順著導(dǎo)管的方向向上撕，避免導(dǎo)管被拉出，在消毒時，需要在穿刺點周圍8～10 cm的皮膚上消毒，要大于貼膜的范圍。此外，護士要定期對患兒穿刺點進行觀察，出現(xiàn)紅腫需要第一時間處理，同時還需要測量患兒的兩側(cè)臂圍。每天更換患兒的輸液環(huán)路，3 d更換1次肝素帽。

1.4從靜脈營養(yǎng)輸入醫(yī)師要根據(jù)患兒的具體營養(yǎng)需要設(shè)定輸入配方，營養(yǎng)液由醫(yī)院的配置中心統(tǒng)一配置。在第1天進行營養(yǎng)輸入時，給予患兒葡萄糖輸入，開始的劑量在6～8 g/(kg·d)，然后逐漸增加至16～18 g/(kg·d)。24 h后，增加5%的氨基酸輸入，開始的劑量為0.5～1.0 g/(kg·d)，逐漸增加到2.5～3.0 g/(kg·d)。

2　結(jié)　果

本組65例極低出生體重兒均置管成功，無任何并發(fā)癥發(fā)生。導(dǎo)管的留置時間70～801 h，平均(475±96)h；在置管期間所有的患兒均順利完成了腸外營養(yǎng)輸入，輸入時間22～47 h，平均(28±3)h?；純壕斡?，并且成功出院，平均住院時間(43±16)d。

3　討　論

極低出生體重兒是出生體重在1.5 kg以下的新生兒，這些新生兒出生之后大多會存在一些并發(fā)癥，對其生命健康造成嚴(yán)重的影響[1]。極低體重出生兒大多數(shù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，缺乏良好的反射和協(xié)調(diào)能力，不能夠正常喂養(yǎng)[2-3]。同時，極低體重出生兒的胸壁比較軟，肺部不夠成熟并且小支氣管的軟骨可能較少，從而導(dǎo)致肺的順應(yīng)性較差，容易發(fā)生肺透明膜病，并且可能會出現(xiàn)呼吸暫停和低氧血癥。極低出生體重兒的血鈣相比于正常新生兒也比較低，但是一般在7 d之后會自行緩解[4]。鑒于極低體重出生兒需要的能量相比于其他的新生兒要多，一般采用靜脈營養(yǎng)輸注。但是靜脈營養(yǎng)輸注的時間比較長，并且營養(yǎng)液的滲透壓也非常高，對患兒血管以及周圍組織具有強大的壓迫和刺激。經(jīng)頭皮靜脈和四肢淺靜脈應(yīng)用留置針置管的保留時間比較短，且對新生兒進行反復(fù)穿刺很容易導(dǎo)致患兒的外周靜脈被破壞，并且由于長期反復(fù)疼痛刺激，可能會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)異常的神經(jīng)發(fā)育。而采用PICC進行置管操作，具有簡單易行、成功率高、保留時間長、感染率低等優(yōu)點，且能夠擁有更多外周靜脈進行置管，可以很好的滿足極低出生體重兒所需要的靜脈營養(yǎng)，從而讓其健康成長[5]。

在進行PICC置管時，正確的導(dǎo)管尖端位置和維護是保證PICC順利的重要條件，且能夠延長PICC留置時間。一般的極低出生體重兒上腔靜脈長度大約在2～3 cm之間，1個月之后，體重會增長0.7～1.0 kg左右，身高會增長3～4 cm左右，所以，需要保證PICC置管時，導(dǎo)管的末端和尖端處于合適和準(zhǔn)確的位置，才能夠不會受到患兒身體自然生長的影響。

本組65例極低出生體重兒進行PICC置管行腸外營養(yǎng)，在置管過程中有6例患兒的導(dǎo)管尖端到達(dá)了第9～10胸椎，在導(dǎo)管退出1～2 cm之后，對導(dǎo)管進行X線照射，觀察導(dǎo)管在指定位置。置管成功后由專業(yè)的護理人員對導(dǎo)管進行維護，嚴(yán)格觀察護理，并且執(zhí)行無菌操作，正確進行沖管、封管，本組患兒均無并發(fā)癥發(fā)生，均治愈，成功出院。

綜上所述，應(yīng)用PICC置管進行極低出生體重兒的腸外營養(yǎng)輸注，保證了營養(yǎng)素24 h勻速輸入，避免輸入過快或過慢，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且具有更長的導(dǎo)管留置時間，讓患兒所需的營養(yǎng)能夠更加有效的得到滿足。

[1]謝帥華,馬愛萍,張馨心，等.極低出生體重兒胃腸減壓效果與胃管置入長度的探討[J].護士進修雜志,2015,30(12):1123-1124.

[2]王琴,程曉英,何碧云，等.極低出生體重兒動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)的術(shù)后護理[J].護士進修雜志,2015,30(18):1685-1687.

[3]阮玲紅,曹李麗,周萍芳，等.極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受的護理[J].護士進修雜志,2012,27(17):1605-1607.

[4]沈婷.新生兒個體化發(fā)育支持護理及評估在極低出生體重兒中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2014,29(5):452-453.

[5]趙凱怡,趙蕓,潘靜子，等.極低出生體重兒和極早早產(chǎn)兒隨訪檢測及預(yù)后影響因素分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2015,37(1):24-28.

(本文編輯陳景景)

515300普寧市廣東省普寧市婦幼保健院新生兒科

許珍華:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.056

2016-01-25)