黃月芳

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乳腺分葉狀腫瘤患者行背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

黃月芳

目的：探討乳腺分葉狀腫瘤患者行背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法：回顧性分析我院2010年3月～2014年3月收治的25例患者的臨床資料總結(jié)圍手術(shù)期間的護(hù)理方法。結(jié)果：本組患者均手術(shù)過程順利，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，經(jīng)對(duì)癥處理皮瓣均存活。術(shù)后半年隨訪顯示，患者對(duì)再造乳房的形態(tài)和感覺均表示可以接受。結(jié)論：做好乳腺分葉狀腫瘤患者行背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，可明顯提高手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度。

乳腺分葉狀腫瘤；皮瓣乳房再造術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

乳腺分葉狀腫瘤屬于纖維上皮腫瘤，在臨床上相對(duì)少見。由于乳房功能的特殊性，在治療的同時(shí)，盡量維持乳房的形態(tài)，對(duì)于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量非常重要[1]。背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)是臨床上較為常用的術(shù)式，但由于手術(shù)較為復(fù)雜，相關(guān)的護(hù)理也顯得非常重要[2]。我院2010年3月～2014年3月收治的25例行背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)，經(jīng)精心治療護(hù)理，效果，滿意現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組患者25例，均無精神疾患和明顯活動(dòng)受限，無嚴(yán)重心腦血管疾病，備皮范圍內(nèi)皮膚無缺損。年齡(35.40±6.20)歲。病程(15.60±3.90)個(gè)月。病情均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和病理穿刺檢查確診，患者均在全麻下行乳腺癌根治術(shù)加同期背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)。25例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后發(fā)生皮下積液和切口感染各2例，均經(jīng)過對(duì)癥處理皮瓣存活。術(shù)后半年隨訪顯示，患者對(duì)再造乳房的形態(tài)和感覺均表示可以接受，并普遍認(rèn)為其美容效果要強(qiáng)于單純?nèi)榉扛涡g(shù)。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理在患者入院后，第一時(shí)間內(nèi)掌握患者的年齡、文化程度、職業(yè)等基本資料，以簡單易懂的語言方式向患者講解乳腺分葉狀腫瘤的相關(guān)知識(shí)以及皮瓣乳房再造術(shù)的目的、治療過程以及治療效果。進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，向患者介紹本院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療設(shè)備，告知患者手術(shù)技術(shù)成熟，手術(shù)室應(yīng)急措施完善。向患者介紹本院治療成功的案例以及治療的效果，通過成功案例，告知患者不會(huì)因?yàn)橐M(jìn)行乳房美容手術(shù)而影響到手術(shù)效果，根治手術(shù)能掃滅絕大多數(shù)的病灶，加之配合術(shù)后化療/放療，乳腺腫瘤手術(shù)效果是很樂觀的，增強(qiáng)患者的治療信心。如果患者情緒嚴(yán)重緊張，則應(yīng)告之患者擔(dān)心只會(huì)影響手術(shù)準(zhǔn)備狀態(tài)，可通過降低期望值使患者放松心情。與患者家屬進(jìn)行溝通，囑咐家屬多與患者進(jìn)行交流，并給予患者關(guān)心與支持，使患者能夠有更大的勇氣和信心面對(duì)手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完成血尿常規(guī)、心電圖等術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，交待術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)前做好手術(shù)切口設(shè)計(jì)，標(biāo)出乳房切口線以及取皮的切口線，并采用標(biāo)記線劃定備皮區(qū)域，護(hù)士根據(jù)標(biāo)記線劃定區(qū)域進(jìn)行備皮；囑咐患者注意一定要保護(hù)好備皮區(qū)域，避免損傷。術(shù)前晚進(jìn)行巡訪，適當(dāng)安慰和鼓勵(lì)患者，囑咐患者注意休息。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理患者回病房后給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)相關(guān)生理指標(biāo)，并給予常規(guī)吸氧，保持呼吸道通暢。室內(nèi)濕度維持在40%～60%，溫度維持在20～25 ℃，注意做好病房清潔，定期監(jiān)測(cè)空氣菌落和滅菌?；颊咝g(shù)后至少平臥6 h，背部放置軟枕，麻醉蘇醒后抬高床頭30°～50°，以保持引流通暢。取健側(cè)臥位，背闊肌背部加厚敷料胸帶加壓包扎，用三角巾懸撐固定患側(cè)上肢，并用小枕支撐，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，以減輕乳房皮膚淋巴性水腫。建立有效的靜脈輸液通道，由于患者同時(shí)進(jìn)行乳房切除術(shù)以及乳房再造術(shù)，其手術(shù)時(shí)間以及麻醉時(shí)間較長，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂以及腸胃不適等不良現(xiàn)象，且患者在術(shù)前術(shù)后均需禁食，因此，在術(shù)后建立有效的靜脈輸液通道便于患者進(jìn)行營養(yǎng)、水、電解質(zhì)等的補(bǔ)充以及藥物輸液治療。術(shù)后當(dāng)天，需嚴(yán)密關(guān)注靜脈輸液通道的通暢性，尤其注意在將患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)移至病房過程中，需確保輸液通道的安全性，患者清醒后鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，以免發(fā)生肺炎，并引導(dǎo)患者盡早自行排尿。

2.2.2皮瓣護(hù)理皮瓣是否存活，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，而影響皮瓣存活的最主要因素是微血管循環(huán)障礙。因此要密切關(guān)注患肢末端，避免在手術(shù)側(cè)上肢進(jìn)行相關(guān)的創(chuàng)傷性操作，如穿刺、抽血或輸液等，同時(shí)不要給予過緊的束縛。如果出現(xiàn)皮膚冰涼、蒼白或疼痛，可能為動(dòng)脈缺血，要立即松解三角巾和敷料；如果皮膚出現(xiàn)發(fā)紺或腫脹，可能為靜脈回流不暢，應(yīng)抬高患肢。密切關(guān)注皮瓣色澤和形態(tài)等，正常情況下皮瓣溫度略高于常溫，顏色紅潤，若顏色深紅且出血腫脹，提示皮瓣缺血，應(yīng)增加負(fù)壓引流量，同時(shí)給予微波治療；若顏色暗紅，提示皮瓣有壞死趨向，要立即用酒精紗布濕敷，同時(shí)靜脈滴注丹參注射液和低分子右旋糖苷。避免牽拉背闊肌，引起撕裂、壞死。

2.2.3引流護(hù)理胸部和腋窩引流管一般在術(shù)后5～6 d拔除，背部引流管一般在術(shù)后7～10 d拔除[3]。引流管要保持密閉、通暢、固定牢靠，且負(fù)壓要穩(wěn)定，及時(shí)更換引流袋相關(guān)的操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)范。正常情況下手術(shù)當(dāng)天引流液為鮮紅色，之后逐漸變淡，引流液在術(shù)后24 h一般為150 ml左右，若超過200 ml或短時(shí)間內(nèi)引流量大量增加，要考慮活動(dòng)性出血的可能；術(shù)后24～48 h一般不超過50 ml，且呈逐步減少趨勢(shì)。如果術(shù)后2 d引流量仍無明顯減少，且逐漸變?yōu)榘咨紤]淋巴管漏的可能，給予加壓包扎；若術(shù)后2 d顏色逐步變?yōu)榘导t，提示移植皮瓣有壞死趨勢(shì)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2.4功能鍛煉根據(jù)康復(fù)情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第1天進(jìn)行手指的屈伸活動(dòng)。術(shù)后第2天增加腕部的屈伸活動(dòng)和握拳動(dòng)作等，注意術(shù)后2 d內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)應(yīng)于內(nèi)收位制動(dòng)。術(shù)后第3～4天增加肘部屈伸運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者采用患側(cè)手進(jìn)行洗臉、喂飯，拿輕物等負(fù)重程度輕的活動(dòng)。術(shù)后5～6 d增加患側(cè)手掌撓肩和耳部運(yùn)動(dòng)[4]。術(shù)后7～8 d增加肩部活動(dòng)。術(shù)后9～12 d增加患側(cè)上肢進(jìn)行手指爬墻運(yùn)動(dòng)。術(shù)后13～14 d增加患側(cè)手掌置繞頸活動(dòng)，并可進(jìn)行上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

2.2.5心理護(hù)理術(shù)后患者情緒基本穩(wěn)定，但由于活動(dòng)受限和手術(shù)疼痛，患者會(huì)有不同程度的焦慮情緒。護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者的心理安慰，告之患者不適只是暫時(shí)的，教給患者相關(guān)的緩解疼痛方法，如聊天、深呼吸、冥想等，分散患者注意力，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。此外，加強(qiáng)對(duì)患者的巡視頻率，引導(dǎo)患者交流，并注意傾聽患者的主訴，給予適當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)。

2.2.6出院指導(dǎo)囑咐患者遵醫(yī)囑服藥，按期回院復(fù)查，以及進(jìn)行相關(guān)的后續(xù)化療或放療。在術(shù)后半年內(nèi)要充分休息，避免疲勞或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，可以適當(dāng)增加一些慢性活動(dòng)，如散步、慢跑等。要加強(qiáng)營養(yǎng)，但要注意控制脂肪的攝入量，以避免脂肪酸經(jīng)芳香化轉(zhuǎn)化成雌激素而導(dǎo)致病情變化。完全康復(fù)后可正常性生活，術(shù)后5年內(nèi)要避免妊娠，以降低病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3　討　論

研究發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)的美容效果是最好的，但其適應(yīng)范圍受到嚴(yán)格的限制[5]。背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)雖然美容效果稍差，但其和腫瘤病灶切除手術(shù)并不沖突，也就是說，可以在充分切除病灶后再進(jìn)行乳房再造術(shù)，所以不影響乳腺腫瘤疾病的手術(shù)治療效果?；颊叩娜榉客ㄟ^再造術(shù)得到維持，這對(duì)于患者維持女性特征，建立術(shù)后生活信心，順利回歸社會(huì)和維持生活質(zhì)量具有重要意義[6]。

圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成敗具有重要影響。從臨床觀察來看，患者入院后對(duì)手術(shù)的可能效果已經(jīng)有所了解，因此心理嚴(yán)重異常者較為少見，術(shù)前護(hù)理的難度不大[7]。而術(shù)后護(hù)理的任務(wù)則較繁重，其最重要的目標(biāo)是提高皮瓣的存活率，因此要進(jìn)行相關(guān)的病房環(huán)境護(hù)理、清潔護(hù)理、體位護(hù)理等[8-9]，最重要的是做好皮瓣觀察和引流護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理[10]。引流液的量、顏色等是皮瓣?duì)顟B(tài)是否正常的重要評(píng)估指標(biāo)，因此加強(qiáng)引流管理，不僅能促進(jìn)患者康復(fù)，而且還能間接評(píng)估皮瓣是否正常[11]。

本次患者對(duì)再造乳房的形態(tài)和感覺均表示可以接受，并普遍認(rèn)為其美容效果要優(yōu)于單純?nèi)榉扛涡g(shù)，顯示了再造術(shù)的意義。住院期間出現(xiàn)4例并發(fā)癥，但均得到有效控制，皮瓣均存活，這與合適的護(hù)理是分不開的。綜上所述，乳腺分葉狀腫瘤患者行背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)圍手術(shù)期期間的護(hù)理，可提高患者治療效果和對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

[1]周德珍,許志彩,張國霞,等.帶蒂背闊肌肌皮瓣整形保乳術(shù)后38例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(8):25-26.

[2]葉明媚.背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)治療乳腺分葉狀腫瘤33例圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理，2013，19(8)：64-65.

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(本文編輯陳景景)

Perioperative nursing of breast phyllodes tumor patients taking breast reconstruction with latissimus dorsal myocutaneous flap

HUANG Yue-fang

(Zhongshan People's Hospital,Zhongshan528403)

Objective:To explore nursing method of perioperative nursing of breast phyllodes tumor patients taking breast reconstruction with latissimus dorsal myocutaneous flap. Methods:Retrospectively analyzed the clinical information of 25 patients admitted by our hospital from March 2010 to March 2014, summarized their nursing method in perioperative nursing. Results:The operations of patients in this group were smooth, and the flaps of 4 patients having complication all survived after symptomatic treatment. The postoperative follow-up after half a year showed that all the patients could accept the shape and feeling of the reconstructed breast.Conclusion:Good perioperative nursing to breast phyllodes tumor patients taking breast reconstruction with latissimus dorsal myocutaneous flap can significantly improve the surgical result, reduce the complication incidence and enhance patients' satisfaction.

Breast phyllodes tumor; Breast reconstruction with flap;Perioperative; Nursing

528403中山市廣東省中山市人民醫(yī)院綜合四科

黃月芳:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.036

2016-01-25)