楊　燕　熊劍秋

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妊娠期行心內(nèi)直視手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

楊燕熊劍秋

目的：探討妊娠期行心內(nèi)直視手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：回顧性分析2014年10月～2015年5月我院收治的6例妊娠期行心內(nèi)直視手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：本組患者術(shù)后1例出現(xiàn)低心排綜合征、肺出血導(dǎo)致死亡；1例因低心排綜合征于第3天羊膜早破致胎死宮內(nèi)，緊急行剖腹取胎術(shù)；4例均順利拔除氣管插管，母嬰存活。結(jié)論：通過(guò)周密精心的圍術(shù)期?？票O(jiān)護(hù)有助于提高孕婦接受體外循環(huán)下心臟手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。

心內(nèi)直視手術(shù)；妊娠期；圍手術(shù)期；護(hù)理

由于圍生期母體血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，妊娠期子宮增大，橫隔上升，大血管扭曲，使心臟負(fù)荷增加[1]，易誘發(fā)并加重妊娠期心臟病發(fā)生。妊娠合并心臟病具有極嚴(yán)重的危害性，并與產(chǎn)后出血、妊娠高血壓綜合征以及羊水栓塞并列于孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)因素中的前4位[2]。孕期合并心臟病對(duì)胎兒也有諸多不利影響，不僅易發(fā)早產(chǎn)、低體重兒，胎兒死亡率亦高[3]。隨著心臟外科和體外循環(huán)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)開胸心臟手術(shù)的辦法使患者的心功能得到很大的改善，得以繼續(xù)妊娠，順利分娩[4]。但是，體外循環(huán)下心臟病手術(shù)的難度也隨著妊娠而加大，手術(shù)病死率增高，或因麻醉、轉(zhuǎn)機(jī)及術(shù)前、術(shù)后治療等，嚴(yán)重影響胎兒的存活和娩出[5]。因此，加強(qiáng)妊娠期行心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，使之安全度過(guò)圍術(shù)期，可大大降低孕婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。2014年10月～2015年5月，我院心胸外科收治了6例妊娠期合并心臟病患者并行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，通過(guò)周密精心的?？谱o(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者6例，年齡25～37歲。孕齡在23～29周。心臟射血分?jǐn)?shù)在31%～60%。其中，風(fēng)濕性心臟病3例，心內(nèi)膜炎1例，左心室占位1例，二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例。心功能分級(jí)指標(biāo)：III級(jí)3例，IV級(jí)2例，II級(jí)1例。5例行瓣膜置換+成形手術(shù)，1例行左心室占位切除+肺動(dòng)脈血管瘤切除+左心室重建術(shù)。

1.2治療方法6例患者均采用全麻淺低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間97～419 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間58～296 min。術(shù)后轉(zhuǎn)入心胸外科監(jiān)護(hù)病房(CICU)監(jiān)護(hù)。

1.3結(jié)果6例患者中4例術(shù)后順利拔除氣管插管，母兒存活，其中2例患者康復(fù)出院后選擇繼續(xù)妊娠，最終順利娩出健康胎兒，2例患者因考慮藥物對(duì)胎兒的影響，康復(fù)后選擇了引產(chǎn)；1例孕婦因術(shù)后3 h出現(xiàn)低心排，肺出血癥狀死亡；1例孕婦因術(shù)后低心排綜合征，第3天胎膜早破導(dǎo)致胎死宮內(nèi)緊急行剖腹取胎手術(shù)后順利康復(fù)出院。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前護(hù)理妊娠合并心臟病患者治療方案是盡最大可能保住孕婦和胎兒的生命安全，做好術(shù)前護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，具體措施為：(1)維護(hù)左心功能。護(hù)理人員要密切觀察患者生命體征，記錄24 h出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咳泡沫痰，端坐位呼吸等心力衰竭的早期征象。(2)加強(qiáng)母嬰監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑定時(shí)給予吸氧，每日3次，每次30 min；監(jiān)測(cè)胎心，每日3次；教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)的方法，并觀察有無(wú)陰道流血、破水等早產(chǎn)癥狀。(3)健康教育。指導(dǎo)患者要保證充足的睡眠和休息，合理飲食，限制鈉鹽攝入以防水鈉潴留。(4)術(shù)前準(zhǔn)備。患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，了解手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證。(5)心理護(hù)理。合并心臟病的孕婦因擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后以及腹中胎兒的生命及健康狀況，所以心理負(fù)擔(dān)較重。制訂個(gè)性化的疏導(dǎo)方案，向孕婦及家屬介紹手術(shù)的方法、目的、成功案例，幫助患者樹立信心，做好術(shù)前充分的思想準(zhǔn)備，以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1心功能的維護(hù)減輕心臟負(fù)荷，增加心臟泵血功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(1)容量管理。6例患者術(shù)后均限制液體攝入的總量及每小時(shí)入量，并間斷應(yīng)用呋塞米來(lái)減輕容量負(fù)荷。補(bǔ)液原則根據(jù)患者體重(kg)來(lái)計(jì)算每日補(bǔ)液總量，具體方法是：將患者體重分為3部分，即第1個(gè)10 kg×100 ml，第2個(gè)10 kg×50 ml，剩余體重×20 ml。因患者為孕婦，每日出入量維持平衡即可，避免過(guò)度導(dǎo)致低心排影響胎兒。(2)應(yīng)用強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物。6例患者術(shù)中即開始使用多巴胺、硝酸甘油以增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周循環(huán)阻力，改善心功能。4例胎兒存活患者術(shù)后血壓維持在110～120 mmHg之間，術(shù)后48 h內(nèi)停藥。1例因低心排癥狀術(shù)后72 h停藥。(3)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。5例存活患者術(shù)后每4 h復(fù)查血?dú)?，病情平穩(wěn)后每8 h復(fù)查血?dú)?，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，尤其是血鉀，因低鉀可引起心律失常，高鉀易引起心跳驟停?；颊咝g(shù)后血鉀均維持在4.0～4.5 mmol/L。

2.2.2早產(chǎn)癥狀的觀察和護(hù)理6例患者術(shù)后回CICU立即行床邊胎心監(jiān)護(hù)，請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診全面檢查胎兒情況，記錄觀察的注意事項(xiàng)，5例存活患者蘇醒后第一時(shí)間告訴其母子平安，手術(shù)順利，并教會(huì)患者常用的交流手勢(shì)，便于溝通。觀察出血、宮縮和破水的情況：(1)出血、宮縮的觀察。入室即觀察患者有無(wú)宮縮以及頻率、持續(xù)的時(shí)間、是否伴有腹痛，陰道流血、流液現(xiàn)象。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁宮縮2～3 min 1次，每次持續(xù)30 s，無(wú)腹痛、陰道流血、流液現(xiàn)象，胎心監(jiān)測(cè)正常，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，陰道指檢宮口未開。遵醫(yī)囑用硫酸鎂抑制宮縮，首次沖擊劑量為4.0 g，即25%硫酸鎂16 ml加入5%葡萄糖注射液100 ml中,在30 min內(nèi)靜脈滴注完畢,同時(shí)靜脈以1.25 g/h硫酸鎂微量泵入。硫酸鎂應(yīng)用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)呼吸、尿量及膝反射情況,如呼吸<16次/min，尿量<25 mL/h，膝反射消失,應(yīng)立即停藥,并給予鈣拮抗劑[6]?；颊哽o脈滴注硫酸鎂1 h后早產(chǎn)癥狀未緩解，加用消炎痛栓50 mg陰道塞入，首次劑量給完后宮縮癥狀仍然不見好轉(zhuǎn)，6 h后又再次給予消炎痛栓50 mg陰道塞入。因患者為心臟術(shù)后即使宮縮癥狀不緩解也不再重復(fù)給藥，以防過(guò)度脫水造成急性心力衰竭。用消炎痛栓治療的同時(shí)B超監(jiān)測(cè)羊水是否減少[7]。經(jīng)過(guò)治療18 h后宮縮癥狀緩解，間隔至3～4 h 1次，每次持續(xù)6～7 s后停止硫酸鎂泵入并順利拔除氣管插管。(2)胎膜早破的觀察。經(jīng)常查看床單上是否有潮濕和血漬，每次患者有嗆咳、激動(dòng)等增加腹壓的動(dòng)作后，都應(yīng)及時(shí)查看有無(wú)出血和破水癥狀。1例患者因低心排導(dǎo)致第3天出現(xiàn)羊水早破，大量清亮液體流出，立即用軟枕墊高臀部，患者手勢(shì)交流無(wú)腹痛，但胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)測(cè)心率持續(xù)減慢，通知產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，確診胎兒死亡后為避免孕婦感染選擇緊急剖腹取胎術(shù)。

2.2.3呼吸道的護(hù)理(1)保證氧供。6例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入CICU，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，5例存活患者每4 h行血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)維持氧分壓≥80 mmHg，指脈氧≥95%，保證孕婦及胎兒氧供。(2)降低腹壓。按需吸痰及時(shí)清理呼吸道分泌物，既防止患者因分泌物積聚引起嗆咳造成腹壓增加引起早產(chǎn)，又可避免對(duì)患者過(guò)多的刺激。2例患者不能耐受管道刺激，給予艾貝寧24 mg/h鎮(zhèn)靜。(3)早期拔管。3例患者術(shù)后胎兒平穩(wěn)，無(wú)早產(chǎn)癥狀在4～6 h內(nèi)順利拔除氣管插管，不僅可以預(yù)防呼吸道感染，還可以增加心排量，保證胎兒供血；1例患者因出現(xiàn)頻繁宮縮延遲至18 h拔管；1例患者因低心排導(dǎo)致胎死宮內(nèi)行緊急引產(chǎn)術(shù)，延長(zhǎng)至68 h后拔管。拔管后指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，痰液黏稠者給予霧化吸入，適當(dāng)拍背體療，避免過(guò)度用力咳嗽增加腹壓對(duì)胎兒造成影響。

2.2.4抗凝護(hù)理出血、血栓和栓塞是瓣膜置換術(shù)后的主要抗凝并發(fā)癥[8]。4例瓣膜置換患者術(shù)后均使用華法林口服抗凝。妊娠期血液呈高凝狀態(tài)，抗凝治療在本組患者中顯得尤為重要，每天復(fù)查凝血酶原時(shí)間(PT)以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，藥師每日根據(jù)患者的化驗(yàn)指標(biāo)來(lái)調(diào)整華法林的劑量?；颊咝g(shù)后第1天即開始口服華法林，并且INR均根據(jù)低抗凝強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，生物瓣和瓣環(huán)植入INR 1.8～2.2，抗凝時(shí)間為3個(gè)月。機(jī)械瓣:二尖瓣INR 2.0～2.5，三尖瓣INR 2.5～3.0，主動(dòng)脈瓣INR 1.8～2.2，雙瓣INR 2.0～2.5，均需要終身抗凝。用華法林抗凝的同時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)出血的現(xiàn)象。

2.2.5預(yù)防感染心臟手術(shù)屬有創(chuàng)性心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置尿管、胸管和深靜脈管道等，術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥之一，多見于肺部感染和切口感染。術(shù)中即開始選用對(duì)胎兒影響小的抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗生素7 d，觀察體溫(T)、白細(xì)胞(WBC)和中性粒細(xì)胞(N)變化。本組病例術(shù)后WBC，N均有不同程度的升高。1例WBC最高達(dá)16.2×109/L，N最高達(dá)92.6%，T 38.0℃，給予冰袋、床上擦浴以及降溫毯物理降溫，T超過(guò)38.5℃時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。1例合并感染性心內(nèi)膜炎患者，術(shù)后WBC 11.5×109/L，N 84%，T正常，仍常規(guī)術(shù)后3 d留取血培養(yǎng)標(biāo)本，針對(duì)性的選用抗生素。

2.2.6康復(fù)鍛煉術(shù)后早期康復(fù)有助于預(yù)防術(shù)后便秘、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥，6例患者術(shù)后入CICU即用深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分均大于5分,再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)推薦預(yù)防方法進(jìn)行預(yù)防，術(shù)后即開始雙下肢氣壓泵治療，其中5例存活患者蘇醒后教患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，循環(huán)穩(wěn)定的情況下在床上即行半臥位。3例早期拔管的患者24 h后循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)早產(chǎn)癥狀床邊坐輪椅，生命體征平穩(wěn)2～3 d床邊行走。

3　討　論

雖然體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)隨著妊娠而難度加大，患者病死率增高，胎兒存活率低，但是基于心臟外科技術(shù)的發(fā)展，妊娠期體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的可行性、安全性越來(lái)越高，妊娠中期心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠的可能性也越來(lái)越大。應(yīng)由產(chǎn)科、心臟外科、心臟內(nèi)科、麻醉科、監(jiān)護(hù)室、危重癥醫(yī)學(xué)科、兒科等多學(xué)科共同協(xié)作，制訂個(gè)體化方案[9]，如果細(xì)化并加強(qiáng)此類患者的圍手術(shù)期護(hù)理，能一定程度上降低孕婦及圍產(chǎn)兒的死亡率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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(本文編輯陳景景)

210008南京市南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科7D病區(qū)

楊燕:女，本科，護(hù)師

熊劍秋

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.020

2016-01-04)