吳　利　王建寧

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ICU護士對ICU獲得性衰弱認(rèn)知的質(zhì)性研究

吳利王建寧

目的：了解ICU護士對ICU獲得性衰弱(ICU-AW)的認(rèn)知現(xiàn)狀，為尋找相應(yīng)的改進(jìn)措施提供參考性依據(jù)。方法：采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，對江西省某三級甲等綜合性醫(yī)院10名ICU?？谱o士進(jìn)行一對一的半結(jié)構(gòu)式深入訪談。結(jié)果：采用現(xiàn)象學(xué)分析程序升華出5個關(guān)于ICU護士對ICU獲得性衰弱認(rèn)知和理解的主題：ICU護士ICU-AW相關(guān)知識水平有待提高，對ICU-AW評估的重視程度不高，迫切需求ICU-AW預(yù)防相關(guān)知識，缺乏ICU-AW相關(guān)知識信息的來源，存在一定的因素影響ICU護士學(xué)習(xí)ICU-AW相關(guān)知識。結(jié)論：護理管理者應(yīng)關(guān)注ICU護士對ICU-AW的認(rèn)知情況，為其提供規(guī)范資源和相應(yīng)的培訓(xùn)，促進(jìn)ICU護理人員專業(yè)水平的提升。

ICU獲得性衰弱；認(rèn)識；定性研究

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是指危重癥患者在ICU內(nèi)治療時間過長，特別是長時間的機械通氣，出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和肌力的顯著下降[1]。ICU-AW的特征[2]為：四肢(特別是下肢)對稱性受累，在四肢近端的神經(jīng)肌肉區(qū)域(如肩和腰)肌無力最明顯，同時，其呼吸肌也可能受累，并導(dǎo)致機械通氣撤機延遲，而面部和眼部的肌肉受累較少。ICU-AW是危重癥患者的常見并發(fā)癥[3]，一旦出現(xiàn)，將會對患者產(chǎn)生很大的影響，不僅會使患者住院時間延長，增加醫(yī)療費用，更有可能使患者的生活能力和存活率下降。近年來ICU-AW引起了更多研究者的重視，被認(rèn)為是相對無形但影響深遠(yuǎn)的后遺性疾病[4]。本研究采用質(zhì)性研究訪談江西省某三甲醫(yī)院ICU?？谱o士對ICU-AW的認(rèn)知情況，為尋找相應(yīng)的改進(jìn)措施提供參考性依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2015年1～4月江西省某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的10名ICU?？谱o士進(jìn)行訪談。均為女性。年齡29～40歲，平均(33±2)歲?；橐鰻顩r:未婚1名，已婚9名。護齡10～20年，平均(12±1)年。職稱：中級職稱7名，高級職稱3名。學(xué)歷：本科8名，碩士2名。責(zé)任護士3名，責(zé)任組長5名，副護士長1名，護士長1名。聘用性質(zhì)：合同護士2名，編制護士8名。訪談對象入選條件：(1)從事ICU臨床護理實踐工作10年及以上、具有主管護師及以上技術(shù)職稱者。(2)取得中華護理學(xué)會認(rèn)證的ICU?？谱o士的資格。(3)經(jīng)知情同意并簽署知情同意書，自愿加入研究項目。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再呈現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)，以一對一、半結(jié)構(gòu)式的深入訪談形式收集資料。在文獻(xiàn)回顧和對重癥醫(yī)學(xué)科及質(zhì)性研究有較深認(rèn)識的基礎(chǔ)上,初步編制訪談提綱后，邀請某院2位ICU護理專家和2位ICU醫(yī)學(xué)專家對提綱所列出的問題進(jìn)行修訂。通過匯總專家咨詢的結(jié)果，確立如下正式半結(jié)構(gòu)式訪談提綱：(1)您認(rèn)為您科室護士對ICU-AW的了解有多少？(2)您是如何發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)ICU-AW的？(3)您認(rèn)為ICU護士需要掌握哪些ICU-AW相關(guān)知識？(4)您認(rèn)為可以從哪些途徑獲取ICU-AW相關(guān)知識？(5)請補充描述一下您對ICU-AW護理的看法。(6)您覺得哪些因素會影響ICU護士對ICU-AW的認(rèn)知？

1.2.2資料收集收集時遵循自愿、匿名、保密、知情同意的原則。資料收集過程分為2部分，第1部分是一般資料信息采集，如性別、年齡、護齡、職稱、學(xué)歷、婚姻狀況、受聘形式等；第2部分為半結(jié)構(gòu)式深入訪談，以“您在ICU工作有多少年？是否護理過ICU-AW的患者”等問題入手，像被訪者提出一系列開放性問題。資料以同步錄音方式收集,研究者在半結(jié)構(gòu)訪談提綱指引下，結(jié)合受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，同時認(rèn)真傾聽和觀察和記錄，對重要信息予以詢問和深度挖掘，以深入了解ICU專科護士對ICU-AW的認(rèn)知情況。每次訪談時間控制在30～60 min，訪談地點為護士長辦公室，環(huán)境私密，不受干擾。

1.2.3資料分析訪談結(jié)束后及時整理資料，將訪談對象依次編號為N1～N10，并將研究者的現(xiàn)場記錄和錄音資料分別輸入計算機并打印成文字稿，不刪減或篡改受訪者的原意。由研究者本人及其指導(dǎo)老師分析同一份資料，采用反復(fù)閱讀、分析、反思、編碼、分類和提煉主題的方法對資料進(jìn)行整理與分析，最后提煉出主題概念。

2　結(jié)　果

2.1主題1：ICU-AW認(rèn)知水平有待提高通過訪談發(fā)現(xiàn)，訪談對象對ICU-AW的臨床表現(xiàn)比較熟悉，但不能與ICU-AW概念相聯(lián)系。N2：“我外出參加過培訓(xùn)的，這與ICU-AW多少還是了解一點。但是我們科室年輕護士基本就不知道。”。N3：“ICU患者出現(xiàn)四肢乏力的現(xiàn)象很常見，我們覺得躺久了都會這樣的?！薄6：“我們有的患者各項指標(biāo)基本正常了，但是就是不愿意脫掉呼吸機，覺得帶上舒服，這樣也是ICU-AW吧？”。N9：“這個概念還是比較籠統(tǒng)，如果與某項操作或單一的治療掛鉤，我們還是會了解些。”。但是有的護士從沒有聽過ICU-AW這個概念。N 5：“ICU獲得性衰弱，是指我們護士衰弱嗎？(大笑)”。N7：“ICU-AW？真的沒有聽說過。和ICU綜合征一樣的意思嗎？”。

2.2主題2：對ICU-AW評估的重視程度不高對ICU-AW患者的評估，3名訪談對象表示不知如何進(jìn)行評估，2名訪談對象覺得沒有必要進(jìn)行評估。N6：“患者沒有表現(xiàn)出單一的臨床癥狀，并且沒有影響到生命體征，我們護士會忽略這些?！薄7：“工作這么多年，患者是否出現(xiàn)了功能衰弱，我們基本上可以看出來的，具體如何評估我也不知道?！?。N4：“有的醫(yī)師會對患者進(jìn)行肌力評估，如果有必要的話會請理療師進(jìn)行物理治療的。”。N3：“ICU護士的工作量本身就很大，基本沒有時間去評估的?！?。N8:“很多患者躺著就是不愿意動，他們覺得沒有力氣不想動也要評估嗎?”。N1：“ICU患者體力的恢復(fù)需要一定時間的鍛煉，等病情緩解了自己休養(yǎng)一下就可以了，我們不需要了解那么多吧?！鄙贁?shù)訪談對象認(rèn)為，需制定一份標(biāo)準(zhǔn)，指引護士評估ICU-AW非常重要。N2：“我認(rèn)為最好是在患者一入住ICU就給予評估，然后就可以采取針對性的干預(yù)措施。”

2.3主題3：迫切需要ICU-AW相關(guān)知識多數(shù)訪談對象表示對ICU-AW相關(guān)知識需求非常迫切，多數(shù)認(rèn)為目前臨床上之所以沒有開展預(yù)防ICU-AW措施，主要由于缺乏相關(guān)理論來指導(dǎo)實踐工作。對ICU-AW的概念、危險因素與危害、臨床表現(xiàn)、診斷與評估、干預(yù)措施等知識的需求較強烈。N9：“我們科室患者出現(xiàn)四肢乏力的情況真的是挺多的，特別想知道有哪些危險因素導(dǎo)致的?！?。N1：“我們護士都知道患者需要適當(dāng)?shù)幕顒樱菦]有系統(tǒng)的規(guī)范的方法指導(dǎo)去做，護士只有憑主觀經(jīng)驗進(jìn)行?！?。N2：“想更多的了解干預(yù)措施有哪些？目前我們只是多注意一下患者的體位，盡量處于功能位?！薄?/p>

2.4主題4：缺乏ICU-AW相關(guān)知識信息的來源本研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)訪談對象對ICU-AW基本不了解，甚至沒有聽過，主要是缺少ICU-AW相關(guān)知識的來源。N6：“以前真沒有聽說過ICU-AW，目前我們科室還是比較更重視患者的生命的救治，對于生活質(zhì)量還是較缺乏關(guān)注的?！?。多數(shù)訪談對象表示，希望通過更多的途徑加強自身的ICU-AW相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。N1：“希望官方有明確的落實指南出來，指導(dǎo)護士系統(tǒng)的了解這一塊內(nèi)容?！?。N4：“醫(yī)院應(yīng)該舉辦相關(guān)的培訓(xùn)班，專門培訓(xùn)ICU-AW的相關(guān)知識。”。N10：“可以通過護理繼續(xù)教育給我們傳授這方面的專業(yè)知識，引起大家的重視。”

2.5主題5：影響ICU護士學(xué)習(xí)ICU-AW相關(guān)知識的因素經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)訪談對象認(rèn)為“工作太忙沒時間”是影響ICU護士ICU-AW相關(guān)知識學(xué)習(xí)的主要因素。N8：“有時三個護士(含護生)管8張床，還有血濾，給患者進(jìn)行各項護理治療都忙的停不下來?！?。N9：“我們在上班一般是三班倒，下班后回家覺得體力都透支了，真的沒有精力再去學(xué)習(xí)了。”。有訪談對象認(rèn)為“家庭原因”影響自己專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。N10：“家里孩子快要高考了，他的學(xué)習(xí)壓力也大，自己下班后基本只能顧孩子了?！辈糠衷L談對象認(rèn)為，缺乏外出學(xué)習(xí)或參加相關(guān)學(xué)術(shù)交流活動的機會。N7：“我們科室的護士近60名，現(xiàn)在外出學(xué)習(xí)的機會真的很少輪到我啊?！?。

3　討　論

3.1提供規(guī)范完整的ICU-AW的學(xué)習(xí)資源，提高ICU護士的認(rèn)知度近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，重癥監(jiān)護室的患者存活率的不斷增加，對ICU獲得性衰弱的認(rèn)識也隨之增加，ICU護士作為危重癥患者的直接護理及照顧者，其掌握和應(yīng)用ICU-AW知識對預(yù)防ICU-AW發(fā)生具有非常重要的作用。

3.1.1護士對ICU-AW認(rèn)知狀況分析本研究的訪談對象來自某三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，并且取得中華護理學(xué)會的ICU?？谱o士的資格證書，他們與該地區(qū)的其他ICU護士相比，具有更高學(xué)歷和職稱，良好的ICU護理實踐能力，但本次訪談結(jié)果顯示其ICU-AW知識相當(dāng)匱乏，對ICU-AW評估的重視程度不高，絕大部分訪談對象在臨床工作中并未或僅僅偶爾關(guān)注此并發(fā)癥。由此可知，該地區(qū)ICU護士普遍缺乏對ICU-AW的理解與實踐。廖永珍等[5]研究發(fā)現(xiàn)雖然近幾年對ICU-AW的認(rèn)識逐漸增多，但是對ICU-AW的關(guān)注仍較少。經(jīng)查閱大量國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前鮮有文獻(xiàn)報道護士對ICU-AW認(rèn)知的研究，主要集中于對ICU-AW基礎(chǔ)理論知識的報道。由此可見，目前ICU護士相對缺乏具備ICU-AW相關(guān)知識，對預(yù)防ICU-AW普遍缺乏重視，要推行相應(yīng)的干預(yù)護理尚需付出很大努力。筆者建議醫(yī)院護理管理者重視護士的ICU-AW知識培訓(xùn)，制訂ICU-AW知識培訓(xùn)計劃，增加護士相關(guān)知識與技能，提高其對ICU-AW最佳實證的認(rèn)知度，從而增進(jìn)護士對危重患者ICU-AW的關(guān)注，促使其在ICU臨床護理工作中對ICU-AW正確評估與預(yù)防。

3.1.2護士ICU-AW知識需求分析護士對ICU-AW知識了解有限，其造成的后果主要是ICU-AW認(rèn)知低和實踐能力差。本研究結(jié)果顯示，在所訪談的10名ICU?？谱o士中，只有2名護士在外出培訓(xùn)時聽過關(guān)于ICU-AW的課程，且非關(guān)于ICU-AW系統(tǒng)的培訓(xùn)。大部分訪談對象均表示希望有機會獲取ICU-AW相關(guān)知識。鑒于ICU-AW相關(guān)知識目前還未普遍納入醫(yī)學(xué)院校的教科書，護士不能從學(xué)校獲得系統(tǒng)的ICU-AW知識，在醫(yī)院工作后參加ICU-AW知識培訓(xùn)的機會有限。臨床上大多僅依據(jù)患者的表現(xiàn)及反應(yīng)，結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗，去評估該患者是否出現(xiàn)ICU-AW等。因此筆者建議從以下3個方面滿足護士ICU-AW知識需求，以提高其ICU-AW認(rèn)知水平：(1)加強在校教育，目前獲取護理專業(yè)知識最重要的途徑仍是在護理學(xué)校期間的理論知識的學(xué)習(xí)。(2)繼續(xù)教育的開展，醫(yī)院護理管理有計劃的組織護理人員進(jìn)行ICU-AW知識，特別是評估、干預(yù)措施等應(yīng)用性知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。且應(yīng)在ICU護理工作中逐步建立規(guī)范的ICU-AW評估方法，提出針對性的干預(yù)措施實施方案，使護理人員在實踐中學(xué)習(xí)，理論知識與臨床技能有效的相結(jié)合，相互促進(jìn)，最終全面提升ICU護士預(yù)防ICU-AW的能力水平。(3)提供學(xué)習(xí)資源，一方面提供護士外出培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的機會，不斷拓展ICU護士ICU-AW護理知識的的深度和廣度；另一方面，鼓勵護士查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解關(guān)于ICU-AW的相關(guān)知識的最新動態(tài)，進(jìn)一步實現(xiàn)科研型與能力型培養(yǎng)相結(jié)合的目標(biāo)。

3.2更新觀念，提供政策支持，提高ICU護士的學(xué)習(xí)積極性本研究結(jié)果顯示，ICU護士對ICU-AW重視度不高，主要由于ICU日常工作壓力大以及ICU-AW預(yù)防措施還未系統(tǒng)地納入護理管理流程有關(guān)。ICU-AW是一個很常見又很容易被忽略的并發(fā)癥。雖然近年來醫(yī)院ICU醫(yī)務(wù)人員的理念正在逐漸改變，危重患者的早期活動逐漸受到關(guān)注。但是目前國內(nèi)對危重癥患者治療重心仍在生命的救治上，在一定程度上忽略了對患者本身生活質(zhì)量的重視。一方面，ICU接收的是可逆性和跨?？莆Ｖ氐幕颊撸笞o士時刻保持高度警惕狀態(tài)，及時正確地實施各項護理措施，使護士處于較緊張的狀態(tài)，特別是對于年資較淺的護士，極容易忽視患者生活質(zhì)量。另一方面，ICU護士工作量繁重，高強度的工作壓力導(dǎo)致身體和精神狀態(tài)極易處于疲勞狀態(tài)，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)的熱情和積極性受到打擊。管理者應(yīng)認(rèn)識到護士在評估和預(yù)防ICU-AW的重要性，張娜等[6]研究認(rèn)為，臨床護士、醫(yī)師、醫(yī)院管理者等相關(guān)人員應(yīng)重視ICU-AW的預(yù)防。俞玲娜等研究[4]將ICU-AW的預(yù)防納入到ICU監(jiān)護護理常規(guī)，并取得了較好的效果，她認(rèn)為不斷加深對ICU-AW認(rèn)識，并且在國內(nèi)ICU的日常醫(yī)療工作中制訂系統(tǒng)的預(yù)防ICU-AW服務(wù)是非常有必要的，這也是今后研究的重點。因此，管理者需進(jìn)一步合理配置ICU護理人力資源，營造以安全為核心的護理文化氛圍，鼓勵多學(xué)科團隊共同合作,提高護士對ICU-AW認(rèn)知能力；同時，將ICU-AW預(yù)防措施納入護理管理系統(tǒng)，建立長效機制，鼓勵護士定期評估危重癥患者的肢體活動水平，對護士進(jìn)行預(yù)防ICU-AW的實證培訓(xùn),提高護士對ICU-AW實踐能力，以促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

4　小　結(jié)

ICU集中了先進(jìn)精密的儀器設(shè)備、現(xiàn)代化醫(yī)療護理技術(shù)及病情多變的危重癥患者。在ICU醫(yī)護工作者不僅要注重患者的循環(huán)、呼吸、腎臟等功能維護，以確保患者的生存率，還必須最大限度地降低ICU-AW的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，ICU護士ICU-AW知識匱乏，且重視程度不高。ICU護士能認(rèn)識到ICU-AW相關(guān)知識的重要性，但是缺乏主動學(xué)習(xí)的積極性。在以后相關(guān)研究中，應(yīng)進(jìn)一步加大研究力度，在質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上發(fā)展并構(gòu)建調(diào)查問卷，進(jìn)行大樣本的現(xiàn)狀調(diào)查，從而發(fā)現(xiàn)ICU護士對ICU-AW所持態(tài)度及行為的現(xiàn)狀，進(jìn)而為為預(yù)防ICU-AW制定針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)，及進(jìn)一步提高對危重癥患者的護理質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。

[1]Kress JP，Hall JB.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J].N Engl J Med，2014，370(17)：1626-1635.

[2]De Jonghe B，Bastuji-Garin S，Sharshar T，et al.Does ICUacquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation?[J].Intensive Care Med，2004，30(6)：1117-1121.

[3]Hermans G，Gosselink R.Should we abandon manual muscle strength testing in the ICU?[J].Crit Care，2011，15(2)：127.

[4]俞玲娜，張娜，尹安春.ICU獲得性衰弱的干預(yù)研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2013，48(1)：82-83.

[5]廖永珍，黃海燕，叢麗，等.ICU獲得性衰弱的研究進(jìn)展[J].中華護理雜志，2011，46(5)：524-526.

[6]張娜，張兵.早期活動預(yù)防ICU獲得性衰弱的研究進(jìn)展[J].解放軍護理雜志，2014，31(5)：43-45.

(本文編輯馮曉倩)

lObjective：To learn about the current recognition condition of ICU nurses towards ICU acquired weakness (ICU-AW) and provide referential basis for corresponding improvement measures. Method: Adopted phenomenon research method of qualitative research, and conducted one-to-one semi-structure in-depth interview on 10 ICU specialty nurses from a third-grade class-A general hospital of Jiangxi province. Results:Sublimated 5 themes about the recognition and comprehension of ICU nurses towards ICU acquired weakness with phenomenon analysis program: improvement of ICU nurses’ relevant ICU-AW knowledge, insufficient attention of ICU-AW assessment, urgent need of relevant ICU-AW prevention knowledge, source lack of relevant ICU-AW knowledge information and certain factors affecting ICU nurses to learn relevant ICU-AW knowledge. Conclusion: Nursing administrators should focus on ICU nurses’ recognition condition towards ICU-AW, provide them with normative resource and corresponding training to propel the improvement of ICU nurses’ level of expertise.

ICU acquired weakness；Cognition；Qualitative research

330000南昌市南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

吳利:女，碩士研究生，護師

王建寧

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.004

2015-10-30)

Qualitative research on ICU acquired weakness recognition of ICU nurses

WU Li,WANG Jian-ning(Affiliated Eye Hospital of Nanchang University,Nanchang330000)