李　娟

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興　314000)

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COOK球囊子宮支架用于預(yù)防宮腔術(shù)后再黏連的護(hù)理體會(huì)

李娟

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000)

摘要：總結(jié)40例應(yīng)用COOK球囊子宮支架預(yù)防宮腔術(shù)后再黏連的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為針對(duì)性給予心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察病情防止并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及健康宣教。經(jīng)積極的手術(shù)治療和預(yù)防護(hù)理，隨訪6個(gè)月，治愈28例，有效10例，無(wú)效2例。

關(guān)鍵詞：宮腔黏連；球囊子宮支架；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.014

宮腔黏連(IUA)又稱Asherman綜合征，是女性不孕癥的因素之一[1]，還易引起閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、周期性腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響生育期婦女的身體健康和生育能力。宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)(TCRA)是借助宮腔鏡的使用在直視下對(duì)黏連組織進(jìn)行分解，避免了操作的盲目性，也使得對(duì)于宮腔黏連組織的分離更有針對(duì)性，能夠在直視下完成宮腔形態(tài)的恢復(fù)[2]。然而宮腔黏連手術(shù)后黏連易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較高(約10%)[3]。目前臨床上預(yù)防術(shù)后宮腔再黏連的方法有宮腔內(nèi)放置節(jié)育器、透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、球囊尿管等，但是節(jié)育器不能使子宮的前后壁完全分開，仍有再次黏連的可能，而且有潛在的感染機(jī)會(huì)，臨床治愈率及遠(yuǎn)期效果都不理想[4]；采用透明質(zhì)酸鈉涂布于宮腔，效果雖較肯定，但其黏連的可能性仍存在[5]。球囊子宮支架即是針對(duì)此類情況出現(xiàn)的干預(yù)措施，COOK球囊子宮支架為帶球囊的硅膠支架，形狀呈倒梨形，符合子宮腔內(nèi)正常生理形態(tài)，能較好地預(yù)防宮腔再黏連。2013年1月至2014年6月，本院婦科對(duì)40例宮腔黏連分離術(shù)后的患者成功應(yīng)用COOK球囊子宮支架預(yù)防宮腔再黏連，效果較好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組40例，均因月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)就診，既往有宮腔操作史，根據(jù)宮腔黏連March分類[6]，經(jīng)宮腔鏡確診的中、重度宮腔黏連患者。患者皆為已婚婦女，年齡22～40歲，平均(27.4±4.3)歲；患者文化程度：小學(xué)及以下3例，初中10例，高中15例，大學(xué)及以上12例；有生育要求者26例，宮腔操作超過(guò)2次者10例；中度宮腔黏連患者25例，重度宮腔黏連患者15例。

1.2治療方法所有患者均行宮腔黏連分離術(shù)，采用全身麻醉，麻醉后取截石位，根據(jù)患者宮腔黏連情況實(shí)施黏連分離直至宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本正常，對(duì)于有生育要求的患者，宮腔鏡下同時(shí)行輸卵管插管通液術(shù)。手術(shù)結(jié)束，宮腔內(nèi)注射1 ml幾丁糖，放置COOK球囊子宮支架，按照說(shuō)明，旋緊注水閥后，縱向卷滾球囊至盡可能小的直徑，然后用無(wú)菌鉗抓住卷滾球囊的頂端放置于宮腔，必要時(shí)在B超監(jiān)視下進(jìn)行；用包裝內(nèi)專用注射器抽3～5 ml無(wú)菌等滲鹽水注入球囊，陰道塞小紗布1塊，6 h后抽出水囊少量等滲鹽水以減壓，24 h后取出紗布，COOK球囊子宮支架留置1周后取出。另外，抗感染和雌、孕激素序貫療法人工周期治療3個(gè)月。

1.3結(jié)果40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～70 min,平均(43±5.2)min，無(wú)術(shù)中子宮穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均順利放置COOK球囊子宮支架，每例患者膨?qū)m液總量600～1 800 ml，平均(950±12.4)ml。參照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡下宮腔呈現(xiàn)正常形態(tài)，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見(jiàn)；有效：月經(jīng)量有增多，但仍較既往正常時(shí)少，宮腔鏡下檢查宮腔較分離前明顯增大，但仍可見(jiàn)有部分黏連；無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔與分離前無(wú)變化。隨訪6個(gè)月，治愈28例，有效10例，無(wú)效2例。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理宮腔黏連患者因閉經(jīng)、不孕等易出現(xiàn)擔(dān)心和恐懼心理。護(hù)理人員術(shù)前主動(dòng)與患者和家屬溝通，給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，并詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、方法、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后等，使患者了解到宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效優(yōu)等優(yōu)勢(shì)[8]。護(hù)士詳細(xì)介紹子宮球囊支架的構(gòu)造、作用原理、放置的優(yōu)點(diǎn)、放置的過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，以緩解患者的恐懼心理，使患者能以最佳心身狀態(tài)接受宮腔鏡手術(shù)；并根據(jù)患者的年齡、文化程度制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理。本組患者經(jīng)積極的心理疏導(dǎo)，緊張情緒明顯減輕，心理狀態(tài)得到改善，能積極配合治療與護(hù)理。

2.2術(shù)前患者準(zhǔn)備宮腔鏡手術(shù)時(shí)需將宮頸擴(kuò)張至一定程度方可使宮腔鏡順利通過(guò)，故術(shù)前需要宮頸管的充分軟化，術(shù)前2 h米索前列醇片400 μg塞肛，使用前給患者講解可能出現(xiàn)惡心、口干、腹痛、陰道流血和發(fā)熱等不適，以免造成患者緊張擔(dān)憂和恐慌。高血壓患者需慎用，對(duì)使用前列腺素類藥物禁忌者如青光眼、哮喘和有過(guò)敏體質(zhì)者禁用。對(duì)這類禁用及慎用患者可使用間苯三酚40 mg手術(shù)開始前30 min靜脈滴注，但需注意用藥的時(shí)間，以免未達(dá)到起效時(shí)間而延誤手術(shù)。而對(duì)于術(shù)中同時(shí)B超引導(dǎo)的患者因需要其膀胱充盈，故叮囑其憋尿。為避免使用米索前列醇片可能出現(xiàn)的癥狀，本組患者手術(shù)開始前30 min均采用間苯三酚40 mg靜脈滴注，術(shù)中宮頸軟化程度較好，擴(kuò)張宮頸過(guò)程順利。

2.3術(shù)中并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1空氣栓塞及液體過(guò)度負(fù)荷綜合征宮腔鏡手術(shù)中空氣栓塞雖較罕見(jiàn)，一旦發(fā)生則病情十分嚴(yán)重，是致死的并發(fā)癥。液體膨?qū)m時(shí)注水管內(nèi)空氣未排凈及膨?qū)m時(shí)均可能引起空氣氣體栓塞，如手術(shù)過(guò)程中頭過(guò)低則會(huì)造成宮腔內(nèi)血管壓力低于外界壓力，也容易發(fā)生空氣栓塞。因此，控制膨?qū)m液的流速并給予及時(shí)更換,可有效防止空氣栓塞的發(fā)生。進(jìn)鏡前排凈空氣，麻醉后患者取頭高足低臥位，適當(dāng)整體抬高手術(shù)床，以保證手術(shù)野暴露。術(shù)中嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)，如手術(shù)過(guò)程中患者發(fā)生氣急、胸悶、嗆咳等，并出現(xiàn)氧分壓降低，呼吸末二氧化碳分壓增高，立即停止操作，以防發(fā)生生命危險(xiǎn)。密切監(jiān)測(cè)膨?qū)m液的吸收情況，準(zhǔn)確記錄宮腔灌注量。一般情況下，手術(shù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1 h，膨?qū)m液總量宜控制在3 000 ml以內(nèi)，因手術(shù)時(shí)間與灌流液的吸收及低鈉血癥密切相關(guān)，必要時(shí)可預(yù)防性使用呋塞米20 mg靜脈注射。本組2例患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h(為70 min)，但未出現(xiàn)膨?qū)m液超量及靜脈注射呋塞米的情況。

2.3.2子宮穿孔宮腔黏連嚴(yán)重的可出現(xiàn)子宮腔變形、狹窄，給手術(shù)帶來(lái)一定困難，容易發(fā)生子宮穿孔。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生與宮腔黏連、子宮中膈及子宮極度前屈、后屈位有關(guān)，也與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有密切關(guān)系[9]。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)大量灌流液進(jìn)入腹腔，將導(dǎo)致手術(shù)器械通過(guò)穿孔的子宮傷及鄰近臟器及周圍大血管。術(shù)中擴(kuò)宮時(shí)使用擴(kuò)宮棒按大小逐步進(jìn)行，操作輕柔切忌粗暴。宮腔鏡下宮腔黏連分離有子宮穿孔高風(fēng)險(xiǎn)因素者加強(qiáng)B超監(jiān)護(hù)，注意膨?qū)m壓力設(shè)定不可過(guò)高，膨?qū)m壓力設(shè)定為70～100 mmHg，液體流速為200～300 ml/min。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)煩躁不安、多汗、血壓下降、腹脹等癥狀，如發(fā)生子宮穿孔，立即降低膨?qū)m液的壓力，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注催產(chǎn)素20 U、地塞米松10 mg，并做好腹腔鏡檢查手術(shù)物品準(zhǔn)備。本組均未出現(xiàn)子宮穿孔。

2.3.3心腦癥候群主要由于擴(kuò)張宮頸和膨脹宮腔導(dǎo)致迷走神經(jīng)緊張?jiān)黾?，從而表現(xiàn)心率減慢、血壓下降、面色蒼白等與人工流產(chǎn)時(shí)相同的心腦癥候群癥狀。由于誘導(dǎo)麻醉使用丙泊酚可出現(xiàn)輕度興奮現(xiàn)象及可出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，同時(shí)亦與擴(kuò)張子宮口、牽拉內(nèi)臟及膨?qū)m有關(guān)。肢體躁動(dòng)時(shí)，麻醉師適當(dāng)追加用藥量，護(hù)士在患者旁邊嚴(yán)加看護(hù)，防止墜床，并協(xié)助醫(yī)生退出鏡子，吸出宮腔內(nèi)液體，減輕對(duì)內(nèi)臟的牽拉。丙泊酚對(duì)周圍血管有直接擴(kuò)張作用，可導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，極少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)等，麻醉用藥(如丙泊酚、芬太尼)都有呼吸抑制作用，患者入睡后舌后墜使呼吸道梗阻等，備好面罩呼吸囊及急救氣管插管設(shè)備并保持負(fù)壓吸引通暢，注意觀察患者的呼吸頻率和幅度，監(jiān)測(cè)SpO2，如SpO2低于正常值，及時(shí)報(bào)告麻醉師。為防止發(fā)生心腦癥候群可預(yù)防性應(yīng)用阿托品靜脈注射。本組3例患者出現(xiàn)躁動(dòng)、心率42～45次/min，立即予阿托品0.5 mg靜脈注射，心率恢復(fù)60次/min以上。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1密切觀察生命體征依據(jù)麻醉方式的不同，在患者術(shù)后轉(zhuǎn)至病房后，指導(dǎo)合適的臥床方式，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。靜脈麻醉清醒前頭偏向一側(cè)，去枕平臥，清醒后取隨意臥位；對(duì)椎管內(nèi)麻醉的患者嚴(yán)格臥床6～8 h，并密切監(jiān)護(hù)生命體征。本組患者均采用全身麻醉方式，手術(shù)后生命體征均平穩(wěn)。

2.4.2疼痛干預(yù)患者術(shù)后24 h內(nèi)及拔出球囊支架時(shí)可有程度不等的疼痛，在對(duì)疼痛行細(xì)致觀察的同時(shí)，需明確誘發(fā)疼痛的原因，排除是否為并發(fā)癥引起。程度較輕者，指導(dǎo)放松療法，通過(guò)聽音樂(lè)、讀報(bào)、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛；程度較重者，需取止痛劑適當(dāng)應(yīng)用。本組2例患者由于對(duì)疼痛較敏感術(shù)后疼痛較重，給予口服止痛片后緩解，其余患者疼痛程度較輕，采用放松療法緩解疼痛。

2.4.3陰道出血觀察對(duì)出血多、手術(shù)創(chuàng)面大的患者，于術(shù)后24 h取出紗布，注意分泌物及出血量觀察。術(shù)后取宮腔球囊子宮支架后若陰道有大量鮮血流出，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組患者均順利取出宮腔球囊子宮支架，未發(fā)生陰道大量流血。

2.5健康教育患者術(shù)后一般需雌、孕激素序貫療法人工周期治療3個(gè)月。向患者講解手術(shù)后服用雌、孕激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，降低宮腔黏連形成，但服用雌、孕激素可出現(xiàn)一系列正常藥物反應(yīng)(惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，肝、腎功能異常等)，告知患者按療程治療并定期復(fù)查肝、腎功能，術(shù)后1、3個(gè)月來(lái)院復(fù)診，必要時(shí)宮腔鏡檢查。

3小結(jié)

宮腔鏡作為診斷和治療宮腔黏連的金標(biāo)準(zhǔn)，已被臨床廣泛應(yīng)用。術(shù)后放置COOK球囊子宮支架能更有效預(yù)防宮腔黏連復(fù)發(fā)，提高受孕率。但手術(shù)治療畢竟是一種創(chuàng)傷，對(duì)手術(shù)治療的恐懼、療效的擔(dān)憂及對(duì)疼痛的害怕，都能影響手術(shù)療效。護(hù)理人員采用有效的護(hù)理措施，對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，充分做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情、積極處理不良反應(yīng)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理觀察及健康教育，能提高宮腔黏連的治愈率。

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中圖分類號(hào)：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0143-03

收稿日期：2015-09-08

作者簡(jiǎn)介：李娟(1976-),女,本科,主管護(hù)師.