張善斌，肖勁逐，張國慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?571300)

·短篇報道·

腎移植術(shù)后瘧疾合并鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑中毒一例

張善斌，肖勁逐，張國慶，車憲平，陳寧，古軍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?571300)

腎移植；瘧疾；藥物中毒

腎移植術(shù)后患者瘧疾診治方面有其特殊性，同時合并鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑中毒者更為罕見，國內(nèi)外文獻(xiàn)未見相關(guān)報道，我院近期收治一例腎移植術(shù)后瘧疾合并鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑中毒患者，經(jīng)治療后恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

男性患者，55歲，海南籍，術(shù)前血液透析后體重60 kg，長期從事漁業(yè)工作?；颊咭蚰蚨景Y于2012年8月行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后三聯(lián)(他克莫司2.5 mg 2次/d+嗎替麥考酚酯0.5 g 2次/d+強(qiáng)的松首劑30 mg 1次/d，逐漸減少至10 mg 1次/d維持)抗排斥治療，恢復(fù)順利，一般情況良好，每日尿量約3 000 ml，血肌酐穩(wěn)定下降。術(shù)后9 d輔助檢查如下：白細(xì)胞7.72×109/L，紅細(xì)胞4.19×1012/L，血紅蛋白93 g/L；他克莫司血藥濃度谷值(FK506-TL)2.00 ng/ml；肌酐153 μmol/L，尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白細(xì)胞(-)。于術(shù)后第10天，患者無明顯誘因出現(xiàn)高熱(表現(xiàn)為間歇熱)，最高達(dá)40℃，伴發(fā)熱前畏寒寒戰(zhàn)，伴頭部劇烈疼痛，當(dāng)日尿量減少為2 390 ml，無移植腎區(qū)疼痛不適，當(dāng)時輔助檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞10.61×109/L，紅細(xì)胞4.32×1012/L，血紅蛋白95 g/L，肌酐266 μmol/L；尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白細(xì)胞(-)；CT示：雙肺無明顯異常。追問病史，患者訴1年前曾出現(xiàn)類似癥狀，急查瘧原蟲陰性，臨床診斷為瘧疾。遂于術(shù)后11 d凌晨予以使用蒿甲醚(首劑160 mg肌肉注射，后80 mg/次，1次/d×4 d)。術(shù)后第13天，高熱及寒戰(zhàn)消退，然而血肌酐進(jìn)行性升高，尿量較前減少，為1 500 ml，當(dāng)時輔助檢查如下：白細(xì)胞12.02×109/L，紅細(xì)胞4.36×1012/L，血紅蛋白95 g/L；肌酐670 μmol/L；尿蛋白(++)1.0 g/L，尿白細(xì)胞(-)；B超示：移植腎血流阻力指數(shù)異常改變，結(jié)合臨床考慮排斥反應(yīng)；術(shù)后10 d血培養(yǎng)結(jié)果陰性。不排除急性排斥反應(yīng)，遂予以使用甲強(qiáng)龍(首劑250 mg/d，后120 mg/d×2 d)沖擊治療3 d。血肌酐仍進(jìn)行性上升，術(shù)后第17天尿量1 670 ml，輔助檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞11.77×109/L，紅細(xì)胞3.63×1012/L，血紅蛋白80 g/L；FK506-TL 3.10 ng/ml；肌酐820 μmol/L；尿蛋白(+)0.3 g/L，尿白細(xì)胞-)。考慮為CNI類藥物中毒，予以減少他克莫司劑量(2 mg，2次/d)，同時加大嗎替麥考酚酯劑量(0.75，2次/d)，肌酐逐漸下降至正常，于術(shù)后46 d患者血肌酐降低為136 μmol/L，每日尿量平均3 000 ml，予以出院，目前已術(shù)后38個月，門診隨訪，患者腎功能穩(wěn)定。

2 討 論

實體器官移植受者感染瘧疾的原因如下：(1)可能手術(shù)前患者即已感染瘧原蟲；(2)術(shù)中輸注已被瘧原蟲污染的血液；(3)移植物被瘧原蟲感染[1]。調(diào)查同一供體肝移植及腎移植受者，未出現(xiàn)類似病變。而海南地處熱帶地區(qū)，降雨量大，蚊蟲滋生，是歷史上有名的“瘴疬之地”，而從事漁業(yè)活動的勞動者，夜宿簡易草棚，居住環(huán)境惡劣，被媒介按蚊叮咬機(jī)會多感染瘧疾幾率明顯增高[2]。本例患者行腎移植前曾出現(xiàn)過類似瘧疾發(fā)作癥狀，后自愈，瘧疾潛伏，行腎移植后患者服用抗排斥藥物，機(jī)體免疫力下降，瘧疾再燃，瘧原蟲檢查為陰性，診斷性使用蒿甲醚后患者寒戰(zhàn)高熱癥狀消失。由此可見，對于瘧疾的診斷，強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)調(diào)查，強(qiáng)調(diào)病史回顧，強(qiáng)調(diào)寒戰(zhàn)、高熱的典型癥狀，尚需進(jìn)一步提高病原學(xué)檢查檢出率。

蒿甲醚對瘧原蟲的作用部位主要為其膜相結(jié)構(gòu)，能阻斷瘧原蟲以宿主紅細(xì)胞胞漿為營養(yǎng)的攝取，使其較快的產(chǎn)生氨基酸饑餓，迅速形成自噬泡，并不斷排出體外，致瘧原蟲丟失大量胞漿，出現(xiàn)退性性變，以致死亡[3]，其對移植腎無明顯毒副作用。本例患者經(jīng)常規(guī)劑量及療程治療后瘧疾得到有效控制，可見對獲得性免疫缺陷患者(如器官移植術(shù)后抗排斥治療患者)瘧疾新發(fā)或再燃，初次使用蒿甲醚無需增大劑量或延長療程。

對于腎移植術(shù)后患者，瘧原蟲可引起移植腎功能損害而致血肌酐升高及尿量減少，同時出現(xiàn)高熱，而急性排斥反應(yīng)亦可導(dǎo)致相同結(jié)果，至于CNI類藥物中毒，可出現(xiàn)血肌酐升高及尿量減少，一般不伴高熱。本例患者在使用蒿甲醚后已無高熱，血肌酐仍進(jìn)行性增高，排除瘧疾所致腎功能損害后，從急性排斥反應(yīng)或CNI類藥物中毒方面考慮，使用甲強(qiáng)龍診斷性治療后，肌酐無明顯變化，遂考慮為CNI類藥物中毒。特別需要提出的是，本例患者雖然FK506血藥濃度較低，予以減少他克莫司劑量后血肌酐逐漸下降至正常，尿量逐漸增多，故而FK506血藥濃度低并不一定意味著不可能發(fā)生CNI類藥物中毒，臨床診療工作中需綜合考慮各方面的因素，必要時進(jìn)行診斷性治療，方可正確處治這類患者。

[1]宋紅麗,潘澄,王建,等.肝移植術(shù)后并發(fā)瘧疾二例[J].中華器官移植雜志,2007,28(9):564-565.

[2]徐德洲,段景山,張宇濱,等.海南墾區(qū)流動人口瘧疾流行現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,31(1):125-126.

[3]龍寶光,余叔侃.蒿甲醚治療惡性瘧疾的療效觀察[J].中華傳染病雜志,1990,8(2):114-115.

R617

D

1003—6350（2016）04—0675—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.056

2015-09-16)

海南省重點科研課題(編號1421320.27A1004)

肖勁逐。E-mail：lvshiwozsb@163.com