萬書平，夏旭輝，萬超，汪凜，陳禮學(xué)，楊廣龍，魏輝，尹瓊

(天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 天門 431700)

急性肺栓塞誤診為心力衰竭37例臨床分析

萬書平，夏旭輝，萬超，汪凜，陳禮學(xué)，楊廣龍，魏輝，尹瓊

(天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 天門 431700)

目的 分析急性肺栓塞(APE)誤診為心力衰竭的原因，以便減少APE誤診率，為APE早期診斷和治療提供幫助。方法選擇我院2010年1月至2014年12月收治的APE 103例，對其中誤診為心力衰竭的37例患者進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)對APE臨床表現(xiàn)、誤診原因進(jìn)行討論。結(jié)果37例APE患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，具有典型肺梗死三聯(lián)征者＜10%，主要表現(xiàn)為呼吸困難37例(100%)，心動過速32例(86.48%)，胸悶胸痛11例(29.72%)，煩躁不安8例(21.62%)。所有患者均給予抗凝治療，死亡5例。結(jié)論APE臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診漏診，對于有呼吸困難、心動過速、嚴(yán)重低氧血癥的患者應(yīng)及時行肺動脈CT造影檢查，可提高早期確診率。

肺栓塞；急性；誤診；心力衰竭

急性肺血栓栓塞癥(Acute pulmonary thromboembolism，APTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，即通常所指的急性肺栓塞(APE)。由于其缺乏特定的臨床特征，表現(xiàn)可以呈多樣性，極易被漏診、誤診。本文對我院2010年1月至2014年12月期間收治的被誤診為心力衰竭的37例APE患者進(jìn)行回顧性分析，為APE早期診斷治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月至2014年12月共收治APE 103例，被誤診為心力衰竭37例，占35.92%。其中男性17例，女性20例；年齡36～75歲，平均(52.71±6.25)歲；其中15例合并下肢深靜脈血栓，8例合并骨折和外科手術(shù)，3例合并下肢靜脈曲張，7例合并高血壓病，6例合并冠心病，1例合并糖尿病。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為呼吸困難、氣促37例(100%)，其中靜息時呼吸困難24例(64.86%)，心慌、心悸32例(86.48%)，胸悶、胸痛11例(29.72%)，咳嗽10例(27.03%)，煩躁不安8例(21.62%)，暈厥4例，咯血3例。

1.3 心電圖 S1QⅢTⅢ3例，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置16例，右束支傳導(dǎo)阻滯6例，竇性心動過速32例，ST段改變18例。

1.4 實(shí)驗室檢查 32例行動脈血?dú)夥治觯脱跹Y26例，低碳酸血癥10例；37例均行D-二聚體檢測，均＞500 mg/L；所有病例行肌鈣蛋白(TNI)檢測，＞0.1 ng/ml 9例；行腦鈉肽(BNP或NT-pro BNP)檢測，＞500 pg/ml 26例。

1.5 影像學(xué)檢查 (1)超聲心動圖檢查顯示右心房、右心室擴(kuò)大15例，肺動脈高壓18例，左室擴(kuò)大7例；(2)下肢彩色超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓30例；(3)T肺動脈造影(CTPA)檢查。按常規(guī)抗心衰處理后呼吸困難等癥狀持續(xù)不能緩解，血氧飽和度降低，結(jié)合D二聚體、心臟彩超和下肢深靜脈彩超結(jié)果，高度懷疑APE時立即行CTPA，若生命體征不穩(wěn)定，則暫緩。結(jié)果顯示，32例發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，5例呈現(xiàn)血管突然完全截斷，并伴血管擴(kuò)張。

1.6 治療 溶栓+抗凝治療4例，單純抗凝治療33例。方案如下：溶栓：尿激酶4 400 IU/kg，靜脈滴注10 min，隨后以2 200 IU/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12 h?？鼓阂林Z肝素1 mg/kg皮下注射，Q12 h，持續(xù)一周，并同時口服華法林，初始劑量2.5～3.0 mg，調(diào)整INR至2.0～3.0。

2 結(jié) 果

37例患者均未發(fā)生顱內(nèi)出血或消化道大出血等致死性大出血，32例逐漸好轉(zhuǎn)(胸痛、呼吸困難等癥狀消失，心率下降，血壓升高，血氧飽和度上升)，并最終出院，5例死亡。

3 討 論

APE是由外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支而引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床急危重癥，近年來隨著診療意識的提高和診療技術(shù)的進(jìn)步，APE已成為我國常見的心血管疾病[1]，但APE的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，極易被誤診，其中被誤診為急性冠脈綜合征或充血性心力衰竭者最為常見[1-5]。

本院近幾年共收治APE 103例，其中37例被誤診為充血性心力衰竭，誤診率達(dá)34.93%，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：首先，部分患者合并有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)心血管疾病，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、心動過速等癥狀時，臨床醫(yī)師首先考慮的是心力衰竭而非APE；其次，APE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。研究顯示，具有典型肺梗死三聯(lián)征的APE患者約占10%[1-4]，本組資料中僅有3例，而更多的患者表現(xiàn)為呼吸困難和心動過速等類似心衰的癥狀，直接導(dǎo)致被誤診為心力衰竭；再者，常規(guī)輔助檢查的特異性不高，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。APE時D-二聚體和BNP均可升高，是APE危險分層的重要指標(biāo)[6]，但D-二聚體和BNP均不具有特異性，充血性心力衰竭時二者可也升高，從而誤導(dǎo)臨床醫(yī)師將APE診斷為心力衰竭；最后，部分患者原有心力衰竭，若同時有心梗、腦卒中、吸煙、高齡、肥胖、長期臥床等危險因素時，容易并發(fā)APE，而APE的出現(xiàn)又會加重心衰癥狀，從而使APE的診斷更加困難。

基于以上幾點(diǎn)，筆者認(rèn)為，為避免誤診，對于以心力衰竭收治的患者，應(yīng)常規(guī)查D-二聚體，若D-二聚體＜500μg/L，則可基本排除APE，若D-二聚體＞500μg/L，且按常規(guī)抗心衰處理后呼吸困難等癥狀持續(xù)不能緩解，血氧飽和度降低時，應(yīng)高度懷疑APE，若同時有彩超提示右心室功能障礙和(或)下肢深靜脈血栓形成，則應(yīng)立即行CTPA明確診斷。在等待CTPA結(jié)果的同時即可啟動抗凝治療，對于患者入院時生命體征不穩(wěn)定，如嚴(yán)重低血壓、極度呼吸困難和嚴(yán)重低氧血癥的患者，應(yīng)先給予抗凝等綜合治療，待病情穩(wěn)定后再行CTPA明確診斷。

本組5例死亡患者病程均在3～8 d之內(nèi)，均有較嚴(yán)重的低氧血癥，臨床表現(xiàn)主要為嚴(yán)重呼吸困難、竇性心動過速、煩躁不安和低血壓，肺動脈CT造影檢查顯示均為肺動脈多支血管病變，病變范圍較大，病情嚴(yán)重是死亡的根本原因，此外，5例患者中僅2例行溶栓治療，溶栓治療的不足也是死亡的原因之一。3例患者在下床用力排便后病情急劇惡化，短時間內(nèi)即出現(xiàn)呼吸心跳驟停，可能與用力排便導(dǎo)致深靜脈血栓脫落、再發(fā)新的肺栓塞有關(guān)。結(jié)合本組資料及相關(guān)研究，筆者認(rèn)為，對于已確診的APE患者，如果伴有較嚴(yán)重的呼吸困難、低氧血癥、煩躁不安和血壓下降等癥狀，多提示預(yù)后不良，若能及時給予溶栓及抗凝治療，并采取措施避免新的深靜脈血栓脫落，或許可以提高近期生存率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(1):75-80.

[2]祁紅輝.肺栓塞29例誤診分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009, 17(6):512-513.

[3]鄭貫中,張桂霞,徐立.肺栓塞誤診251例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2:599-600.

[4]李銀平,華琦,秦伶,等.急性肺栓塞76例治療分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(1):96-98.

[5]尹紅軍,蔣志峰,李樹,等.肺栓塞36例急診誤診分析[J].臨床誤診誤治,2012,25(7):1-3.

[6]王淑紅,劉建敏,金培印,等.急性肺栓塞患者危險分層的生物學(xué)指標(biāo)[J].臨床心血管病雜志,2009,25(9):680-682.

R563.5

B

1003—6350（2016）04—0619—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.035

2015-07-03)

萬書平。E-mail：hbtmwsp@163.com