楊中傳，熊志舉，王　濤，李榮慶，楊正昆（.中國人民解放軍第60中心醫(yī)院，云南大理　67003；.中國人民解放軍7775部隊，云南大理　67003）

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胸腔引流組織在診斷胸腔積液原因中的應(yīng)用

楊中傳1，熊志舉1，王濤2，李榮慶1，楊正昆1
（1.中國人民解放軍第60中心醫(yī)院，云南大理671003；2.中國人民解放軍77275部隊，云南大理671003）

［摘要］目的：評價中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)對明確中、大量胸腔積液的原因分析。方法：選取2007年3月至2012年12月, 60例行中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)后右胸腔組織流出中，大量胸腔積液的患者選擇行病理檢查。結(jié)果：經(jīng)相關(guān)抗癆或胸腔內(nèi)注入化療藥物治療后，胸水均較前明顯減少。結(jié)論：胸腔引流組織病理檢查是診斷胸腔積液原因的有效補充。

［關(guān)鍵詞］胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管；胸腔閉式引流術(shù)；胸腔引流組織

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 008

中、大量胸腔積液治療的關(guān)鍵在于治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上盡快引流胸水或抽水，以免產(chǎn)生包裹性胸腔積液與胸膜肥厚、黏連。本研究選取2007年3月至2012年12月在我院住院的60例中、大量胸腔積液患者，均采取中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，并行胸腔引流組織病理檢查，獲得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇60例有胸腔組織自引流管內(nèi)流出的患者行病理組織學檢查，其中男45例，女15例；年齡18～81歲，平均年齡為28.9歲。所有患者均有胸悶、咳嗽與活動后氣促癥狀，23例患者有胸痛癥狀，25例患者有夜間盜汗癥狀。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水征陽性體征，并通過B超、胸片、或肺部CT確診為中、大量胸腔積液。

1.2方法經(jīng)胸部B超定位后在局麻下采用Seld?inger穿刺技術(shù)行胸腔穿刺引流術(shù)。囑患者跨坐于一椅上，面對椅背，雙手扶于椅背，充分暴露肋間隙，將穿刺點定位于右側(cè)第8肋間隙肩胛下角線處，常規(guī)消毒、鋪巾，用利多卡因4 mL局部浸潤麻醉。打開一次性中心靜脈穿刺包，用注射器檢查穿刺針管通暢。麻醉生效后，術(shù)者以左手食指及拇指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針自麻醉點垂直進針。進針約2.0 cm，停止進針，術(shù)者拔除針芯，固定針頭，穩(wěn)住穿刺針，插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約4 cm時，拔除穿刺針，導(dǎo)絲留在原位，用破皮刀片切開穿刺點0.5 cm以擴張皮膚。將擴張管套在導(dǎo)引鋼絲外面，沿鋼絲擴張穿刺點皮膚及皮下組織。將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，送入導(dǎo)管，導(dǎo)管進入胸壁后，再同步行邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。導(dǎo)管進入胸腔后，用手術(shù)針線縫合固定導(dǎo)管，并用引流袋連接導(dǎo)管，用碘酒棉簽消毒穿刺點及周圍皮膚后再以無菌敷貼覆蓋、固定。首次引流量600～800 mL，以后每天穩(wěn)定在1 000 mL內(nèi)；直到引流少時可連續(xù)引流，引流量<50 mL/天后進行B超檢查，量少或已無胸腔積液可拔管，每天更換一次引流袋，此60例患者均在引流袋或引流管內(nèi)發(fā)現(xiàn)纖維樣組織，均行病理組織學檢查。

2　結(jié)果

35例患者病檢結(jié)果提示：結(jié)核性胸膜炎；2例患者提示：惡性胸膜間皮瘤；7例患者提示：肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移；2例提示：肺鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移；10例提示：纖維素；2例提示：胸膜玻璃樣改變。對于病檢診斷為結(jié)核或腫瘤的患者，給予相關(guān)抗癆或胸腔內(nèi)注入化療藥物治療，胸水均較前明顯減少。

3　討論

胸腔積液是臨床常見的病癥，多見于結(jié)核性、炎癥性、低蛋白性、腫瘤性等〔1〕，胸腔積液的原因比較復(fù)雜，常見的有：結(jié)核性胸腔積液、其他肉芽腫感染引起的胸腔積液、惡性胸腔積液、肺栓塞、心臟損傷后綜合征、胸水和獲得性免疫缺陷綜合征膈下疾病引起的胸腔積液、黃甲綜合征、非特異性胸膜炎等〔2〕，鑒別診斷一直是臨床上重視的問題，而惡性腫瘤和結(jié)核性病變是不明原因胸腔積液中最常見的病因〔3〕。結(jié)核性胸膜炎的診斷標準有如下條件：①起病較急，常伴有發(fā)熱、胸痛、干咳、呼吸困難等癥狀，有胸腔積液體征，早期或吸收期可聞及胸膜摩擦音，并發(fā)肺結(jié)核或多漿液膜炎或其他肺外結(jié)核病時可有其它相應(yīng)癥狀及體征，結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性有重要參考意義，但結(jié)核性胸膜炎病人陽性率約為60%～70%；②胸片顯示有肋胸膜腔或包裹性積液，葉間積液或肺底積液各相應(yīng)表現(xiàn)；③胸腔B超可見液性暗區(qū)及胸膜增厚表現(xiàn)；④胸腔穿刺液可抽出淋巴細胞占優(yōu)勢的草黃色液體，部分可見血性滲液，胸水抗酸桿菌（+）或培養(yǎng)（+）或PCR陽性，而腫瘤細胞（-）及各項腫瘤標志物（-）；⑤胸膜活檢組織結(jié)核菌培養(yǎng)（+）或組織病理檢查有干酪壞死肉芽腫改變，但通常以胸膜活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫或活檢組織或胸液找到結(jié)核菌為標準。而胸水中找到惡性腫瘤細胞是診斷惡性胸腔積液的關(guān)鍵，其陽性率為9%～ 44%〔4〕。盡管目前有許多檢查手段如胸水常規(guī)、生化、細菌學、細胞學檢查、纖維支氣管鏡及普通經(jīng)皮閉式胸膜活檢、內(nèi)科胸腔鏡等相關(guān)檢查，明顯提高胸膜疾病診斷的陽性率，但仍有20%左右的胸腔積液原因仍未明?，F(xiàn)在用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)目前已經(jīng)在國內(nèi)廣泛使用，但大家可能對從胸腔引流管內(nèi)引流出的組織重視不足，沒有充分利用。而我們介紹的方法在目前國內(nèi)文獻尚未見報道，但對于一些尚不具備胸腔鏡或支氣管鏡替代胸腔檢查基層醫(yī)院，此方法簡單、易行，可作為治療診斷及治療胸腔積液的一個補充，需要的僅僅只是臨床醫(yī)師對胸腔閉式引流術(shù)后引流組織的多次病理檢查及臨床的仔細觀察，就可以獲得意想不到的收獲，值得大家關(guān)注。

［參考文獻］

〔1〕黃麗琴，袁如萍，賀春英，等.中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液常見并發(fā)癥的原因及護理對策〔J〕.大理學院學報，2011，10（2）：72-74.

〔2〕羅淼，王昌明.不明原因胸腔積液的診斷〔J〕.臨床肺科雜志，2010，15（11）：1617-1618.

〔3〕GUAN L，CHEN S X，SHU-YU R. The clinical analysis of 279 cases of pleural effusion〔J〕. Journal of Clinical Pul?monary Medicine，2011，16（4）：539-540.

〔4〕蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005：1321.

（責任編輯董杰）

Application of Thoracic Drainage Tissue in Etiological Diagnosis of Pleural Effusion

Yang Zhongchuan1, Xiong Zhiju1, Wang Tao2, Li Rongqing1, Yang Zhengkun1
（1. 60th Central Hospital of PLA, Dali, Yunnan 671003, China;2. 75th Detachment of PLA 77275 Unit, Dali, Yunnan 671003, China）

〔Abstract〕Objective: To identify the application value of central venous catheter thoracic closed drainage in etiological diagnosis of pleural effusion. Methods: Pathological examinations on thoracic drainage tissue of 60 cases of pleural effusion from March 2007 to December 2014 in 60th Central Hospital of PLA were retrospectively analyzed. Results: Pleural effusion was significantly reduced after anti-tuberculosis or intrapleural chemotherapy treatment. Conclusion: Pathological examination of thoracic drainage tissue was an effective supplement in etiological diagnosis pleural effusion.

〔Key words〕pleural effusion; central venous catheter; thoracic closed drainage; chest drainage tissue

［中圖分類號］R561

［文獻標志碼］B

［文章編號］1672-2345（2016）02-0030-02

［收稿日期］2015-03-10

［作者簡介］楊中傳，主治醫(yī)師，主要從事介入性肺病學、呼吸危重病研究.