張菁 安惠 張爽

(北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科,北京 100035)

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背闊肌移位闊筋膜移植關(guān)節(jié)鏡下重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者的術(shù)后護(hù)理

張菁 安惠 張爽

(北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科,北京 100035)

目的 探討背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者的護(hù)理方法及療效。方法 對(duì)12例需背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者，術(shù)后采用特制的肩關(guān)節(jié)外展支具。術(shù)前簡(jiǎn)單介紹術(shù)后患肢的姿勢(shì)及特制肩關(guān)節(jié)外展支具的佩戴方法，術(shù)后進(jìn)行詳細(xì)的體位、外展支具松緊度、注意事項(xiàng)及傷口情況的觀察。結(jié)果 12例患者傷口均一期愈合，外展支具對(duì)皮膚及重要組織未造成壓瘡及損傷。經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月隨訪，患者的功能恢復(fù)達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論 掌握背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者的護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)提高手術(shù)效果至關(guān)重要。

背闊肌移位； 闊筋膜移植； 肩袖損傷； 護(hù)理

Latissimus dorsi displacement; Fascia transplantation; Rotator cuff injury; Nursing

肩關(guān)節(jié)是人類(lèi)活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)功能障礙，限制了上肢的活動(dòng)范圍，嚴(yán)重影響生活、工作，因此，非常有必要重建肩關(guān)節(jié)功能[1]。由于交通傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨折脫位、肱骨上段骨折、肩部撞擊傷以及銳器傷、運(yùn)動(dòng)等因素造成的肩關(guān)節(jié)功能障礙并不少見(jiàn)[2]。肩關(guān)節(jié)功能重建術(shù)在臨床上已普遍開(kāi)展，其療效除醫(yī)生完美的手術(shù)方案設(shè)計(jì)、精湛的手術(shù)技巧外，術(shù)后的護(hù)理也尤為重要。我科2012年4月-2014年10月對(duì)12例背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者術(shù)后采取針對(duì)性個(gè)性化護(hù)理，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床康復(fù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡18～42歲，平均31歲。其中，車(chē)禍撞擊肩部致臂叢神經(jīng)上干損傷8例，肩關(guān)節(jié)后脫位及肩胛骨骨折致腋神經(jīng)損傷2例，腋神經(jīng)刀刺傷2例。手術(shù)距受傷時(shí)間最短9個(gè)月，最長(zhǎng)3年。術(shù)后患側(cè)三角肌肌力均為0級(jí)，肩不能外展、前屈，三角肌重度萎縮。背闊肌肌力均為5級(jí)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，病人側(cè)臥位，行肩關(guān)節(jié)腋窩部切開(kāi)，顯露背闊肌，游離保護(hù)其支配血管神經(jīng)。將其肌腱自肱骨干止點(diǎn)處切斷，徹底游離背闊肌周?chē)浗M織以增加肌腱活動(dòng)性。將背闊肌肌腱編織縫合。行大腿外側(cè)切口，游離皮下組織，顯露闊筋膜。切取闊筋膜片，將其折疊縫合成筋膜補(bǔ)片。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，清理肩袖周?chē)：劢M織，顯露大結(jié)節(jié)。在肩峰下間隙找到背闊肌腱。在大結(jié)節(jié)后緣用錨釘固定背闊肌肌腱。將肩盂上錨釘尾線從外側(cè)通道引出，穿過(guò)筋膜補(bǔ)片。將補(bǔ)片內(nèi)緣固定于肩盂上。在大結(jié)節(jié)尖端縫合固定筋膜補(bǔ)片外緣。以高強(qiáng)度縫線將筋膜補(bǔ)片前緣和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱做對(duì)邊縫合。

1.3 結(jié)果 本組隨訪時(shí)間最長(zhǎng)3年5個(gè)月，最短1年1個(gè)月。移位肌瓣全部成活，質(zhì)地柔軟，肩外形圓潤(rùn)、飽滿，無(wú)明顯肌肉萎縮現(xiàn)象。三角肌肌力Ⅳ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)5例；肩主動(dòng)外展90°2例，80°5例，70°4例，60°1例。本組12例均在術(shù)后對(duì)移位背闊肌進(jìn)行肌電圖檢測(cè)，結(jié)果滿意。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位護(hù)理 全麻術(shù)后去枕平臥6 h后，給予半臥位，有利于呼吸及引流。由于患者術(shù)后需要佩戴特制的肩關(guān)節(jié)外展支具，予患肩下墊一軟枕，盡量使患肩局部感覺(jué)舒適，注意觀察患肢末梢血液循環(huán)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，囑患者多做患肢手指的屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)后第1天即可讓患者下地活動(dòng)，第一次下地必須有人陪伴保護(hù)，活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免患者因全麻術(shù)后體位改變引起頭暈，防止摔倒。

2.2 傷口滲血的觀察及引流管護(hù)理 背闊肌移位闊筋膜移植術(shù)后因?yàn)閭谳^大，患處敷料包扎較厚，滲出不明顯，應(yīng)重點(diǎn)觀察傷口滲血情況及有無(wú)異味，注意觀察滲血范圍，如果新鮮血液滲出范圍不斷擴(kuò)大，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理，注意患者體溫的變化，避免傷口感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗。為防止背闊肌移位術(shù)后發(fā)生傷口內(nèi)積血引起傷口感染，傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，一般放置1～2 d，當(dāng)引流液體<50 mL時(shí)考慮拔管。引流期間注意保持引流管的通暢，引流管位置低于引流部位，避免扭曲和折疊，觀察引流液的性質(zhì)和量并做好記錄。

2.3 外固定支具的護(hù)理 背闊肌移位闊筋膜移植重建肩袖損傷術(shù)后即佩帶外固定支具。外固定支具是術(shù)前量身訂制的，一端呈圓形環(huán)繞在腰背部，另一端斜上方將肩關(guān)節(jié)固定于外展90°、前屈30°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、腕關(guān)節(jié)背伸10°的位置。此位置主要是減輕肌瓣張力，保持肩肘腕關(guān)節(jié)的功能位 。外固定支具由聚乙烯高分子材料組成，四周邊緣直接與皮膚接觸，尤其是腋部、腹背部皮膚容易產(chǎn)生摩擦,造成皮膚破損。護(hù)理時(shí)要注意：支具邊緣四周與身體接觸部位用棉墊或毛巾保護(hù)，厚度以患者臥床和站立時(shí)感到舒適為宜，避免造成皮膚壓瘡。經(jīng)常巡視病房，檢查外固定支具松緊度，及時(shí)調(diào)整，避免因重力下垂作用導(dǎo)致移位的肌肉撕裂，使手術(shù)失敗[3]。支具佩戴松緊度合適，防止過(guò)緊影響患肩遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)或引起壓瘡，過(guò)松造成移動(dòng)引起疼痛。注意觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，包括顏色、毛細(xì)血管回流、腫脹。由于患者臂叢神經(jīng)損傷后患肢感覺(jué)部分恢復(fù)，所以術(shù)后末梢感覺(jué)敏感度不強(qiáng)。避免支具固定不當(dāng)，壓迫臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致前臂感覺(jué)異常[4]。

2.4 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后牢固的外固定支架需用6周以上。術(shù)后1～2 d，患肢手部可輕微活動(dòng)，以掌指指間關(guān)節(jié)屈伸為主，用健側(cè)手輔助患手做屈伸活動(dòng)，以減輕水腫發(fā)生，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后第3天始，以抬腕旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)等活動(dòng)為主，既能及早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，又可防止血栓形成。術(shù)后1周，囑患者行肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后7～10 d開(kāi)始酌情練習(xí)肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。方法是：患者取坐位，雙下肢垂于床旁，撤掉支架，囑患者身體放松。一名護(hù)士站在患側(cè)，按原角度雙手扶托病人患肢上臂固定肩關(guān)節(jié)；另一名護(hù)士站于患者對(duì)面，協(xié)助做患肢被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每組20次，每天2組。依據(jù)切口疼痛緩解情況，屈伸幅度逐漸加大，以每日遞增5°～10°為宜，直至關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。以后根據(jù)肌瓣恢復(fù)情況，逐步由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向輔助主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)渡。防止長(zhǎng)時(shí)間固定造成的肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮。

多數(shù)患者1周后出院，指導(dǎo)患者2周后行聳肩運(yùn)動(dòng)，3次/d，20下/次。進(jìn)行主動(dòng)肩外展鍛煉，每日充分被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)100次，主動(dòng)500次，可分多次完成，并逐漸增加主、被動(dòng)鍛煉的次數(shù)。術(shù)后6周，撤除支具后進(jìn)行功能鍛煉，我們制訂了肩臂鍛煉三法：(1)爬墻劃弧法：患者面朝墻站立，患側(cè)手指從低處向高處爬行，在疼痛允許范圍內(nèi)盡量向上，再做向外劃弧動(dòng)作，主要目的是鍛煉外旋外展肌群。(2)上臂上舉觸肩法：患臂上舉緊貼同側(cè)耳廓后，上臂反折，手指觸摸對(duì)側(cè)耳廓并滑行至患側(cè)肩部,主要是鍛煉內(nèi)旋內(nèi)收肌群。(3)雙臂背伸互握法：雙臂背伸，以健側(cè)手握住患側(cè)手，盡可能背伸上舉,主要目的是鍛煉背伸肌群。這樣既鍛煉了背闊肌替代的三角肌的肩外展、上肢前屈及后伸功能，同時(shí)也鍛煉了胸大肌、大圓肌、肩胛下肌與修復(fù)后的三角肌的協(xié)同作用，對(duì)患肢功能恢復(fù)至關(guān)重要[5]。身體鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，因人、因手術(shù)損傷程度而定，根據(jù)患者鍛煉及耐受情況，制訂個(gè)人的鍛煉計(jì)劃。術(shù)后持續(xù)鍛煉3～6個(gè)月。

3 小結(jié)

對(duì)于背闊肌移位闊筋膜移植關(guān)節(jié)鏡下重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是,選擇正確的體位以及外固定支具的正確佩戴，細(xì)心觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，制訂有效的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，為患者樹(shù)立積極康復(fù)的信念。本組12例患者術(shù)后均實(shí)施個(gè)體化、階段性康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，分階段、循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，取得較好效果。

[1] 曾林如，全仁夫，勞杰，等.臂叢神經(jīng)血管受壓征13例手術(shù)治療的隨訪[J].中華手外科雜志，2007，23(1)：51.

[2] 郭偉軍，趙友明，王新華，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘數(shù)量與其療效的相關(guān)性研究[J].中華骨科雜志，2015，35(1):40-47.

[3] 馮景艷.背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)位重建肩外展功能的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(1)：35.

[4] 真啟云,費(fèi)文勇,張?jiān)骑w,等.肩關(guān)節(jié)外展支具在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(8):1011-1012.

[5] 呂霞.擴(kuò)展型背闊肌皮瓣聯(lián)合假體植入乳房再造術(shù)的觀察護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(7):650-651.

張菁(1964-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，研究方向：骨科臨床護(hù)理

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.024

2015-10-31)