魏曉瓊 陳學(xué)蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

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兒童血液凈化治療中血管通路的建立方式及效果評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

魏曉瓊 陳學(xué)蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

患兒； 血液凈化； 血管通路； 護(hù)理

Children patient; Hemopurification; Vascular access; Nursing

我國的兒童血液凈化技術(shù)起源于20世紀(jì)80年代，主要包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換及其它的衍生技術(shù)[1]。在兒科疾病中，各種原因引起的急性腎損傷(AKI)/急性腎功能衰竭(ARF)是血液凈化的主要適應(yīng)證，此外，血液凈化的應(yīng)用也擴(kuò)展到腎臟以外的疾病，例如免疫性疾病、血管炎性疾病等。目前，血液凈化已經(jīng)成為部分兒科疾病常用的有效治療手段之一。在進(jìn)行血液凈化治療時(shí)，具有足夠功能的血管通路是保證凈化程序完成和凈化充分的關(guān)鍵，被醫(yī)護(hù)人員稱為血液透析的“生命線”[2]，也因此受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。對(duì)于各種血管通路建立方式的選擇及有效性評(píng)價(jià)，近年來不斷有研究和文獻(xiàn)報(bào)道，多集中在成人血液凈化治療領(lǐng)域，兒科領(lǐng)域雖亦有相關(guān)研究，但結(jié)論不一，現(xiàn)綜述如下。

1 血管通路的概念及理想血管通路的條件

血管通路是指將血液從體內(nèi)引至體外循環(huán)，再返回到患者體內(nèi)的通路，是進(jìn)行血液凈化的基本和必要條件[3]，根據(jù)治療時(shí)使用時(shí)間和保留時(shí)間的長短可以分為永久性血管通路和臨時(shí)性血管通路。常用的永久性血管通路包括自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula, AVF)、聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene, PTEE)移植血管瘺、頸內(nèi)靜脈帶袖套隧道導(dǎo)管(Cuffed and tunneled catheter, CTC)[4]；常用的臨時(shí)性血管通路主要包括直接動(dòng)靜脈穿刺置管、中心靜脈置管(Central venous catheter, CVC)和臍靜脈穿刺置管等。通常情況下，理想血管通路的條件包括[5]：(1)血流量充分。(2)可以反復(fù)使用，操作簡便。(3)對(duì)患兒的日常生活影響小。(4)安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥，不增加患兒心臟負(fù)擔(dān)。建立功能良好的血管通路不僅可以保證血液凈化的充分性和疾病治療效果，而且有助于減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、減輕患兒及家庭的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 國外相關(guān)研究現(xiàn)狀

1997年，美國腎臟病基金會(huì)制訂了透析質(zhì)量控制的臨床實(shí)踐指南(DOQI)，其中血管通路的指南共六大部分38條；2000年補(bǔ)充和更改為腎臟疾病質(zhì)量控制的臨床實(shí)踐指南(NKIF-KDOQI)，此后，血管通路指南的實(shí)踐敦促美國提出“Fistula First Breakthrough Initiative，F(xiàn)FBI”計(jì)劃，并提出到2009年底，自體內(nèi)瘺制作使用達(dá)到65%以上；2006年指南重新進(jìn)行較大的第二次修訂，以便更加適用于臨床[6]。在2006年修訂版的實(shí)踐指南中，“血管通路的選擇與制作”部分推薦自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺(AVF)為成人及兒童血液凈化治療時(shí)的首選血液通路[6-7]。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，美國、歐洲等國家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兒童血液凈化治療時(shí)，多數(shù)選擇中心靜脈置管(CVC)作為常用血管通路。

Quarello F等[9]認(rèn)為，若能執(zhí)行嚴(yán)格的護(hù)理和導(dǎo)管管理計(jì)劃，CVC可以替代AVF 作為首選血管通路使用。據(jù)北美兒童腎臟疾病試驗(yàn)合作研究組(The North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, NAPRTCS)2006年的年鑒數(shù)據(jù)顯示[10]，78.9%的兒科患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)將CVC作為首選通路，其他12.3%為AVF，8.5%為自體動(dòng)-靜脈移植血管瓣(Arteriovenous graft，AVG)。Regina Araujo de Souza[7]為了評(píng)估兒童和成人血管通路置管并發(fā)癥的發(fā)生率和置管失敗原因，進(jìn)行了為期10年的回顧性隊(duì)列研究，共計(jì)251例次患者中，97例次采用AVF，154例次采用CVC(61.4%)。Wesley等[8]報(bào)道，歐洲兒童透析工作小組(European Pediatric Dialysis Working Group)于2010年3月-2011年2月調(diào)查了歐洲13所兒童腎臟疾病中心，收集血液通路建立類型、日常護(hù)理和并發(fā)癥發(fā)生情況等數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示:60%(67/111)的患兒采用CVC，38%(42/111)采用AVF，其余2%采用AVG；并認(rèn)為CVC仍然是兒童血液凈化治療時(shí)的首選。此外，Eyo Effiong Ekpe等[11]為60例患者進(jìn)行254次血液透析治療時(shí)，共234例次(92%)采用CVC，其中90%取股靜脈置管；Rina R Rus等[12]的報(bào)道中，69%的患者采用CVC，其中89.6%取頸靜脈置管。

3 國內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)與血液凈化相關(guān)的研究及實(shí)踐工作中，常用的血管通路多為臨時(shí)性，即建立方式主要為CVC置管和直接動(dòng)靜脈穿刺，前者又分為股靜脈穿刺置管、頸內(nèi)靜脈穿刺置管和鎖骨下靜脈穿刺置管；早產(chǎn)兒、新生兒行血液凈化治療時(shí)臨時(shí)性血管通路還可選擇臍靜脈穿刺置管[13]。由于受到患者自身血管條件局限(尤其是低齡低體重兒)、病情嚴(yán)重程度、血液凈化時(shí)機(jī)、醫(yī)療技術(shù)水平、心理原因及家庭經(jīng)濟(jì)條件等多種因素的影響，國內(nèi)工作者進(jìn)行兒童血液凈化時(shí)極少建立AVF、AVG等永久性血液通路。對(duì)于兒科建立臨時(shí)性血液凈化通路的首選方式，也未有統(tǒng)一明確結(jié)論。

中文文獻(xiàn)報(bào)道中，多數(shù)研究者認(rèn)為，經(jīng)頸內(nèi)靜脈CVC置管是成人血液透析治療應(yīng)用最多、最佳血管通路[4,14-16]。于國濤[17]進(jìn)行了10年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為AVF仍然是最佳的血管通路。同時(shí)有研究證明，直接動(dòng)靜脈穿刺法具有簡便易學(xué)、迅速有效等特點(diǎn)，一次穿刺成功率高，費(fèi)用低，能夠滿足血液凈化治療的需要，有較好的實(shí)用和推廣價(jià)值[18-20]。王英偉[21]通過對(duì)三種血管通路在血液透析中的應(yīng)用比較后認(rèn)為，直接穿刺的優(yōu)點(diǎn)是可以立即使用，適用于急診血透和短期血透；頸內(nèi)靜脈置管是目前最值得提倡的臨時(shí)性血管通路。也有學(xué)者認(rèn)為，外周動(dòng)脈(如橈動(dòng)脈)穿刺給患者帶來較大疼痛感，并發(fā)癥太多，存在諸多弊端，不主張?jiān)谥委熤惺褂谩?/p>

相對(duì)成人患者而言，兒科患者血管纖細(xì)，皮下脂肪較豐厚，體表血管標(biāo)識(shí)不明顯，治療時(shí)躁動(dòng)不合作，而血管通路的建立和維護(hù)是血液凈化治療首先要解決的難題之一[22]。因此，如何選擇最佳通路也是臨床人員必須面對(duì)的挑戰(zhàn)[23]。

近年研究顯示[24-25]，采用直接動(dòng)靜脈穿刺建立血管通路血流量可達(dá)100～200 mL/min，適用于嬰幼兒或需短期透析的患兒，既經(jīng)濟(jì)又可以減少中心靜脈插管引起感染的機(jī)會(huì)。陳云波[26]為1例11歲慢性腎衰患兒行維持性血液透析治療，經(jīng)鎖骨下CVC插管4周后通路凝血阻塞，制作AVF后瘺管形成不理想，此后6年間一直采用網(wǎng)扣式或階梯式直接動(dòng)靜脈穿刺模式，引流血量、透析效果、生化指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，治療結(jié)局良好。同時(shí)，為減輕動(dòng)脈穿刺時(shí)的疼痛感，提高直接動(dòng)靜脈穿刺成功率，很多臨床工作者做了有益的探索。如穿刺前局部涂擦復(fù)方利多卡因乳膏、利多卡因濕熱敷、利多卡因聯(lián)合山莨菪堿濕熱敷，均可減輕患者因穿刺帶來的疼痛，也可不同程度緩解穿刺疼痛引起的動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致血流量不足的問題[27-28]。

值得關(guān)注的是，關(guān)于兒童透析治療時(shí)血液通路的建立方式也有學(xué)者持不同態(tài)度，趙燕[29]認(rèn)為，反復(fù)直接動(dòng)靜脈穿刺對(duì)小兒血管損傷大，增加了患兒痛苦與恐懼，可能并發(fā)局部血腫和假性動(dòng)脈瘤等，因此目前不提倡作為小兒首選的臨時(shí)性血管通路。王向弘[30]、黃心影等[31]也認(rèn)為，CVC置管應(yīng)作為小兒血液凈化治療的首選血管通路，可以減少對(duì)患兒反復(fù)穿刺帶來的痛苦，置管部位以股靜脈最佳。

綜上所述，在進(jìn)行兒童血液凈化治療時(shí)，歐美等國家由于起步早、技術(shù)水平提高較快、社會(huì)醫(yī)療保障體系較成熟等原因，多數(shù)選擇中心靜脈置管(CVC)作為常用的臨時(shí)性血管通路，其次為AVF或者AVG。國內(nèi)血液凈化治療領(lǐng)域近年來出現(xiàn)了通過中心靜脈置管(主要為股靜脈通路或頸內(nèi)靜脈通路)和直接動(dòng)靜脈穿刺置管建立臨時(shí)性血管通路的不同論述，尚未有相關(guān)機(jī)構(gòu)制定實(shí)踐指南進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合患兒疾病緊急和嚴(yán)重程度、自身生理?xiàng)l件和心理情況、家庭經(jīng)濟(jì)支持狀況，找出適合我國國情、適合本單位和醫(yī)護(hù)人員特長的技術(shù)方法，以保證患兒利益和治療效果。

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國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號(hào))

魏曉瓊(1986- )，女，河南葉縣，碩士，護(hù)師，研究方向：兒科護(hù)理

陳學(xué)蘭，E-mail：1767482133@qq.com

R473.72,R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.009

2015-11-15)