蘇蕊

[摘要] 目的 探討失效模式與效應(yīng)分析在降低經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險(xiǎn)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇患者80例，設(shè)立經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管失效模式主題，并進(jìn)行效應(yīng)分析，統(tǒng)計(jì)實(shí)施HFMEA前后PICC風(fēng)險(xiǎn)的失效模式，并運(yùn)用失效模式理論，分析原因提出對(duì)策，并計(jì)算PRN值。 結(jié)果 實(shí)施HFMEA后PICC風(fēng)險(xiǎn)的失效模式中疼痛、局部血腫、導(dǎo)管打折、置管不成功、脫管、感染、導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管堵塞的比例顯著降低。根據(jù)PRN值，PICC風(fēng)險(xiǎn)由高到低依次為置管不成功，導(dǎo)管打折，脫管，局部血腫，導(dǎo)管移位，感染，疼痛，導(dǎo)管堵塞，其中血管破裂出血，損傷伴行動(dòng)脈，損傷伴行神經(jīng)和局部感染的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。 結(jié)論 經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險(xiǎn)失效模式與效應(yīng)分析，可針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)過程進(jìn)行質(zhì)量管理，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 失效模式與效應(yīng)分析；經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管；降低風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-222-04

[Abstract] Objective To study the clinical application value of failure modes and effect analysis in reduce risk of PICC. Methods To select 80 patients，to establish the failure modes theme of PICC to make effect analysis，to make statistics of failure modes of risk PICC pre and post implementation of HFMEA，using by the failure modes theory，to analyze the causes and to propose countermeasure，and to compute PRN value. Results The proportion of pain，local hematoma， catheter fold，unsuccessful tube indwelling，trachea cannula exodus，infection，catheter translocation，and catheter obstruction in failure modes of risk PICC had obviously lower after the implementation of HFMEA.The risk of PICC from high to low were unsuccessful tube indwelling，catheter fold，trachea cannula exodus，local hematoma，catheter translocation，infection，pain，catheter obstruction.Thereinto，the risk of blood vessel rupture and bleeding， injured concomitant artery，injured concomitant nerve，and local infection could be neglected. Conclusion The failure modes and effect analysis in reduce risk of PICC could make quality management according to the risk process，could reduce the nursing risk.

[Key words] Failure modes and effect analysis；PICC；Risk reduction

通過外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管具有留置時(shí)間長(zhǎng)，易護(hù)理等有點(diǎn)，而且對(duì)于減輕藥物對(duì)輸注血管的刺激性等具有顯著意義[1]。目前臨床上使用的此類導(dǎo)管的留置時(shí)間可達(dá)到3個(gè)月，甚至1年[2]。故合理有效的管道護(hù)理對(duì)于減少導(dǎo)管脫出率、移位率以及相關(guān)性感染率等均具有積極意義，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間[3]。

在醫(yī)患關(guān)系備受關(guān)注的今天，如何更好的提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，同時(shí)管理者的理念亦隨著發(fā)生改變。針對(duì)已知的醫(yī)療缺陷及對(duì)相關(guān)責(zé)任者進(jìn)行的處理，從而面相整個(gè)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與改進(jìn)，分析發(fā)生醫(yī)療不良事件的根本原因，制定相關(guān)改進(jìn)流程，達(dá)到杜絕及減少醫(yī)療缺陷發(fā)生發(fā)展的目的[4]。其中醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis， HFMEA）作為一種前瞻性的系統(tǒng)流程評(píng)估方法，主要從分析問題的根本原因，并針對(duì)所發(fā)生的問題進(jìn)行規(guī)范化的流程管理，達(dá)到避免與減少醫(yī)療不良事件的目的。作為醫(yī)療質(zhì)量管理模式的一種新型理念，是一種用于醫(yī)院管理及臨床工作中防范差錯(cuò)事件的一種風(fēng)險(xiǎn)管理方法[5]。其用于臨床醫(yī)療工作主要是針對(duì)某種安全隱患或一種頻繁發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行主題研究，通過組建研究團(tuán)隊(duì)從而分析與制定規(guī)范化流程，對(duì)所制定流程中可能出現(xiàn)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并尋找出相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)性的進(jìn)行效果評(píng)估，最后制定改進(jìn)方案，并付諸實(shí)施，直至將其作為醫(yī)療規(guī)范或指南明確規(guī)定，遵照實(shí)施。本研究主要將失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于降低經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管（PICC）的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年3月我院收治的需行經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管患者80例，并根據(jù)實(shí)施HFMEA情況分為兩組，各40例，其中實(shí)施前組（2013年1月～ 2014年1月）：男11例，女29例，年齡50～70歲，平均（66.3±2.8）歲；實(shí)施后組（2014年2月～ 2015年3月）：男12例，女28例，年齡51～70歲，平均（66.3±2.7）歲。endprint

1.2 HFMEA實(shí)施方法

1.2.1 設(shè)立主題 通過HFMEA確認(rèn)并分析經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管可能存在的失效模式，分析并探討經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管潛在失效原因，以及發(fā)生經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)后對(duì)患者可能造成的影響，并針對(duì)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管全部過程存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)提出相應(yīng)的預(yù)防措施及解決方案。

1.2.2 組成的團(tuán)隊(duì) 通過科內(nèi)護(hù)士會(huì)議，確立經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)編號(hào)，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后于臨床實(shí)施（本組實(shí)施時(shí)間為2014年1月～2015年3月結(jié)束），其中醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析小組成為由本科室具有本科以上學(xué)歷且工作2年以上的護(hù)理人員共12名參與，其中組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，下設(shè)組長(zhǎng)助手1名，主要負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)資料的保存及記錄。

1.2.3 規(guī)劃流程與步驟 小組所有成員各抒己見將可能出現(xiàn)的步驟均列出來，并對(duì)列出的每個(gè)步驟進(jìn)行編號(hào)，以及采用阿拉伯?dāng)?shù)字進(jìn)行標(biāo)記，之后做出流程圖，一遍更直觀地將列出之步驟進(jìn)行描繪。其中經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險(xiǎn)，分為置管前、置管中和置管后三大部分，其中置管前為置管局部感染，置管中為疼痛、局部血腫、損傷伴行動(dòng)脈或神經(jīng)、血管破裂出血、導(dǎo)管打折、置管不成功，術(shù)后則存有脫管、感染、導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管堵塞等。將以上每項(xiàng)可能存在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及應(yīng)對(duì)方案制成相關(guān)流程，以便遵照?qǐng)?zhí)行。

1.2.4 尋找潛在的失效模式 小組各成員將已知失效模式與原因分別陳列，通過討論形式，對(duì)以上所制定的每個(gè)操作流程需單獨(dú)列出所有已知失效模式，并針對(duì)各個(gè)失效模式尋找可能存在的原因。

1.2.5 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（RPN值） 其中的RPN值由發(fā)生頻度、失效檢驗(yàn)難度以及嚴(yán)重程度3大因素綜合組成[5]，其每個(gè)因素積分為1～10分，分值越高風(fēng)險(xiǎn)越大，以上三因素的乘積則為RPN值。其可通過尋找經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)中所需關(guān)注的重點(diǎn)問題，確定RPN值，該值越高則提示失效模式為該流程內(nèi)最需解決的問題，RPN值越低，其風(fēng)險(xiǎn)程度則越低甚至可以忽略不計(jì)。

1.2.6 改進(jìn)措施的制定 根據(jù)RPN值的高低，確定措施制定先后以及失效模式中最需改善部分，通過表格的形式將最先需要解決的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行改進(jìn)。同樣通過小組討論形式，按照RPN值高低對(duì)失效模式所提示的內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)，并針對(duì)引起失效模式的主要原因制定改進(jìn)方案。

1.2.7 規(guī)范模式的臨床應(yīng)用 通過RPN值評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)的失效模式對(duì)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管所存在的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)患者造成的影響，采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對(duì)所指定流程進(jìn)行分析與改善，同時(shí)評(píng)估預(yù)防經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)的新流程，并監(jiān)測(cè)與跟蹤新流程對(duì)檢查經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)的臨床效果。

1.3 研究方法

對(duì)2014年1月～2015年3月之間實(shí)施HFMEA之后進(jìn)行PICC的患者為實(shí)施后組，同時(shí)選擇2013年1～12月未實(shí)施HFMEA而進(jìn)行PICC者為實(shí)施前組，統(tǒng)計(jì)實(shí)施HFMEA前后PICC風(fēng)險(xiǎn)的失效模式，并運(yùn)用失效模式理論，分析原因提出對(duì)策，并計(jì)算PRN值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施HFMEA前后PICC風(fēng)險(xiǎn)的失效模式比較

實(shí)施HFMEA后PICC風(fēng)險(xiǎn)的失效模式中疼痛、局部血腫、導(dǎo)管打折、置管不成功、脫管、感染、導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管堵塞的比例顯著降低。見表1。

2.2 PICC風(fēng)險(xiǎn)失效模式分析評(píng)定及應(yīng)對(duì)措施

根據(jù)PRN值，PICC風(fēng)險(xiǎn)由高到低依次為置管不成功，導(dǎo)管打折，脫管，局部血腫，導(dǎo)管移位，感染，疼痛，導(dǎo)管堵塞，其中血管破裂出血，損傷伴行動(dòng)脈，損傷伴行神經(jīng)和局部感染的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略。見表2。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)生活水平及醫(yī)療技術(shù)的要求不斷提高，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為目前社會(huì)一種較難處理的社會(huì)關(guān)系[6]。研究稱為更好的避免和減少醫(yī)患糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療安全，可通過改善醫(yī)療過程所存在的失效模式進(jìn)而最大程度的降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[7]。 失效模式與效應(yīng)分析由美國(guó)退役軍人事務(wù)局與國(guó)家患者安全中心提出，其已通過美國(guó)的醫(yī)院評(píng)鑒委員會(huì)審核，并將其推廣為醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于高風(fēng)險(xiǎn)程序前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析的主要方法之一[8]。本研究所探討的經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險(xiǎn)的失效模式與效應(yīng)分析對(duì)于降低其風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，為一有效評(píng)估與改進(jìn)手段[9]。作為一種前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，重點(diǎn)通過對(duì)失效模式的分析，計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率以及嚴(yán)重程度，從而更好地尋找高風(fēng)險(xiǎn)流程，提出積極改善方案，進(jìn)而降低風(fēng)險(xiǎn)[10]。常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)分析僅能從失敗中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通過己發(fā)生的醫(yī)療不良事件中尋找經(jīng)驗(yàn)[11]，不能做到前瞻性預(yù)防，而對(duì)醫(yī)療不良事件做到未雨綢繆。

本組使用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析是一種前瞻性的醫(yī)療管理模式，其強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療不良事件發(fā)生前進(jìn)行干預(yù)，通過對(duì)失效模式進(jìn)行效應(yīng)分析，列出經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素并針對(duì)可能的失效模式制定相關(guān)流程，對(duì)各流程的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算PRN值，通過量化處理對(duì)每一失效模式風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，更好的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[12]。在實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析過程中，研究組進(jìn)行了多重的安全保障，如通過物體標(biāo)識(shí)、顏色辨別以及定期培訓(xùn)信息收集等提高護(hù)理人員基本能力以及護(hù)理管理的順暢，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生[13]。本組通過計(jì)算PRN值發(fā)現(xiàn)，置管不成功風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高，其次為導(dǎo)管打折，而出現(xiàn)損傷伴行動(dòng)脈、損傷伴行神經(jīng)、血管破裂出血以及局部感染的PRN值均較低，甚至可以忽略。通過本組可將經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管各風(fēng)險(xiǎn)由高到低依次排列為置管不成功，導(dǎo)管打折，脫管，局部血腫，導(dǎo)管移位，感染，疼痛，導(dǎo)管堵塞以及血管破裂出血，損傷伴行動(dòng)脈，損傷伴行神經(jīng)和局部感染。endprint

失效模式與效應(yīng)分析通過對(duì)經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管各風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，作為一種系統(tǒng)的前瞻性分析方法，可針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)過程進(jìn)行質(zhì)量管理，其可通過客觀數(shù)據(jù)對(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行客觀分析[14]，更好的指導(dǎo)護(hù)理管理者進(jìn)行決策[15]。其重點(diǎn)在于將各項(xiàng)工作制定為一種流程，通過量化方式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)而辨別風(fēng)險(xiǎn)輕重緩急，更利于護(hù)理工作質(zhì)量的改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孔群容，關(guān)日邦，曾桂玲，等.失效模式及效應(yīng)分析在住院患者靜脈采血中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2014，17（2）：1-3.

[2] 尹世玉，徐蓉.失效模式和效應(yīng)分析預(yù)防護(hù)士靜脈給藥錯(cuò)誤的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（6）：56-59.

[3] 謝巧慶，司徒妙瓊，陳靜蓉，等.失效模式和效果分析在降低新生兒堵管率中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27（12）：4028-4029.

[4] 吳玉明，戴彩云，宋玉梅，等.失效模式和效果分析在患者靜脈輸注中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，31（4）：436-438.

[5] 徐永能，郭曉蟬，盧少萍，等.失效模式和效果分析在安全靜脈輸注中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2011，25（8）：2234-2235.

[6] 馮桂蓮，何少云.失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防骨科患者下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（14）：82-84.

[7] 戴彩云，吳玉明，宋玉梅.失效模式在靜脈安全用藥的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（8）：1109-1110.

[8] 陳麗富，何少麗.失效模式分析在PICC導(dǎo)管固定中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2011，19（12）：83-84.

[9] 黃果花，何金愛，孫麗華，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管帶管出院患者居家維護(hù)模式的建立與效果評(píng)價(jià)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（22）：3598-3599.

[10] 陸志紅，蔡衛(wèi)梅.PICC攜管化療間歇期90例院外家庭維護(hù)效果觀察[J].齊魯護(hù)理學(xué)雜志，2012，18（22）：82-83.

[11] 林月慶，侯斌斌，張杏蘭.腫瘤患者治療間歇期出院后攜帶PICC并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（10）：27-29.

[12] 謝春莉，廖維芬，唐素榮，等.應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析提高防范針刺傷的效果[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：230-231.

[13] 郭華芹，沈波，陸佳音.失效模式與效應(yīng)分析防范手術(shù)室靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（11B）：14-16.

[14] 曹松美.失效模式與效應(yīng)分析在住院患者靜脈用藥管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（7）：1161-1162.

[15] 周萍，何巧芳，張益輝，等.失效模式與效應(yīng)分析法在神經(jīng)外科手術(shù)壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（4B）：43-46.

（收稿日期：2015-09-28）endprint