韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

后路非融合椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折療效觀察

韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

目的 觀察胸腰椎骨折應用后路非融合椎弓根釘內固定治療的臨床效果。方法回顧性分析2013年3月至2015年3月期間我院骨科收治的82例胸腰椎骨折患者的臨床資料，根據手術方式進行分組，其中33例后路非融合椎弓根釘內固定術者為A組，49例后路融合椎弓根釘內固定術者為B組，比較兩組患者的臨床治療效果。結果A組患者的手術時間、術中出血量及術后引流量分別為(65.83±3.65)min、(310.22±16.85)mL、(103.23±5.68)mL，明顯低于B組的(78.42±4.19)min、(392.17±18.14)mL、(114.59±6.42)mL，組間比較差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；A組患者傷椎高度復位度與丟失度分別為(5.89±2.21)mm、(1.36±1.28)mm，與B組的(6.50±2.74)mm、(1.28±1.04)mm比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；A組患者的傷椎Cobb角復位度與丟失度分別為(13.18±2.16)°、(1.69±0.76)°，與B組的(12.92±1.94)°、(1.65±0.64)°比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；A組患者術后后凸畸形率為3.03%，與B組的2.04%比較差異無統計學意義(P＞0.05)；A組患者術后無主訴腰背部僵硬感者，與B組的42.86%比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論后路非融合椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折的效果與融合術式相當，且手術時間更短、術后康復更快，更具臨床推廣優(yōu)勢。

胸腰椎骨折；椎弓根釘內固定；非融合；療效

胸腰段脊柱(T11～L2)脊柱骨折是臨床常見脊柱損傷類型之一，占脊柱骨折總數的50%以上，多傷情嚴重，如不及時采取有效治療可能導致后凸畸形甚至癱瘓等[1]。后路短節(jié)段椎弓根內固定是當前臨床治療胸腰段骨折的常用術式，但關于術中是否需要進行植骨融合目前尚存在一定的爭議。既往觀點認為，對合并椎間盤損傷等胸腰椎骨折患者需行植骨融合內固定術，但術后存在長期、持續(xù)性腰部疼痛或者相鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥[2]。近年來，越來越多的學者推薦實施非融合內固定術治療胸腰椎骨折，且經相關研究證實其可行性和安全性較好。本文回顧性分析我院近年來采用后路非融合椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折患者的臨床效果，旨在為臨床治療決策提供參考，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年3月至2015年3月我院骨科收治的胸腰椎骨折患者82例，術前經影像學檢查(X線、CT、MRI)確診，且為單一椎體骨折，骨折時間＜2周，年齡18～45歲?；颊叩墓琴|密度基本正常，脊柱載荷評分系統(LSSS)評分≤6分、胸腰椎損傷分型及評分系統(TLICS)≥4分。排除病理性及陳舊性骨折，存在神經系統體征者，合并后方韌帶復合損傷、明顯骨折脫位、軟骨終板或者椎間盤嚴重損傷者。根據患者的意愿及手術方式分組，其中33例后路非融合椎弓根釘內固定術者為A組，49例后路融合椎弓根釘內固定術者為B組。A組中男性20例，女性13例，年齡23～45歲，平均(31.12±3.65)歲；受傷原因：11例車禍傷，18例墜落傷，4例打擊傷；骨折類型：11例壓縮性骨折，22例爆裂性骨折；骨折節(jié)段：2例T11，14例T12，16例L1，1例L2。B組中男性31例，女性18例，年齡21～45歲，平均(32.04±3.97)歲；受傷原因：15例車禍傷，28例墜落傷，6例打擊傷；骨折類型：17例壓縮性骨折，32例爆裂性骨折；骨折節(jié)段：3例T11，20例T12，24例L1，2例L2。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于傷后3 d內住院接受后路椎弓根系統內固定手術治療。常規(guī)全身麻醉，取俯臥位于脊柱外科手術架上。常規(guī)經骨折節(jié)段后正中部位適當施壓，以促進骨折復位。經C型臂X線機透視復位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，經傷椎棘突做一長度為15 cm的后正中切口，逐層切開皮膚與皮下組織，出血創(chuàng)面常規(guī)電凝止血。將腰背肌筋膜應用電刀切開，對椎板骨膜下以及粘連肌肉組織實施鈍性剝離，應用干燥無菌紗布填充止血處理。止血充分后將后上椎板取出。經傷椎及上下相鄰椎體置入椎弓根螺釘，經C型臂X線機透視植入位置滿意后再繼續(xù)置入其余椎弓根螺釘，共置入6枚椎弓根螺釘，然后選擇適宜型號的連接棒予以彎折處理，安裝于螺釘系統上。復查X線確認骨折復位及位置維持滿意，且后凸畸形得以矯正后充分固定連接棒以及螺釘。A組術中不予以融合，確認內固定系統固定滿意后，留置傷口引流管，逐層縫合切口，術畢。B組術中切除部分椎板以及棘突骨皮質，酌情切除小關節(jié)，對植骨床進行平整處理，以大量生理鹽水進行術腔沖洗，留取有效椎板并將軟組織去除，根據植骨面大小加入適量異體骨粉，充分混勻后植入椎板內，其余處理同A組。兩組術后均常規(guī)抗感染治療3～5 d，積極補液，術后兩周后下地活動并佩戴支架保護，術后12個月左右拆除內固定物。

1.3 觀察指標 統計兩組患者的手術情況，包括術中出血量、手術時間與術后引流量。分別于術前、術后2周及內固定物拆除后，測定傷椎高度與后突Cobb角，計算復位度=(術后測量結果-術前測量結果)與丟失度=(內固定拆除后測量結果-術后測量結果)。統計術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，比較比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術情況比較 A組患者的手術時間較B組顯著縮短，術中出血量及術后引流量均較B組顯著降低，組間比較差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別A組B組t值P值例數33 49術中出血量(mL) 310.22±16.85 392.17±18.14 20.635 0.000手術時間(min) 65.83±3.65 78.42±4.19 14.037 0.000術后引流量(mL) 103.23±5.68 114.59±6.42 8.223 0.000

2.2 兩組患者手術前后的傷椎高度比較 兩組患者術前傷椎高度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后兩組均明顯提高，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；內固定物拆除后兩組患者均存在一定的丟失，觀察組患者術后傷椎復位高度、丟失度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的傷椎高度比較(±s，mm)

表2 兩組患者手術前后的傷椎高度比較(±s，mm)

組別A組B組t值P值例數33 49術前21.43±2.31 20.94±2.96 0.800 0.426術后27.32±2.83 27.44±1.25 0.262 0.794內固定拆除后25.96±3.34 26.16±2.98 0.284 0.777復位高度5.89±2.21 6.50±2.74 1.066 0.290丟失度1.36±1.28 1.28±1.04 0.311 0.757

2.3 兩組患者手術前后的傷椎Cobb角比較 兩組患者術前傷椎Cobb角比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后兩組均明顯提高，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；內固定物拆除后均存在一定的丟失，觀察組術后傷椎Cobb角復位角度、丟失度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后傷椎Cobb角比較(±s，°)

表3 兩組患者手術前后傷椎Cobb角比較(±s，°)

組別A組B組t值P值例數33 49術前18.72±3.32 17.85±4.01 1.030 0.306術后5.54±2.31 4.93±1.96 1.286 0.202內固定拆除后7.23±2.11 6.58±1.96 1.428 0.157復位角度13.18±2.16 12.92±1.94 0.568 0.571丟失度1.69±0.76 1.65±0.64 0.257 0.798

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較 術后A組1例(3.03%)輕度后凸畸形，B組1例(2.04%)輕度后凸畸形，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.081，P=0.776＞0.05)。術前A組26例主訴腰背部僵硬感，內固定物取出后均完全消失；B組術前39例主訴腰背部僵硬感，術后仍有21例(42.86%)存在腰背部僵硬感，A組術后腰背部僵硬感與B組比較差異具有統計學意義(χ2= 28.635，P=0.000＜0.05)。

3 討 論

目前，對于胸腰椎骨折引起脊柱不穩(wěn)以及存在脊髓神經功能障礙者，內固定手術治療已經成為臨床共識。通過內固定手術治療能夠解除脊髓神經壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性，促進功能的康復，但關于術式的選擇目前尚存在較大的差異。后路手術相比于前路手術而言具有創(chuàng)傷小、操作簡便、術中出血少等優(yōu)點，在臨床中應用相對廣泛[3]。尤其是近年來，隨著椎弓根內固定系統的應用與手術技術的提高，后路手術的減壓效果以及內固定強度均獲得了突破性的進展。Lee等[4]認為，后路手術利用撐開器械輔助手術并進行韌帶整復，能夠獲得與前路手術相當的臨床療效以及影像學效果，且創(chuàng)傷更小、術后康復更快。但傳統后路椎弓根螺釘系統內固定治療胸腰椎骨折術中，為避免內固定失敗以及矯正度丟失，多需要實施植骨融合，以提高內固定效果與傷椎結構重建效果。但近年來，臨床研究發(fā)現后路椎弓根內固定植骨融合術治療胸腰椎骨折可導致脊柱的增長活動受限，且將導致相鄰階段所承受的應力增加，繼而導致術后相鄰節(jié)段退行性變發(fā)生風險或程度加重[5]。

近年來，諸多臨床研究發(fā)現，在胸腰椎骨折的后路椎弓根內固定術中不予以植骨融合同樣安全可行。主要是由于非融合手術能夠減少術中軟組織剝離范圍，減少對相鄰椎體的影響，最大限度地保留脊柱正常生理活動度，便于術后早期鍛煉與功能康復。此外，非融合術式避免了術中準備骨移植部位等操作，可節(jié)約手術時間，減少術中出血量[6]。本研究中，A組手術時間、術中出血量及術后引流量均顯著低于B組，這與既往諸多報道[3-5]一致。在臨床實踐中，大部分胸腰椎骨折患者在植骨融合手術后1年內存在不同程度的植骨部位疼痛感，而非融合手術則避免了上述缺陷，更有利于術后功能的康復與生活質量的改善。臨床研究發(fā)現，雖然經傷椎置入椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折能夠在較大程度上填補脊柱中柱骨缺損，增強脊柱穩(wěn)定性，降低術后矯正度丟失，但對于后凸畸形及內固定失敗并無明顯影響[7]。Toyone等[8]研究表明，植骨融合并不能降低后路椎弓根螺釘內固定手術的內固定失敗率，主要是由于術后矯正度丟失多是繼發(fā)性脊柱改變所致。還有研究發(fā)現，后路融合內固定術后患者的后凸角矯正度丟失并非由傷椎高度自身丟失所致，而是由椎間隙高度丟失而引起，且丟失程度與患者的年齡、合并骨質疏松、骨折節(jié)段與骨折特征等密切相關[9]。因此，近年來有學者提出，在后路短節(jié)段內固定手術治療胸腰椎骨折中融合并非預防矯正度丟失的必要手段。本研究中，A組術中未予以融合，B組術中予以植骨融合，結果顯示，兩組術后傷椎復位高度以及Cobb矯正度差異均無統計學意義，臨床療效基本相當。隨訪顯示，拆除內固定物后，A組傷椎高度丟失度與Cobb角丟失度分別為1.36 mm、1.69°，B組丟失度分別為1.28 mm、1.65°，組間比較差異并無統計學意義(P＞0.05)。認為后路非融合椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折是安全有效的。陳堅等[10]研究顯示，胸腰椎骨折后路固定非融合術治療的傷椎高度、后凸Cobb角矯正度與丟失度均與融合術基本相當，而非融合術組術后下腰椎活動度維持較好，證實非融合固定術治療胸腰椎骨折能夠較好地維持脊柱固定節(jié)段的活動度，改善臨床預后。此外，本研究中A組與B組在后凸畸形發(fā)生率方面無明顯差異，而A組術后無主訴腰背部僵硬病例，這與B組的42.86%相比差異有統計學意義(P＜0.05)，與陳釗鵬等[11]報道相似。進一步證實非融合術式治療胸腰椎骨折能夠更好地維持傷椎相鄰節(jié)段活動度。

綜上所述，對胸腰椎骨折患者應用后路非融合椎椎弓根釘內固定術是可行的，但應嚴格掌握手術適應證，結合本研究經驗認為該術式主要適用于年齡＜45歲、單一節(jié)段骨折或不伴有后方韌帶復合損傷、不伴有明顯骨折脫位、不伴有軟骨終板或者椎間盤嚴重損傷、不伴有明顯脊髓神經癥狀、載荷評分不超過6分者。相信隨著臨床研究的不斷深入與手術技術的提高，后路非融合椎弓根釘內固定術對于胸腰椎骨折的治療效果將愈加理想。

[1]劉亮,蔣正山.后路短節(jié)段椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折103例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2013,24(1):85-86.

[2]許效坤,左炳光.后路短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折是否需要融合? [J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(9):820-821.

[3]林奮強,蔡學海,林奮越,等.后外側融合與不融合在經傷椎固定治療無脊髓損傷胸腰椎骨折中的療效比較[J].海南醫(yī)學,2014,25 (6):816-818.

[4]Lee JK,Jang JW,Kim TW,et al.Percutaneous short-segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures:Is it effective:Comparative study with open short-segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion[J].Acta Neurochir,2013,155(12):2305-2312.

[5]孫天全,厲運收.經椎弓根后路短節(jié)段非融合固定治療胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2012,20(18):1670-1672.

[6]徐院生,趙紅軍,蘇明海,等.后路長節(jié)段非融合椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):43-45.

[7]林子豐,王萬明,魏梅洋,等.后路非融合內固定術治療胸腰椎骨折的研究進展[J].臨床外科雜志,2014,22(5):372-373.

[8]Toyone T,Ozawa T,Inada K,et al.Short-segment fixation without fusion for thoracolumbar burst fractures with neurological deficit can preserve thoracolumbar motion without resulting in post-traumatic disc degeneration:A 10-year follow-up study[J].Spine,2013,38 (17):1482-1490.

[9]張曉林,馬信龍,陳長寶,等.后路短節(jié)段固定非融合方式治療嚴重胸腰椎爆裂骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(6):493-497.

[10]陳堅,溫干軍,李義凱,等.后路固定非融合術治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].贛南醫(yī)學院學報,2012,32(4):523-526.

[11]陳釗鵬,李金生,劉偉怡,等.后路固定非融合術治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].臨床醫(yī)學工程,2016,23(1):35-36.

R683.1

B

1003—6350（2016）23—3912—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.042

2016-05-07)

韓運。E-mail：jarsan@163.com