高凱波，鄧士杰，胡羅健，鄔書(shū)本，楊明方

(中國(guó)人民解放軍第163醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖南 長(zhǎng)沙 410003)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現(xiàn)

高凱波，鄧士杰，胡羅健，鄔書(shū)本，楊明方

(中國(guó)人民解放軍第163醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖南 長(zhǎng)沙 410003)

目的 探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析2008年5月至2016年4月7例經(jīng)本院手術(shù)病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像表現(xiàn)，術(shù)前4例同時(shí)行CT及MRI平掃和增強(qiáng)掃描，3例只行CT平掃和增強(qiáng)掃描。結(jié)果腫瘤2例位于胰頭頸部，5例位于胰尾部。直徑3～14 cm。均為囊實(shí)性腫塊。囊性、實(shí)性成分比例各有不同。腫瘤內(nèi)伴有不同程度的出血，囊壁與周圍組織分界清楚，2例見(jiàn)鈣化灶。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分及囊壁有強(qiáng)化，動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化；靜脈期及延遲期呈輕至中度強(qiáng)化，延遲期腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化范圍及程度更大，囊性和實(shí)性分界變得清晰，但密度均低于正常胰腺。結(jié)論胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合臨床資料，術(shù)前可做出正確診斷。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；磁共振成像

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor，SPTP)是一種較為少見(jiàn)的良性或低度惡性腫瘤，主要發(fā)生于年輕女性，大部分患者腫瘤手術(shù)切除術(shù)后預(yù)后較好[1]，所以術(shù)前影像提示性診斷存在一定的價(jià)值。筆者回顧性分析了7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的影像資料，探討其影像表現(xiàn)，以增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月至2016年4月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤7例，均為女性，年齡18～44歲，平均25歲。其中4例出現(xiàn)上腹不適或隱痛，l例腹痛伴嘔吐，2例無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。4例同時(shí)行CT及MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，3例只行CT平掃和增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用GE公司Lightspeed pro 16層螺旋CT機(jī)，所有患者檢查前需禁食8～12 h，掃描前口服800～l 000 mL溫水以充盈胃腸道，并訓(xùn)練呼吸，掃描在屏氣下完成。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距1.375，層厚0.6～1.25 mm；重建層厚5 mm，重建間隔5 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘海醇(含碘300 mg/mL)，以3.5 mL/s的流率經(jīng)靜脈團(tuán)注90 mL，注射對(duì)比劑后行肝動(dòng)脈期(20～30 s)、靜脈期(50～60 s)及平衡期(120～180 s)三期增強(qiáng)掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用GE HD Excite 1.5T MR掃描儀檢查，使用腹部8通道相控表面線圈。MRI掃描序列：FSE-T2WI(TR：6 667 ms，TE：105 ms)，GRE—T1WI(inphase：TR 180 ms，TE 4.5 ms；opposed phase：TR l80 ms，TE 2.2 ms)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用LAVA序列，層厚：4～5 mm，TR：4.5 ms，TE：2.2 ms，屏氣17～22 s。高壓注射器注射速率1.5～3.0 mL/s，0.1 retool/b劑量注射釓噴替酸葡甲胺(Gd_DTPA)，隨后注入12～20 mL生理鹽水。注射開(kāi)始后16～20 s時(shí)行第一次掃描(動(dòng)脈期)，重復(fù)掃描3～4次(實(shí)質(zhì)期)，每次掃描間歇5～10 s，5～6 min后行延遲掃描。

1.3 圖像分析 由3名從事影像診斷工作20年以上的副主任醫(yī)師回顧性共同閱片，達(dá)成一致意見(jiàn)。觀察CT/MRI圖像上病變的部位、形態(tài)、大小、密度/信號(hào)特征、腫瘤強(qiáng)化情況及侵犯范圍等。囊實(shí)性界定標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤內(nèi)囊變比例占病灶95%及以上為判定為囊性，囊變比例5%及以下判定為實(shí)性，囊變比例5%～95%判定為囊實(shí)性。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位、大小及形態(tài) 7例均為單發(fā)，且均為囊實(shí)性腫塊。位于胰頭頸部2例(28.6%，2/7)，胰體尾部5例(71.4%，5/7)。最大徑為3～l4 cm，平均為5.6 cm。形態(tài)以圓形或類圓形多見(jiàn)，共6例，呈不規(guī)則形或分葉形1例。

2.2 CT表現(xiàn)、密度特征、血供及強(qiáng)化方式 7例均行CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，4例以實(shí)性為主，1例以囊性為主，2例為囊實(shí)性相當(dāng)。平掃實(shí)性部分密度略低于或接近胰腺，CT值為28～38 Hu，平均值(34.6±6.5)Hu，囊性部分呈低密度CT值為8～18 Hu，平均值(14.5±5.6)Hu(圖1A)。2例病見(jiàn)鈣化，外周部斑片狀鈣化1例，中央呈點(diǎn)狀鈣化1例(圖1A)。7例均表現(xiàn)為中等或多血供。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期：2例病灶實(shí)性部分中度至明顯強(qiáng)化(圖1B)，5例病灶實(shí)性部分輕至中度強(qiáng)化。門脈期：所有病灶實(shí)性部分漸進(jìn)性強(qiáng)化，但密度低于正常胰腺組織(圖1C)。延遲期：所有病灶實(shí)性部分持續(xù)強(qiáng)化。囊性部分在各個(gè)實(shí)相均無(wú)強(qiáng)化。

圖1 同一患者CT圖像，女，22歲

2.3 MRI表現(xiàn)、信號(hào)特征、血供及強(qiáng)化方式 4例行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，均表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜信號(hào)腫瘤，其中1例以囊性為主，3例以實(shí)性為主，實(shí)性部分位于病灶外周，部分呈結(jié)節(jié)樣改變；實(shí)性部分表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)(圖2A、圖2B)。4例均表現(xiàn)為中等或多血供，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期3例呈輕至中度強(qiáng)化，門脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化；1例動(dòng)脈期實(shí)性部分中度至明顯強(qiáng)化(圖2C)，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化(圖2D)；囊性部分表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描各個(gè)實(shí)相均無(wú)強(qiáng)化。DWI像示所有病灶實(shí)性部分呈明顯高信號(hào)，囊變區(qū)呈低信號(hào)。

圖2 同一患者M(jìn)RI圖像，女，44歲

2.4 出血、脂肪變性、假包膜 CT掃描7例未見(jiàn)明確出血性高密度；MRI檢查4例中有2例病灶內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則片狀短T1信號(hào)(圖2B)，化學(xué)位移成像未見(jiàn)信號(hào)減低，提示病灶內(nèi)出血，其中1例在T2WI像上可見(jiàn)液一液平面(圖2A)。所有病灶在CT上未見(jiàn)明確脂肪低密度；在化學(xué)位移成像上未見(jiàn)明確信號(hào)減低，提示細(xì)胞內(nèi)未見(jiàn)明確脂肪或脂質(zhì)。CT檢查7例中有5例大于5 cm的病灶見(jiàn)假包膜，CT平掃表現(xiàn)為病灶軸位環(huán)形低密度，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化，2個(gè)小于3 cm的病灶未見(jiàn)明確假包膜；MRI檢查4例中有3例大于5 cm的病灶見(jiàn)假包膜，MRI平掃表現(xiàn)為長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化(圖2D)，1例小于3 cm的病灶未見(jiàn)明確假包膜。

2.5 周圍侵及情況 5例腫瘤大于5 cm向外生長(zhǎng)推壓鄰近胃腸道等臟器及周圍血管；2例較小病變(最大徑為3 cm)，界清，局限于胰腺內(nèi)生長(zhǎng)。7例中5例未見(jiàn)主胰管擴(kuò)張，有2例位于胰頭的較大腫塊伴有主胰管擴(kuò)張(圖2D)。7例均未見(jiàn)明確肝臟及腹腔、腹膜后轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

SPTP是發(fā)生于胰腺的一種少見(jiàn)良性或低度惡性腫瘤，既往稱胰腺囊實(shí)性腫瘤、Frantz腫瘤、乳頭狀上皮腫瘤等等，2004年WHO腫瘤組織學(xué)分類中將其統(tǒng)一命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，概念為由形態(tài)比較一致的細(xì)胞形成實(shí)性巢狀和假乳頭狀結(jié)構(gòu)的上皮性腫瘤，常有出血及囊變[2-3]。SPTP常發(fā)生于胰腺尾部或頭部，本組7例位于頭頸部2例(28.6%，2/7)，胰體尾部5例(71.4%，5/7)。SPTP常見(jiàn)于年輕女性，平均21.7～25.4歲，偶發(fā)男性或老年女性，年齡越大，惡性程度越高。該組7例均為女性，年齡18～44歲，平均年齡25歲。本組比例常見(jiàn)部位、性別及好發(fā)年齡與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2-3]。臨床上病灶較小時(shí)一般無(wú)明顯癥狀，常體檢發(fā)現(xiàn)；病灶較大時(shí)表現(xiàn)為中腹部無(wú)痛性包塊，上腹部不適等。因此病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)一般較大，本組中就有5例達(dá)6.0 cm以上。

SPTP為良性、交界性或低度惡性腫瘤，常規(guī)選擇手術(shù)治療。術(shù)后90%的患者能痊愈[4]，5年存活率達(dá)97%，較少?gòu)?fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，但也有轉(zhuǎn)移至肝臟、腹膜、淋巴結(jié)、腸系膜等位置的報(bào)道[5-6]。本組7例均手術(shù)治療，腫瘤均完全切除，未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

SPTP的CT平掃表現(xiàn)為圓形或類圓形的囊實(shí)性腫塊影，可分為囊實(shí)性均等、實(shí)性為主和囊性為主三種，以前者較多見(jiàn)[7]。本組7例病例均為囊實(shí)性腫瘤，以實(shí)性為主4例(57.1%，4/7)，所占病例高于文獻(xiàn)報(bào)道[7]。實(shí)性為主的SPTP平掃表現(xiàn)腫瘤周邊見(jiàn)腫塊或結(jié)節(jié)狀等或略低密度區(qū)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度至中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期漸進(jìn)性強(qiáng)化，延時(shí)期持續(xù)強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度始終低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，這是由于在腫瘤實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)中，實(shí)性區(qū)與假乳頭區(qū)之間的過(guò)渡區(qū)形成假菊形團(tuán)，大部分腫瘤組織有類似海綿狀血管瘤的血竇，對(duì)比劑慢進(jìn)慢出，出現(xiàn)延遲強(qiáng)化[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，以囊性成分為主和囊實(shí)性比例相當(dāng)?shù)腟PTP中，增強(qiáng)后囊壁呈漂浮小片狀或附壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，表現(xiàn)為“乳頭狀”或“浮云征”[8]。腫瘤內(nèi)囊性部分CT表現(xiàn)為略高于水的低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描各個(gè)實(shí)相無(wú)強(qiáng)化，可能與腫瘤細(xì)胞的壞死、液化、囊變及陳舊性出血相關(guān)。SPTP常見(jiàn)有完整包膜，厚2～7 mm，外壁較光滑，CT表現(xiàn)為環(huán)形低密度區(qū)，增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化。本組7例中5例有包膜，包膜是否完整可作為判斷腫瘤惡性程度的重要影像依據(jù)。Podevin等[9]報(bào)道腫瘤內(nèi)出血是常見(jiàn)的表現(xiàn)，新鮮出血CT表現(xiàn)為稍高密度區(qū)。本組7例CT未見(jiàn)明顯出血性高密度。另有文獻(xiàn)報(bào)道約30%病例可發(fā)生鈣化，鈣化多位于瘤體邊緣部分[10]，多呈斑點(diǎn)狀，斑片狀及包膜弧形鈣化。本組7例中2例可見(jiàn)鈣化，占比約29%，1例靠病灶外周部分，1例位于病灶中央。SPTP一般不伴有胰管及膽總管擴(kuò)張，但本組有2例胰管擴(kuò)張。

MRI平掃表現(xiàn)為圓形或類圓形混雜信號(hào)腫塊，實(shí)性部分呈等和稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分動(dòng)脈期輕至中度強(qiáng)化，門脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于胰腺，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于胰腺或接近胰腺實(shí)質(zhì)。囊性部分呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)類似腦脊液[11]，新鮮出血表現(xiàn)為短T1信號(hào)，各個(gè)實(shí)相無(wú)強(qiáng)化，本組2例見(jiàn)短T1出血信號(hào)。化學(xué)位移成像未見(jiàn)明確脂肪或脂質(zhì)信號(hào)。DWI像示實(shí)性部分呈明顯高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，提示腫瘤擴(kuò)散受限，推測(cè)與腫瘤細(xì)胞致密相關(guān)，囊性部分呈低信號(hào)。包膜呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化，本組4例MRI檢查有3例發(fā)現(xiàn)假包膜，假包膜的形成與病灶大小有密切相關(guān)。

SPTP需與胰腺囊腺瘤或囊腺癌(黏液性或漿液性)、胰腺假性囊腫、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺癌等相鑒別：①胰腺囊腺瘤或癌發(fā)生年齡較SPTP偏大，好發(fā)于中年女性，黏液性囊腺瘤或癌常見(jiàn)于胰尾部，漿液性囊腺瘤或癌常位于胰頭部；影像學(xué)表現(xiàn)為囊性腫物，囊內(nèi)可有分隔，癌變性變現(xiàn)為分隔不規(guī)則增厚及囊實(shí)性壁結(jié)節(jié)。②胰腺假性囊腫一般有胰腺炎病史，囊壁薄而均勻，增強(qiáng)后囊壁無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，容易鑒別。③神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于胰尾部，為多血供實(shí)性腫瘤，出血、囊變及壞死少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化峰值在動(dòng)脈期，而SPTP強(qiáng)化峰值在門靜脈期，可作為鑒別點(diǎn)。④胰腺癌如合并囊變、壞死，亦可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，增強(qiáng)掃描腫瘤可不強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，血供特點(diǎn)為少血供可SPTP相鑒別。

總之，SPTP盡管不常見(jiàn)，但其影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征，結(jié)合臨床資料，術(shù)前大多數(shù)病例可以被正確診斷。

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CT and MRI manifestations of solid pseudopapillary tumor of the pancreas.

GAO Kai-bo,DENG Shi-jie,HU Luo-jian,WU Shu-ben,YANG Ming-fang.Department of Medical Imaging,the 163thHospital of Chinese PLA,Changsha 410003,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore CT and MRI manifestations of solid pseudopapillary tumor(SPTP)of the pancreas.MethodsThe CT and MRI manifestations of 7 patients with SPTP who were proved pathologically in our hospital from May 2008 to April 2016 were analyzed retrospectively.Before the surgery,4 cases were given CT and MRI plain and contrast enhanced scanning,and 3 cases were only examined with CT plain scanning and contrast enhanced scanning.ResultsOf these 7 cases,tumors were located at the head and neck of pancreas in 2 cases,and at the tail of the pancreas in 5 cases.The diameters were 3-l4 cm.The tumors were shown to be solid mass,and then proportion of solid component and cystic component was different.There were different degrees of bleeding in the tumors,and the boundaries of the cystic walls and peripheral tissues were clear,with 2 cases of calcification.Contrast enhanced scanning showed the solid component and cystic wall were enhanced and was slightly enhanced in arterial phase,which showed mild to moderate enhancement in venous phase and delayed phase.The strengthening range and degree of tumor solid part in the delay period were even greater,with clear cystic and solid boundary,but the density was lower than that of normal pancreas.ConclusionThere are some characteristics in CT and MRI manifestations of SPTP.Accurate diagnosis may be obtained by the imaging study combined with the clinical data.

Solid pseudopapillary tumor(SPTP);Computed tomography;Magnetic resonance imaging(MRI)

R735.9

A

1003—6350（2016）23—3877—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.030

2016-06-21)

鄧士杰。E-mail：dengshijie163@sohu.com