張振洲，吳昇祥，張國龍

(蘭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730050)

老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者不同手術(shù)時機與預(yù)后的關(guān)系

張振洲，吳昇祥，張國龍

(蘭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730050)

目的 探討不同手術(shù)時機與老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2014年1月至2016年1月間我院神經(jīng)外科收治的88例老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者為研究對象，均給予動脈夾閉術(shù)治療，將手術(shù)距發(fā)病時間在72 h以內(nèi)的45例患者納入早期組，手術(shù)距發(fā)病時間為4～10 d內(nèi)的23例患者納入中期組，手術(shù)距發(fā)病時間在11 d以上者20例納入晚期組。出院時根據(jù)改良MRS量表評分對患者的預(yù)后進行評價，比較三組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果早期組、中期組和晚期組患者的預(yù)后良好率分別為84.44%、73.91%及80.00%，三組預(yù)后良好率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者間術(shù)中出血、術(shù)后動脈瘤再出血及腦血管痙攣發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；早期組患者術(shù)后無腦積水發(fā)生，其腦積水發(fā)生率明顯低于中期組的13.04%和晚期組的10.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論老年顱內(nèi)破裂動脈瘤不同手術(shù)時機對近期預(yù)后沒有明顯影響，但早期手術(shù)可降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率。

老年；顱內(nèi)動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；預(yù)后

近年來，老年患者腦血管意外發(fā)病率有逐年升高趨勢，其中顱內(nèi)破裂動脈瘤及其引起蛛網(wǎng)膜下腔出血是致死率最高的腦血管疾病之一，其死亡率約占急性腦血管病的1/3[1]。手術(shù)夾閉動脈瘤是治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的有效手段，但是由于顱內(nèi)破裂動脈瘤所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)病理改變，不同手術(shù)時機治療的患者預(yù)后可能不同。目前一般認為早期手術(shù)和晚期手術(shù)療效均能較好，但是中期則因為腦血管痙攣極期的原因被建議避開在此期手術(shù)[2]。本研究回顧性分析了我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的88例老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的臨床資料，比較不同手術(shù)時機對患者近期預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月間我院神經(jīng)外科收治的88例老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者，其中女性46例，男性42例，年齡60～81歲。所有患者均經(jīng)CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管成像(DSA)檢查確診為顱內(nèi)破裂動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess分級包括Ⅰ級10例，Ⅱ級32例，Ⅲ級34例，Ⅳ級12例。排除合并顱內(nèi)血管畸形、凝血功能異常、嚴重心肝腎等重要臟器功能不全以及術(shù)前死亡的患者。所有患者均給予顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)治療，將手術(shù)距發(fā)病時間在72 h以內(nèi)的45例患者納入早期組，手術(shù)距發(fā)病時間為4～10 d內(nèi)的23例患者納入中期組，手術(shù)距發(fā)病時間在11 d以上者20例納入晚期組。三組患者在性別、年齡及Hunt-Hess分級等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較（±s，例）

表1 三組患者的一般資料比較（±s，例）

組別 例數(shù) 年齡(歲)Hunt-Hess分級Ⅰ級女Ⅳ級早期組中期組晚期組45 23 20性別男21 11 10 24 12 10 70.2±6.4 69.4±7.2 70.5±6.9 4 3 3Ⅱ級14Ⅲ級10 9 9 8 6 7 3 2 F值/χ2值P值0.008＞0.05 0.164＞0.05 0.915＞0.05

1.2 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)預(yù)后：出院時采用改良MRS量表評分對患者預(yù)后進行評定[3]，0分：患者經(jīng)治療后癥狀完全消失；1分：雖然仍然有癥狀，但是未合并明顯功能障礙，所有日常工作和生活均能完成；2分：患者有輕度殘疾，雖然不能完成病前所有活動，但能照料自己的日常事務(wù)且不需幫助；3分：患者有中度殘疾，部分需要他人幫助，可以獨立行走；4分：患者留有中重度殘疾，日常生活需別人幫助且無法獨立行走；5分：患者有重度殘疾，需要臥床且日常生活完全依賴他人；6分：患者死亡。其中0～2分定義為預(yù)后良好；3分以上定義為預(yù)后不良。(2)并發(fā)癥：比較三組患者術(shù)中出血、術(shù)后動脈瘤破裂再出血以及腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率。其中腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦室系統(tǒng)與發(fā)病前或發(fā)病后24 h內(nèi)頭顱CT或MRI片比較有明顯擴大，或者側(cè)腦室體部腦室徑/雙頂徑＞26%；采用經(jīng)顱多普勒超聲探測大腦中動脈和頸內(nèi)動脈平均流速，計算Lindergaard指數(shù)，如同側(cè)Lindergaard指數(shù)≥3且大腦中動脈平均流速≥120 cm/s則可診斷為腦血管痙攣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者出院時改良MRS評分比較 早期組患者改良MRS評分0～2分者38例，預(yù)后良好率為84.44%，中期組患者改良MRS評分0～2分者17例，預(yù)后良好率為73.91%，晚期組患者改良MRS評分0～2分者16例，預(yù)后良好率為80.00%，三組間預(yù)后良好率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.222，P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者出院時改良MRS評分比較（例）

2.2 三組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較 三組患者術(shù)中出血、術(shù)后動脈瘤再出血及腦血管痙攣發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者間比較，早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但中期組與晚期組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤表現(xiàn)為腦動脈部分異常膨出，顱內(nèi)破裂動脈瘤是神經(jīng)外科的常見病，也是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)高顱壓腦疝、血管痙攣、腦積水等嚴重并發(fā)癥，具有較高的致殘率和致病死[4]。手術(shù)是可以治愈顱內(nèi)動脈瘤破裂的唯一方式，最常應(yīng)用的術(shù)式為動脈瘤夾閉術(shù)。但是考慮到動脈瘤再次破裂出血和腦血管痙攣兩個因素對預(yù)后的影響，關(guān)于手術(shù)治療尤其是對老年患者的最佳手術(shù)時機尚未達成一致意見。早期手術(shù)是指顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后72 h內(nèi)進行的手術(shù)，目前一般認為早期手術(shù)對降低術(shù)后動脈瘤再破裂出血有利[5]；并且早期手術(shù)的同時可有效清除腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血，并降低顱內(nèi)壓及對血性腦脊液進行引流，因而可降低降低術(shù)后發(fā)生腦積水的風(fēng)險[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)，早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組(P＜0.05)，進一步證實了早期手術(shù)的優(yōu)勢。

對于老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者而言，因為患者多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，長時間臥床等待手術(shù)則增加了術(shù)后感染、便秘、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，有可能會誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血[7]，因而筆者認為早期手術(shù)對于老年患者是有利的。但也有研究認為由于顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫及水腫等因素的影響，使患者顱內(nèi)壓明顯升高，加之老年患者術(shù)前狀態(tài)較差，術(shù)中對腦組織的牽拉則會增加術(shù)中出血的風(fēng)險[8]。晚期手術(shù)(發(fā)病11 d以上)即病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)者的安全性更高。不過隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)技巧的不斷積累，早期手術(shù)發(fā)生出血的風(fēng)險也逐漸降低。Kassell等[9]分析并隨訪了3 521例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)與晚期手術(shù)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于中期手術(shù)(發(fā)病4～10 d)者，既往多認為此期為腦血管痙攣發(fā)生的高峰期，這一階段進行手術(shù)則會使腦血管痙攣加重，應(yīng)盡量避免在此期間進行手術(shù)[10]。我們也對比了三組患者的近期預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率，三組患者預(yù)后良好率及術(shù)中出血、術(shù)后動脈瘤再出血、腦血管痙攣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者不同手術(shù)時機對近期預(yù)后影響無明顯差別。因此，對于錯過早期手術(shù)時間窗的老年患者，中期及晚期手術(shù)也可獲得較好的臨床預(yù)后。

綜上所述，不同手術(shù)時機對老年顱內(nèi)破裂動脈瘤的近期預(yù)后沒有明顯影響，臨床上可以應(yīng)該根據(jù)患者的個體化情況制定手術(shù)方案。但是早期手術(shù)可降低患者術(shù)后腦積水并發(fā)癥發(fā)生率，因而更值得臨床推薦。

[1]方景海,于明,張曉林.老年顱內(nèi)動脈瘤破裂的特點及早期血管內(nèi)栓塞治療的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(22):5036-5037.

[2]張勤,張慶榮,張鑫,等.影響老年顱內(nèi)破裂動脈瘤患者預(yù)后因素分析[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(22):2684-2687.

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[9]Kassell NF,Torner JC,Jane JA,et al.The International cooperative Study on the timing of aneurysm surgery,Part II.Surgical results[J]. J Neurosurg,1990,73(1):37-47.

[10]吳群,吳盛,凌晨晗,等.顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)治療449例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(5):448-451.

Relationship between the timing of surgery and prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm.

ZHANG Zhen-zhou,WU Sheng-xiang,ZHANG Guo-long.Department of Neurosurgery,the First People's Hospital of Lanzhou,Lanzhou 730050,Gansu,CHINA

Objective To investigate the relationship between the timing of surgery and prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysm.MethodsA total of 88 elderly patients with ruptured intracranial aneurysms,who admitted to Department of Neurosurgery of our hospital from Jan.2014 to Jan.2016,were selected as the research subjects and treated by arterial occlusion.Forty-five patients with surgical time within 72 h were divided into the early group,and 23 patients within 4-10 d were included into the medium-term group,with 20 cases≥11 d included into the late group.At the time of discharge,the Modified Rankin Scale(MRS)was used to evaluate the prognosis,and the incidences of complications in three groups were compared.ResultsThe good prognosis rate in early group,medium-term and late group were 84.44%,73.91%and 80.00%respectively,and there was no significant difference among the three groups(P＞0.05);there was no statistically significant difference in the incidence of intraoperative bleeding,rebleeding of aneurysm and cerebral vasospasm among the three groups(P＞0.05);the incidence of hydrocephalus in the early group was significantly lower than that in the midium-term group(13.04%)and the late group(10.00%),and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionDifferent surgical timing has no significant effect on the short-term prognosis of the elderly patients with ruptured intracranial aneurysm,but early surgery can reduce the incidence of postoperative hydrocephalus.

Elderly;Intracranial aneurysms;Subarachnoid hemorrhage;Prognosis

R732.2+1

A

1003—6350（2016）23—3860—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.024

2016-07-13)

張振洲。E-mail：zhangzz@126.com