姜利寧，季德才，鄂文娜，李宏志，董永良，李英杰

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中心醫(yī)院泌尿外一科，河北 滄州 061000；2.滄州市新華區(qū)建北社區(qū)服務(wù)中心，河北 滄州 061000)

腹腔鏡輔助下行完全不阻斷腎臟部分切除術(shù)的臨床可行性研究

姜利寧1，季德才1，鄂文娜2，李宏志1，董永良1，李英杰1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中心醫(yī)院泌尿外一科，河北 滄州 061000；2.滄州市新華區(qū)建北社區(qū)服務(wù)中心，河北 滄州 061000)

目的 探討腹腔鏡輔助下行完全不阻斷腎臟部分切除術(shù)（LPN)的臨床可行性。方法選擇2013年1月至2015年1月期間河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中心醫(yī)院收治的30例T1a期腎臟腫瘤患者為研究對象，將其中12例行完全阻斷LPN者設(shè)為對照組，18例行完全不阻斷LPN者設(shè)為觀察組。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后出血情況、手術(shù)前后血清肌酐水平、住院時間及并發(fā)癥等情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)均獲得成功，且未見術(shù)后出血；觀察組患者手術(shù)時間為(96.3±16.8)min，明顯低于對照組的(112.1±15.6)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率和住院時間分別為(108.1±19.3)mL、5.6%和(9.3±1.5)d，對照組依次為(97.3±18.9)min、8.3%，和(9.1±1.7)d，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后1 d血清肌酐濃度明顯升高，隨后緩慢降低；觀察組術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d肌酐水平分別為(76.3±13.8)μmol/L、(109.3±14.2)μmol/L、(99.7±11.3)μmol/L、(90.4±11.9)μmol/L，對照組依次為(82.2±12.6)μmol/L、(112.7±17.3)μmol/L、(100.8±10.9)μmol/L、(93.1±12.2)μmol/L，兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d肌酐水平均明顯高于本組術(shù)前(P＜0.05)，但兩組同期肌酐水平間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0，與對照組的8.3%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪11個月，兩組均無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡下行完全不阻斷腎臟部分切除術(shù)具有與腹腔鏡下行完全阻斷腎臟部分切除術(shù)同等的療效，并可有效避免因腎臟缺血而造成的患側(cè)腎功能損傷，降低腎衰竭風(fēng)險，臨床可行性較高。

腎臟腫瘤；腹腔鏡；腎臟部分切除術(shù)；完全不阻斷；可行性

腎臟腫瘤是人體泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，一般男性發(fā)病率高于女性。隨著近十年醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的發(fā)展，無癥狀小腎臟腫瘤的檢出率不斷提高，偶發(fā)腎臟腫瘤患者已占全部腎臟腫瘤患者的48%～69%，臨床將該類腫瘤直徑≤4 cm的時期判定為T1a期，針對該分期的患者，保留腎單位手術(shù)，即腎部分切除術(shù)已成為其主流推薦的治療方法[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已得到多數(shù)患者及醫(yī)生的青睞，其具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但常規(guī)LPN手術(shù)過程需關(guān)閉腎蒂，阻斷手術(shù)區(qū)域的血流供應(yīng)，即腎臟熱缺血，以利于術(shù)中冷刀準(zhǔn)確切割患側(cè)腫瘤，快速進(jìn)行準(zhǔn)確縫合。盡管已有相關(guān)研究表明熱缺血時間控制在30 min以內(nèi)可大幅降低腎臟功能損傷，但對體質(zhì)較弱，或已有腎功能損害的患者而言，任何類型的腎臟缺血均會對患者腎功能帶來潛在或更嚴(yán)重的損害[3]。故本研究以河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中心醫(yī)院2013年1月至2015年1月收治的T1a期腎臟腫瘤患者為研究對象，探討腹腔鏡輔助下行完全不阻斷腎臟部分切除術(shù)的臨床可行性，期望能最大程度地保留患者患側(cè)腎功能，降低術(shù)后因熱缺血而發(fā)展為腎功能衰竭的風(fēng)險?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中心醫(yī)院泌尿科收治的30例T1a期腎臟腫瘤患者為研究對象，均無其他聯(lián)合手術(shù)，無畸形腎。其中男性19例，女性11例；年齡42～81歲，平均(51.4±3.6)歲；均為偶發(fā)單側(cè)腎臟占位；右腎17例，左腎13例；腎上極16例，腎中部4例，腎下極10例；對側(cè)腎功能均正常；腫瘤最大直徑1.3～3.9 cm，平均(3.3±0.6)cm。所有患者檢測血清肌酐前48 h內(nèi)禁止服用阿司匹林、非甾體類消炎藥、雷尼替丁、利尿劑等藥物，從而排除因藥物對檢測水平的影響。將其中12例行完全阻斷LPN設(shè)為對照組，18例行完全不阻斷LPN為觀察組。兩組在年齡、性別、腫瘤最大直徑、患側(cè)腎腫瘤位置、體質(zhì)量指數(shù)、R.E.N.A.L評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(例)腫瘤位置(例)男左側(cè) 中部 下極觀察組(n=18)對照組(n=12) t值或χ2值P值52.0±3.6 50.8±2.9 0.936 0.344 12 7女6 5患側(cè)(例)右側(cè)10 7 8 5上極10 6 2 2 6 4 0.215 0.643 0.023 0.880 0.208 0.901腫瘤最大直徑(cm) 3.2±0.7 3.3±0.6 0.405 0.689體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 24.6±2.3 23.9±2.5 0.789 0.437 R.E.N.A.L評分(分) 5.1±0.4 4.9±0.6 1.099 0.281

1.2 方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行血管和腹臟器官彩超、兩側(cè)腎臟行增強(qiáng)CT和CTA，詳細(xì)了解患者腎臟動態(tài)、腫瘤具體位置和血供情況。所有患者均無淋巴結(jié)、腎血管或腔靜脈受累，無腎靜脈和腔靜脈癌栓。

1.2.1 完全阻斷腎蒂行LPN 患者采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采取經(jīng)腹腔途徑，建立腹膜后腔及人工氣腹(15 mmHg CO2，1 mmHg= 0.133 kPa)，采用3通道法于臍旁腹直肌外側(cè)、肋緣下鎖骨中線和腋前線平臍處分別置入穿刺器，放置腹腔鏡及操作器械。沿腰大肌方向分離，切開腎周筋膜，充分暴露腎臟，探明腫瘤位置，清除腫瘤周圍脂肪，標(biāo)記切除范圍。游離腎動脈及靜脈，以血管夾阻斷腎蒂，并記錄阻斷時間(圖1a、圖1b)，用冷卻的超聲刀切除標(biāo)記范圍(圖1c)，標(biāo)本裝袋進(jìn)行病理檢測，快速倒刺縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面。術(shù)中患者靜脈補(bǔ)充部分液體，以止血紗布清除創(chuàng)面血液及止血。松開血管夾，開放腎血流，檢查確定無活動性出血后留置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后患者絕對臥床3 d，隨訪11個月。

1.2.2 完全不阻斷腎蒂行LPN 前期操作同完全阻斷腎蒂行LPN。充分游離腎動脈及靜脈后不阻斷腎蒂，旁邊放置血管夾備用(圖2a)，開始切除腫瘤前采用雙向倒刺縫合腫瘤切除邊緣正常腎實(shí)質(zhì)(圖2b)，使腎腫瘤組織部分缺血，并以適當(dāng)力度吊起腎組織，控制出血量。用冷卻超聲刀切除標(biāo)記范圍(圖2c)，同時予以創(chuàng)面電凝進(jìn)行配合止血，直至腫瘤完全切除，利用止血紗布填壓腎創(chuàng)面，并在腹腔鏡下快速倒刺縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，達(dá)到徹底止血目的。檢查無活動性出血后留置引流管，標(biāo)本裝袋，關(guān)閉切口。術(shù)后患者絕對臥床3 d，隨訪11個月。術(shù)中如有動脈性出血可用備用血管夾阻斷腎動脈后再繼續(xù)操作。

圖1 完全阻斷腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)手術(shù)操作過程

圖2 完全不阻斷腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)手術(shù)操作過程

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄每位患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血情況、手術(shù)前后肌酐水平、并發(fā)癥情況及住院時間、隨訪情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用確切概率法或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 30例患者手術(shù)均獲得成功，病理檢查均為陰性，錯構(gòu)瘤20例，透明細(xì)胞癌10例。如表2所示，兩組患者術(shù)中輸血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，未見術(shù)后出血；對照組與觀察組行腎蒂平均阻斷時間、手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪11個月，30例患者均無腎功能衰竭癥狀，患者病灶無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

注：并發(fā)癥采用確切概率法檢驗(yàn)。

組別對照組觀察組t或χ2值P值例數(shù)12 18 0.213阻斷時間(min) 26.3±2.1 0 43.384＜0.001手術(shù)時間(min) 112.1±15.6 96.3±16.8 2.595 0.015術(shù)中出血量(mL) 97.3±18.9 108.1±19.3 1.514 0.141術(shù)中輸血率[例(%)] 1(8.3) 1(5.6) 0.089 0.765住院時間(d) 9.1±1.7 9.3±1.5 0.339 0.737并發(fā)癥[例(%)] 1(8.3) 0(0)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的血清肌酐濃度比較 如表3及圖3所示，兩組患者術(shù)后第1天血清肌酐濃度顯著升高，達(dá)到最高值；術(shù)后第3天、第7天肌酐濃度有所下降，但仍高于術(shù)前水平。兩組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d時肌酐水平均明顯高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后所有患者肌酐濃度均處于正常值(44～133 μmol/L)范圍，說明所有患者腎臟功能正常，無腎臟損傷。兩組患者各時間點(diǎn)的肌酐濃度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明是否阻斷腎蒂對術(shù)后患者肌酐濃度無影響。

表3 兩組患者手術(shù)前后的血清肌酐濃度比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的血清肌酐濃度比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)對照組觀察組術(shù)后7 d 93.1±12.2a90.4±11.9a12 18術(shù)前82.2±12.6 76.3±13.8平均肌酐濃度(μmol/L)術(shù)后1 d 112.7±17.3a109.3±14.2a術(shù)后3 d 100.8±10.9a99.7±11.3at值P值0.603 0.552 1.187 0.245 0.589 0.561 0.265 0.793

圖3 兩組患者不同時間點(diǎn)血清肌酐濃度變化趨勢

3 討 論

1969年，Robson首次提出根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy，RN)，該術(shù)式在較長一段時間內(nèi)被認(rèn)為是治療腎癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。然而，根據(jù)術(shù)后患者的長期隨訪記錄，學(xué)者發(fā)現(xiàn)RN術(shù)后患者處于孤立腎狀態(tài)，盡管對側(cè)腎可有效進(jìn)行代償，但代償后腎臟血流動力學(xué)發(fā)生了較大變化，增加了腎臟因高濾過而出現(xiàn)腎功能損傷的危險性。同時，對側(cè)腎也可能因各種原因而受到損傷或再發(fā)生腫瘤。故RN金標(biāo)準(zhǔn)地位動搖，促使保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)的應(yīng)用逐漸獲得人們的普遍關(guān)注。

據(jù)報道，早在1887年，NSS就被應(yīng)用于腎臟惡性腫瘤患者，但早期因?qū)嵱梅秶艿捷^大限制、技術(shù)原因引起的術(shù)后并發(fā)癥較多等因素，并未取得臨床推廣效果[5]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，NSS成功病例不斷增加，大量統(tǒng)計研究結(jié)果表明NSS在臨床上具有與根治性腎切除手術(shù)同等的療效。同時，近年來臨床工作中超聲、CT以及MRI等各項影像學(xué)技術(shù)的廣泛使用，偶發(fā)性腎臟腫瘤檢出率在日常臨床工作中不斷增加，使得NSS的臨床應(yīng)用需求越來越廣泛[6-8]。2009年，美國泌尿外科學(xué)會指南已將腎臟部分切除術(shù)修訂為T1期腎臟腫瘤的治療方案[9]。在此背景下，腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展將腎臟部分切除術(shù)推向了另一個高度，即LPN。該術(shù)式創(chuàng)口小，手術(shù)時間短，患者痛苦少，手術(shù)操作較傳統(tǒng)開放式更加簡便，術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成功取代腎切除手術(shù)，成為T1a期腎癌的常用術(shù)式。

對于LPN，多數(shù)學(xué)者通常采用完全阻斷腎蒂技術(shù)以控制術(shù)中創(chuàng)面出血量，同時手術(shù)視野清楚，有利于探查腎臟，清除血塊。但相關(guān)研究表明，由于腎臟供血豐富，術(shù)中熱缺血時間應(yīng)控制在20 min以內(nèi)，同時每增加1 min熱缺血時間即可增加6%的術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的風(fēng)險和6%的隨訪過程中出現(xiàn)慢性腎衰竭的風(fēng)險，這將大幅增加臨床手術(shù)操作的難度，對手術(shù)操作者水平要求較高[10]。故縮短熱缺血時間，甚至在無熱缺血狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)已成為LPN發(fā)展的新方向。

目前臨床研究中，有學(xué)者采用局部降溫，包括注射冷生理鹽水、置入冰屑，藥物控制，阻斷分支動脈以及機(jī)器人配合手術(shù)等方法，以減少腎臟因熱缺血帶來的腎臟功能損傷[11-14]。其中機(jī)器人腎臟部分切除術(shù)雖能取得較理想治療效果，但其高昂的治療費(fèi)用使其臨床應(yīng)用無法普遍推廣[15]。

本研究觀察組采用預(yù)先縫合腎臟腫瘤邊緣腎實(shí)質(zhì)及輕微吊起腎組織的方法以減輕患者術(shù)中出血量。通過縫合邊緣腎實(shí)質(zhì)，可阻斷腎臟腫瘤供血。同時，配合輕微吊起腎組織，可使血管在組織自身重力作用下受到擠壓，進(jìn)一步降低腫瘤供血，減小出血量，及時采取有效止血，保證術(shù)中能獲得清晰的術(shù)野，并在腹腔鏡的協(xié)助下順利完成手術(shù)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的零缺血狀態(tài)下LPN。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪過程中患者滿意度較高。雖然與對照組完全阻斷腎蒂比較術(shù)中出血量略多，但對后期因熱缺血可能帶來的腎衰竭風(fēng)險而言，研究結(jié)果表明患者均傾向選擇前者。此外，觀察組手術(shù)時間明顯縮短，在一定程度上降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)效率；且對于T1a期腎臟腫瘤患者，因其病程較短，腫瘤較小，一般情況下腫瘤位于淺表部位，便于完整切除腫瘤。

尿漏、出血是LPN常見并發(fā)癥。因腹腔鏡下精細(xì)縫合難度較大，若有不慎易殘留死腔，出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其以腎中部或腎門旁術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[16-17]，故手術(shù)過程對手術(shù)操作者技術(shù)精細(xì)熟練程度考驗(yàn)較大。本研究手術(shù)操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生主刀完成。且對照組中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者及時給予對癥治療后恢復(fù)良好。本研究中觀察組未發(fā)生并發(fā)癥，對照組有1例患者發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。以后研究中應(yīng)進(jìn)一步增加樣本量，探討兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異情況。

綜上所述，腹腔鏡下行完全不阻斷腎臟部分切除術(shù)具有一定臨床可行性。但因本研究對象均為T1a期腎臟腫瘤患者，對于其他類型(如T1b期等)患者臨床可行性尚有待驗(yàn)證，后續(xù)研究需進(jìn)一步探究其應(yīng)用范圍，為其他類型腎臟腫瘤患者提供更優(yōu)質(zhì)、有效的治療方案。

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Clinical feasibility of assisted laparoscopic partial nephrectomy without renal hilar artery clamping.

JIANG Li-ning1,JI De-cai1,E Wen-na2,LI Hong-zhi1,DONG Yong-liang1,LI Ying-jie1.1.The First Department of Urinary Surgery,Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Cangzhou 061000,Hebei,CHINA;2.Cangzhou Xinhua District built North Community Service Center,Cangzhou 061000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical feasibility of assisted laparoscopic partial nephrectomy(LPN) without renal hilar artery clamping.MethodsThirty patients with stage T1a renal cancer treated in the Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University from January 2013 to January 2015 were selected as research objects.Twelve of the patients who underwent LPN with complete renal hilar artery clamping were set as the control group,and another 18 patients who underwent LPN without renal hilar artery clamping were regarded as the observation group.The operation time,intraoperative blood loss,intraoperative blood transfusion rate,postoperative bleeding,serum creatinine level before and after the operation,length of hospital stay and complications were compared between the two groups.ResultsThe operation of the two groups were successful,and there was no postoperative bleeding.The operation time in the observation group was(96.3±16.8)min,which was significantly lower than that in the control group of (112.1±15.6)min,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The intraoperative blood loss,intraoperative blood transfusion rate and length of hospital stay in the observation group were respectively(108.1±19.3)mL,5.6%and (9.3±1.5)d,and those in the control group were respectively(97.3±18.9)min,8.3%and(9.1±1.7)d.There were no significant differences between the two groups(P＞0.05).The serum creatinine concentration of patients significantly increased after one day of the operation between the two groups,and then slowly decreased.The creatinine levels at the preoperative and postoperative 1 d,3 d and 7 d of the observation group were respectively(76.3±13.8)μmol/L, (109.3±14.2)μmol/L,(99.7±11.3)μmol/L,(90.4±11.9)μmol/L,and those of the control group were respectively (82.2±12.6)μmol/L,(112.7±17.3)μmol/L,(100.8±10.9)μmol/L,(93.1±12.2)μmol/L.The creatinine levels at postoperative 1 d,3 d and 7 d in the two groups after the operation were significantly higher than those before the operation(P＜0.05),but there was no significant difference in the serum creatinine level between the two groups(P＞0.05).The complication rate of observation group was 0,which showed no significant difference with that of the control group of 8.3%(P＞0.05).The patients were followed up for 11 months,and there was no local recurrence or metastasis in the two groups.ConclusionAssisted laparoscopic partial nephrectomy without renal hilar artery clamping has the same clinical effect with LPN with complete renal hilar artery clamping,which can effectively avoid the ipsilateral renal function damage caused by renal ischemia,and reduce the risk of renal failure,with higher clinical feasibility.

Renal carcinoma;Laparoscopy;Partial nephrectomy;Without renal hilar artery clamping;Feasibility

R699.2

A

1003—6350（2016）23—3850—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.021

2016-04-15)

河北省滄州市科技計劃項目(編號：151302134)

姜利寧。E-mail：jianglining1967@sina.com