趙晶，王愛(ài)芹

(北京市順義區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101300)

系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌臨床效果分析

趙晶，王愛(ài)芹

(北京市順義區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101300)

目的 觀察系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效。方法選擇我院婦產(chǎn)科2013年1月至2015年6月收治的52例子宮內(nèi)膜癌患者，采用數(shù)字表隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，每組26例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)，觀察組采用系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，比較兩組患者的治療效果及手術(shù)對(duì)直腸、膀胱和性功能的影響。結(jié)果兩組患者的宮旁切除長(zhǎng)度[(3.39±0.28)cm vs(3.41±0.37)cm]和陰道切除長(zhǎng)度[(3.50±0.47)cm vs(3.63±0.52)cm]、平均手術(shù)時(shí)間[(40.4±6.8)h vs(48.2±7.3)h]、術(shù)中出血量[(41.6±10.5 mL vs(55.2±9.6)mL]比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后排氣[(40.4±6.8)h]、排便時(shí)間[(77.5±12.4)h]短于對(duì)照組[(48.2±7.3)h、(85.6±15.2)h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的膀胱最大容量較術(shù)前明顯減少，最大尿流率和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者的最大尿流率和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓降低幅度明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪6個(gè)月，觀察組患者的尿急尿刺激、便秘腹瀉、性功能障礙發(fā)生率分別為0(0/26)、3.85%(1/26)、11.54%(3/26)，均明顯低于對(duì)照組的19.23%(5/26)、15.38%(4/26)、46.15%(12/26)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)在保護(hù)患者直腸、膀胱功能，減少性生活障礙方面具有較高的價(jià)值。

廣泛性子宮切除術(shù)；保留自主神經(jīng)；子宮內(nèi)膜癌；療效

系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)的廣泛性子宮切除術(shù)是在保證手術(shù)切除范圍的同時(shí)，保留支配膀胱、直腸、外陰等的盆腔自主神經(jīng)，盡可能地提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的一種改良術(shù)式[1]，筆者將其與傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，觀察療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2013年1月至2015年6月收治的52例子宮內(nèi)膜癌患者，F(xiàn)IGO2009分期為Ⅰb～Ⅱa；年齡36～69歲，平均(52.3±11.2)歲。采用數(shù)字表法隨機(jī)法分為兩組，對(duì)照組26例采用傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)；觀察組26例采用系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，兩組患者在年齡、FIGO2009分期等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。入選患者術(shù)前均經(jīng)臨床和病理學(xué)檢查，符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)臨床版》中子宮內(nèi)膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者無(wú)明顯感染病灶和手術(shù)禁忌證；排除術(shù)前行過(guò)化放療者、合并創(chuàng)作者、慢性肝腎功能不會(huì)及直腸膀胱功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 患者行傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術(shù)，開(kāi)腹探查后娩出宮體，切斷、縫扎兩側(cè)卵巢和輸卵管峽部固有韌帶、圓韌帶，打開(kāi)膀胱子宮返折腹膜，清理宮旁組織，切斷、縫扎子宮主、骶韌帶和動(dòng)靜脈，沿穹窿環(huán)切斷子宮，縫合關(guān)腹。術(shù)中不解剖、暴露和保留盆腔自主神經(jīng)。

1.3.2 觀察組 患者常規(guī)開(kāi)腹探查后，按以下步驟操作：①完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，將子宮動(dòng)脈從根部解剖出來(lái)并結(jié)扎、切斷；②切除直腸陰道韌帶和子宮骶韌帶時(shí)識(shí)別腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢近心端部分，并向外側(cè)推移腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢，打開(kāi)直腸陰道陷凹處腹膜，分離陰道直腸間隙及直腸側(cè)間隙,暴露直腸陰道韌帶，將腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢近心端推向外側(cè)方后，選擇性地切除暴露的子宮骶韌和直腸陰道韌帶；③找到子宮深靜脈后，向?qū)?cè)宮體牽拉子宮，在髂內(nèi)靜脈分支處，緊貼盆壁側(cè)面離斷并提起子宮深靜脈側(cè)斷端，繼續(xù)分離切除子宮骶韌帶血管部；④在子宮主韌帶索狀部尋找PAN，解剖陰道宮頸膀胱韌帶淺層，打開(kāi)輸尿管隧道，游離輸尿管；上提子宮及子宮深靜脈近子宮側(cè)，解剖陰道旁組織深層，尋找下腹下神經(jīng)叢及其膀胱支，在上方分離并切斷膀胱上、中、下靜脈，合并下腹下神經(jīng)叢子宮體支；⑤向外側(cè)游離下腹下神經(jīng)叢膀胱支，切除深層陰道旁組織，橫斷陰道最后切除3 cm左右陰道，縫合關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前1周和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，測(cè)量膀胱最大容量、最大尿流率和最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌壓力；記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、宮旁和陰道切除長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間和排便時(shí)間。隨訪6個(gè)月，用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷了解患者術(shù)后直腸、膀胱和性功能障礙情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的宮旁和陰道切除長(zhǎng)度、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者術(shù)后排氣和排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后對(duì)直腸、膀胱和性功能的影響比較 兩組治療前膀胱最大容量、最大尿流率和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1月兩組膀胱最大容量較術(shù)前明顯減少，最大尿流率和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。術(shù)后1個(gè)月觀察組最大尿流率和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓降低幅度明顯小于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者相關(guān)功能異常發(fā)生率比較 隨訪6個(gè)月，觀察組尿急尿刺激、便秘腹瀉、性功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=26)對(duì)照組(n=26) t值P值平均手術(shù)時(shí)間(min) 131.5±24.3 148.2±19.7 1.127＞0.05術(shù)中出血量(mL) 41.6±10.5 55.2±9.6 0.953＞0.05術(shù)后排氣時(shí)間(h) 40.4±6.8 48.2±7.3 2.674＜0.05術(shù)后排便時(shí)間(h) 77.5±12.4 85.6±15.2 3.245＜0.05宮旁切除長(zhǎng)度(cm) 3.39±0.28 3.41±0.37 0.082＞0.05陰道切除長(zhǎng)度(cm) 3.50±0.47 3.63±0.52 0.093＞0.05

表2 兩組患者術(shù)后3周膀胱功能比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后3周膀胱功能比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

組別觀察組(n=26)對(duì)照組(n=26) t值P值膀胱最大容量(mL) 最大尿流率(mL/s) 最大尿流率時(shí)逼尿肌壓(cmH2O)術(shù)前410.6±32.8 414.2±43.6 0.062＞0.05術(shù)后1個(gè)月306.2±29.3a301.8±25.6a0.073＞0.05術(shù)前19.9±3.2 20.2±3.8 0.643＞0.05術(shù)后1個(gè)月14.3±2.9a10.4±2.1a8.216＜0.05術(shù)前37.7±10.2 38.3±9.6 0.627＞0.05術(shù)后1個(gè)月30.6±4.2a27.6±3.9a7.824＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后直腸、膀胱和性功能異常發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一。手術(shù)是患者首選的治療方式。廣泛性子宮切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，但該術(shù)式在腫瘤根治的同時(shí)也帶來(lái)了諸多不可逆的并發(fā)癥，特別是對(duì)外陰、膀胱和直腸功能的損害，表現(xiàn)為性欲降低、性喚起或性高潮障礙、性交疼痛、儲(chǔ)尿及排尿感覺(jué)喪失或功能失調(diào)、尿失禁、便秘、血便、腹瀉等[3-4]。術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯下降。造成這一系列后果的原因是在切除子宮主韌帶和宮骶韌帶時(shí)，容易導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)損傷[5]。進(jìn)入二十一世紀(jì)，我國(guó)居民的生活水平得到前所未有的提高，對(duì)術(shù)后的生存質(zhì)量也有了更高的要求。因此，在切除病灶的同時(shí)保留盆腔自主神經(jīng)功能成為廣大子宮切除患者的愿望。

保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可在根治性切除病灶的前提下，盡量保留盆腔自主神經(jīng)，從而減少尿失禁、便秘、血便等相關(guān)功能障礙的發(fā)生率[6-8]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值。兩組宮旁和陰道切除長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可以達(dá)到根治效果；但兩組術(shù)后患者直腸、膀胱和性功能比較顯示，觀察組最大尿流率和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓降低幅度明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組患者術(shù)后膀胱功能好于對(duì)照組。隨訪6個(gè)月，觀察組尿急尿刺激、便秘腹瀉、性功能障礙發(fā)生率分別為0、3.85%、11.54%；對(duì)照組分別為19.23%、15.38%、46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)在保護(hù)患者直腸、膀胱功能，減少性生活障礙方面具有較高的價(jià)值。

交感神經(jīng)自腹主動(dòng)脈旁神經(jīng)叢，經(jīng)骶前，然后行走于輸尿管下方，緊貼直腸系膜達(dá)盆腔子宮動(dòng)脈水平，與盆腔自主神經(jīng)交匯成盆腔神經(jīng)叢，是直腸、膀胱和陰蒂的主要支配神經(jīng)，維持正常的直腸、膀胱功能和性功能。系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)盡可能地保護(hù)了以上神經(jīng)，因此對(duì)患者術(shù)后直腸、膀胱、性功能的影響明顯少于對(duì)照組。本研究中實(shí)驗(yàn)組26例患者手術(shù)均獲得成功，原因在于手術(shù)醫(yī)師熟悉盆腔神經(jīng)的分布，在切除主韌帶時(shí)，根據(jù)其走行分離神經(jīng)和血管，以下腹下神經(jīng)叢上緣為指引，尋找下腹下神經(jīng)叢并切除膀胱宮頸韌帶深層組織，盡可能多地保留盆腔自主神經(jīng)元及其神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)了系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)在保護(hù)患者直腸、膀胱功能，減少性生活障礙方面具有較高的價(jià)值，特別是近年來(lái)宮頸癌發(fā)病年齡趨于年輕化，因此這一術(shù)式更具推廣價(jià)值。

[1]謝金玲.廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后膀胱功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(9):1511-1514.

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R737.33

B

1003—6350（2016）22—3752—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.049

2016-03-28)

趙晶。E-mail：361926015@qq.com