程永剛，李有懷，佘青

(寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西 寶雞 721008)

Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺腫塊切除中的應(yīng)用

程永剛，李有懷，佘青

(寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西 寶雞 721008)

目的 總結(jié)應(yīng)用Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進(jìn)行乳腺腫塊切除的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)寶雞市中心醫(yī)院乳腺科2010年10月至2014年10月收治的2 020例3 652個(gè)乳腺腫塊進(jìn)行Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)，觀察術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果。結(jié)果所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后110例(5.5%)出現(xiàn)并發(fā)癥，均較輕微。術(shù)后隨訪18～24個(gè)月，僅6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.3%。結(jié)論Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可用于乳腺腫塊的切除和活檢，其安全性、準(zhǔn)確性均較高，乳房美觀、微創(chuàng)，手術(shù)并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)；乳腺腫塊；乳腺微創(chuàng)手術(shù)

乳腺疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害女性健康的常見病和多發(fā)病。據(jù)我國(guó)多個(gè)地區(qū)的普查結(jié)果：全國(guó)女性乳腺病的發(fā)病率約為40%[1-4]，特別是乳腺癌發(fā)病率逐年增高，根據(jù)中國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的《中國(guó)2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡》報(bào)告[5]，乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第一位，每年新發(fā)病例13萬(wàn)，乳腺疾病已成為女性健康和生命的“第一號(hào)殺手”。傳統(tǒng)的乳腺手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而且留有癱痕，影響美觀，為一些年輕女性所不能接受。乳腺M(fèi)ammotome(麥默通)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)于1994年問(wèn)世，并于2004年被美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶的活檢及完全切除[6-8]。目前在我國(guó)已被廣泛應(yīng)用于乳腺腫塊的活檢與切除并取得了良好的治療效果[9-10]。我院乳腺科2010年10月至2014年10月對(duì)2 020例3 652個(gè)乳腺腫塊行超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為女性，年齡11～64歲，中位年齡33歲。腫塊直徑0.8～9.5 cm，平均(2.3±0.6)cm；3 058處可觸及病灶，594處不可觸及病灶；術(shù)前經(jīng)超聲及鉬靶等影像學(xué)檢查考慮為良性病變1 852例，可疑惡性病變168例；患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查無(wú)明顯異常，均愿意接受本手術(shù)治療并納入微創(chuàng)手術(shù)臨床路徑管理。

1.2 儀器及設(shè)備 西門子(SIEMENS)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10 MHz；美國(guó)強(qiáng)生Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，8 G規(guī)格，切割刀槽長(zhǎng)20 mm，真空抽吸系統(tǒng)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 非經(jīng)期，一般狀況良好，無(wú)需禁飲食。所有患者均術(shù)前預(yù)約(每周二、周五下午手術(shù)，每次預(yù)約10～20例患者)，術(shù)前1 d或術(shù)晨入院完善相關(guān)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證后納入臨床路徑。于手術(shù)當(dāng)日13:00所有患者及其家屬觀看我們制作的手術(shù)視頻，內(nèi)容包括手術(shù)的整個(gè)過(guò)程及注意事項(xiàng)，進(jìn)行答疑并逐一簽署手術(shù)知情同意書，于14:00開始手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患側(cè)肩背部用枕頭適當(dāng)墊高，先行超聲檢查確定腫塊的部位、大小及數(shù)量，再由手術(shù)醫(yī)師確定切口及行針?lè)较颉Ｈ鐔蝹?cè)乳房?jī)?nèi)有多個(gè)腫塊需切除，進(jìn)針點(diǎn)盡可能選擇在能兼顧多個(gè)腫塊的部位；如腫物之一可疑惡性，應(yīng)先行良性腫物切除，最后再切除可疑惡性腫物，在切除可疑惡性腫物時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)盡量靠近腫物，減少針道長(zhǎng)度。常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因加腎上腺素(濃度為1:100 000～1:80 000)局部浸潤(rùn)麻醉病灶底部及穿刺針道，超聲探頭用無(wú)菌塑料薄膜包裹，表面涂無(wú)菌耦合劑，在超聲引導(dǎo)下用“十字交叉定位法”在體表作標(biāo)記，整個(gè)旋切過(guò)程在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，直至完全切除該腫塊。在手術(shù)過(guò)程中可根據(jù)腫塊切割的情況，隨時(shí)調(diào)整針槽位置，旋轉(zhuǎn)針槽多角度、多次、多處進(jìn)行旋切。對(duì)于直徑大于3 cm的腫塊，常規(guī)聯(lián)合乳暈內(nèi)隱蔽小切口手術(shù)。腫塊切除后將刀頭閉合后退出，紗布團(tuán)壓迫術(shù)區(qū)并用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后家屬局部再壓迫2 h，48 h后拆除彈力繃帶換藥。術(shù)后每3個(gè)月隨訪，共隨訪24個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺腫塊的分布情況 本組資料顯示，外上象限和內(nèi)上象限的腫塊所占比例超過(guò)70%，其中接近50%的乳房腫塊位于外上象限，這與乳房外上象限的腺體組織較多有關(guān)。而乳頭乳暈區(qū)的腫塊所占比例最小。

表1 乳腺腫塊的分布情況

2.2 病理結(jié)果 本組所有病例均進(jìn)行了病理檢查，其中乳腺纖維腺瘤占56%，特別是有146例乳腺浸潤(rùn)性癌病理均獲得了滿意的穿刺結(jié)果。

表2 不同病理結(jié)果的分布情況

2.3 并發(fā)癥情況 本組病例共發(fā)生各種并發(fā)癥110例，占總病例的5.5%，其中術(shù)后血腫的比例最高，其次為局部皮膚青紫，經(jīng)過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并觀察，均預(yù)后良好。

表3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

2.4 隨診情況 術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，中位時(shí)間18個(gè)月，彩超復(fù)查發(fā)現(xiàn)6例(0.3%)腫塊復(fù)發(fā)，均為乳腺纖維腺瘤患者，給予再次手術(shù)后未復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 乳腺腫塊常見的病理類型是乳腺纖維腺瘤，好發(fā)于青年女性，如進(jìn)行傳統(tǒng)的開刀手術(shù)，乳房上會(huì)留有大小不等的瘢痕，不僅影響美觀，還會(huì)對(duì)患者的心理造成一定的創(chuàng)傷。對(duì)于無(wú)法觸及的小腫塊，傳統(tǒng)手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，還容易遺漏。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，不僅可行乳腺腫塊的組織病理學(xué)活檢，還可做到乳腺腫塊的完整切除，很好的解決了上述問(wèn)題。因其針槽長(zhǎng)度的限制，8 G穿刺針理論上只可以切除≤2.3 cm的腫瘤。我們對(duì)包塊直徑均＞3 cm包塊，采取超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)輔助乳暈內(nèi)小切口進(jìn)行手術(shù)。先穿刺切割瘤體，將其切成多個(gè)碎塊，再在乳暈處取一個(gè)1～1.5 cm的弧形切口，通過(guò)該切口用止血鉗分離到殘腔并鉗夾出碎塊組織，超聲探查完全切除瘤體組織；殘腔置橡皮引流片或引流管經(jīng)穿刺口引出固定。我們用該方法切除的乳腺腫塊最大直徑達(dá)9.5 cm，術(shù)后外觀效果滿意，僅在乳暈內(nèi)留下小的暗淡疤痕。根據(jù)患者術(shù)前乳腺超聲、鉬靶檢查等，了解腫塊大小、血運(yùn)來(lái)源、是否分葉、有無(wú)鈣化及異常。必要時(shí)術(shù)中切取少許腫塊中心組織送快速冰凍病理檢查，以減少M(fèi)ammotome旋切系統(tǒng)輔助手術(shù)對(duì)惡性腫瘤的反復(fù)刺激和擠壓，如為惡性病變則停止手術(shù)行相應(yīng)治療，如為良性病變則按原方案切除腫塊。

3.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 出血是該手術(shù)常見的并發(fā)癥，對(duì)于術(shù)中的出血，少量出血一般無(wú)需處理，當(dāng)遇到較大量出血時(shí)，則要停止手術(shù)，局部按壓5～10 min，監(jiān)測(cè)腫瘤區(qū)域確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)；如局部按壓5～10 min不能止血，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開刀，在直視下徹底止血。為預(yù)防術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的出血，局部麻醉時(shí)可加用腎上腺素(濃度為1:100 000～1:80 000)，可明顯減少術(shù)區(qū)及針道出血的概率[11]。我們術(shù)后常規(guī)紗布團(tuán)壓迫術(shù)區(qū)并用彈力繃帶加壓包扎，家屬局部再壓迫2 h，48 h后拆除彈力繃帶換藥觀察，同時(shí)應(yīng)用止血藥72 h。對(duì)于直徑＞3 cm的腫塊切除術(shù)后創(chuàng)面放置引流條或引流管并密切觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血并處理。

術(shù)區(qū)血腫常在術(shù)后3 d左右發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)較早，血腫未完全機(jī)化時(shí)可通過(guò)擴(kuò)開的穿刺口將其擠出，如不處理，血腫也可在術(shù)后3～6個(gè)月逐漸吸收。皮膚青紫均不需治療，在術(shù)后2周內(nèi)均能消失并不留瘢痕。對(duì)于距離皮膚較近的腫塊，切除時(shí)皮下注射可注射局麻藥或生理鹽水，撐開腫塊與皮膚的間隙，避免損傷皮膚。與多數(shù)報(bào)道不同[12-14]，本組病例中有2例發(fā)生了不同程度的感染，在及時(shí)進(jìn)行了局部引流和口服抗生素后均恢復(fù)良好。為避免感染，我們認(rèn)為除術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外，如患者免疫力低下或存在其他導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增高的因素時(shí)應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.3 術(shù)中超聲醫(yī)師的引導(dǎo) 術(shù)中超聲的引導(dǎo)是手術(shù)順利完成的重要保證。當(dāng)植入旋切刀后，依據(jù)“十字定位法”，調(diào)整旋切刀頭、刀槽與腫塊的位置，使目標(biāo)腫塊與旋切刀頭在同一平面并同時(shí)顯示在超聲影像下，在旋切抽吸時(shí)，遵循先向上方12點(diǎn)方向切除，然后分別旋轉(zhuǎn)至3點(diǎn)、9點(diǎn)方向旋切，超聲多方向探查結(jié)合對(duì)切除標(biāo)本的觀察，直至切除出正常組織方可停止手術(shù)，由于刀頭大小及方向的限制，常常需要超聲醫(yī)師將腫塊推到刀槽上方進(jìn)行切割。手術(shù)結(jié)束后退出旋切刀，還可通過(guò)穿刺口向乳房殘腔內(nèi)注入少量生理鹽水，超聲探查，確認(rèn)無(wú)腫物殘留。

綜上所述，超聲引導(dǎo)Mammotome微創(chuàng)旋切技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)、安全性高、操作簡(jiǎn)單易于掌握、術(shù)后并發(fā)癥少，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛用于乳腺腫塊的切除或活檢。

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1003—6350（2016）22—3744—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.045

2016-05-31)

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