賈國偉，劉曉雨，孫榮國

(滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科，河北 滄州 061000)

院外規(guī)范化管理對急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后生活質(zhì)量的影響

賈國偉，劉曉雨，孫榮國

(滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科，河北 滄州 061000)

目的 探討院外規(guī)范化管理對急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后生活質(zhì)量的影響。方法選取2012年1月至2015年2月期間在我院確診治療的急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者160例，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為常規(guī)管理組和規(guī)范管理組，每組80例，常規(guī)管理組患者給予常規(guī)干預(yù)，規(guī)范管理組患者在此基礎(chǔ)上給予院外規(guī)范化管理干預(yù)，采用生存質(zhì)量調(diào)查簡表(SF-36)評估患者的生活質(zhì)量，隨訪1年，統(tǒng)計(jì)分析所有患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量、1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況及干預(yù)后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性。結(jié)果干預(yù)前，常規(guī)管理組和規(guī)范管理組患者的SF-36得分基本相同，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，規(guī)范管理組患者SF-36得分明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；規(guī)范管理組患者1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率為10.00%，明顯低于常規(guī)管理組的31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；規(guī)范管理組與常規(guī)管理組患者的遵醫(yī)依從性得分干預(yù)后1個月[(61.52±6.51)分vs(68.13±6.72)分]、3個月[(76.59±7.84)分vs(69.31±6.99)分]、6個月[(84.32±8.59)分vs(72.34±7.54)分]和12個月[(87.31±8.62)分vs(75.32±7.72)分]比較，規(guī)范管理組遵醫(yī)依從性得分明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論院外規(guī)范化管理可有效提高急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后的遵醫(yī)依從性，改善患者生活質(zhì)量，有利于減少1年內(nèi)不良心血管的發(fā)生，值得臨床推廣。

院外規(guī)范化管理；急性心肌梗塞；心力衰竭；生活質(zhì)量

急性心肌梗塞又稱急性心肌梗死，是臨床上常見的一種心血管內(nèi)科疾病，由冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起心肌壞死所致，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。目前，急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭臨床上多采用擴(kuò)血管、抗血小板、抗感染、β受體阻滯劑、他汀類藥物等基礎(chǔ)治療，可有效控制患者的病情，患者在病情穩(wěn)定后多選擇回家康復(fù)和休養(yǎng)，但由于患者對疾病、康復(fù)等知識認(rèn)知不足，在康復(fù)過程中易出現(xiàn)不遵醫(yī)用藥、不良習(xí)慣等情況，導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生，進(jìn)而影響康復(fù)治療療效，故如何在患者出院后對患者進(jìn)行規(guī)范化管理具有重要的意義[2]。對此，本研究通過給予患者院外規(guī)范化管理干預(yù)，探討其對患者生活質(zhì)量、遵醫(yī)行為和不良心血管事件發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年2月期間在我院確診治療的急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者160例，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為常規(guī)管理組和規(guī)范管理組，每組80例。常規(guī)管理組患者中男性42例，女性38例；年齡54～76歲，平均(62.78±10.48)歲；依據(jù)NYHA心功能分級分為Ⅱ級26例，Ⅲ級29例，Ⅳ級25例。常規(guī)管理組患者男性45例，女性35例；年齡52～78歲，平均(64.08±10.92)歲；依據(jù)NYHA心功能分級分為Ⅱ級23例，Ⅲ級28例，Ⅳ級29例。兩組患者的性別、年齡、心功能分級等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)臨床癥狀、冠脈造影或心電圖檢查、血尿常規(guī)、病史等證實(shí)為急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭；分支血管狹窄≥75%或主要血管狹窄≥50%；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾??；有精神病病史或腦部嚴(yán)重性疾??；有限制性心肌病、心包積液及縮窄性心包炎。

1.3 方法 常規(guī)管理組患者給予常規(guī)干預(yù)，規(guī)范管理組患者在此基礎(chǔ)上給予院外規(guī)范化管理干預(yù)，具體如下：

1.3.1 常規(guī)干預(yù) 患者在入院后均進(jìn)行常規(guī)資料收集，完畢后給予擴(kuò)血管、抗血小板、抗感染、β受體阻滯劑、他汀類藥物等基礎(chǔ)治療，同時發(fā)放相關(guān)疾病知識手冊，出院前1 d叮囑患者按時復(fù)診、遵從醫(yī)囑、注意飲食和生活習(xí)慣等。

1.3.2 院外規(guī)范化管理干預(yù) 患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予以下規(guī)范化管理干預(yù)：①檔案建立，患者入院后進(jìn)行詳細(xì)的資料收集，包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、心功能分級評估、聯(lián)系方式、臨床癥狀等，根據(jù)患者的不同情況制定個性化的管理檔案。②飲食指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員主動與患者溝通，詳細(xì)講解飲食習(xí)慣對疾病的影響，并了解其日常飲食習(xí)慣，協(xié)助患者制定適合其自身的飲食食譜，制定時盡量遵從低鹽低脂高纖維素，避免油炸、高糖食物，以調(diào)節(jié)患者每日脂肪、蛋白、纖維素等攝入量。③運(yùn)動和生活指導(dǎo)，詳細(xì)講解生活習(xí)慣和運(yùn)動對疾病的影響，指導(dǎo)患者定期組織安全合理、有效率的有氧運(yùn)動，如步行、慢速上下樓梯等，避免劇烈運(yùn)動引起的不適，如快跑、從事高強(qiáng)度體力勞動等，并勸誡患者戒煙、戒酒、熬夜等不良習(xí)慣，讓其充分認(rèn)識這些不良習(xí)慣對疾病的危害。④用藥指導(dǎo)，詳細(xì)講解藥物對疾病的治療作用，讓患者認(rèn)識按時服藥的重要性和解除對長期用藥的不安和焦慮，并告知患者用藥的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減少患者發(fā)生不良反應(yīng)時的不安和恐懼情緒，同時協(xié)同患者家屬監(jiān)督患者按時服藥，囑咐患者不要隨意更改用藥計(jì)劃。⑤講座舉行，患者出院后由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每3個月舉行一次講座，持續(xù)1年，內(nèi)容主要包括冠心病誘發(fā)的原因，用藥指導(dǎo)、常規(guī)性家庭保健、運(yùn)動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)指導(dǎo)等，每個環(huán)節(jié)結(jié)束后均有一個持續(xù)約10 min的問答環(huán)節(jié)，以解決患者院外康復(fù)過程中的疑問并給出有效的相關(guān)建議，并在講座旁設(shè)立咨詢點(diǎn)，為患者提供個性化的服務(wù)和咨詢，且主要以消除患者緊張焦慮、消極、恐懼不安等不良情緒，建立患者信心為主，講座結(jié)束后咨詢點(diǎn)不予以撤除，改搬至科室以延續(xù)咨詢服務(wù)。⑥隨訪，患者出院后每個月定期通過訪視、電話等方式了解患者康復(fù)情況，復(fù)查時認(rèn)真查閱患者疾病監(jiān)測日記內(nèi)容，強(qiáng)化患者疾病管理知識，并根據(jù)患者康復(fù)情況制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，如為患者提供耐心詳細(xì)的用藥咨詢、協(xié)助調(diào)整用藥方案、運(yùn)動鍛煉和協(xié)同調(diào)整飲食食譜等，幫助患者解決康復(fù)過程中遇到的困擾。

1.3.3 量化指標(biāo)觀察和隨訪 所有患者均采用SF-36簡表評估生活質(zhì)量，并通過電話或復(fù)診等方式進(jìn)行為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)分析所有患者干預(yù)前后生活質(zhì)量、1年內(nèi)不良心血管發(fā)生情況及干預(yù)后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性，其中不良心臟事件主要包括心因性死亡、心律失常、再發(fā)心力衰竭、心肌梗死、心絞痛等。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)[4-5](1)遵醫(yī)依從性評估標(biāo)準(zhǔn)：評估項(xiàng)目包括危險因素控制、生活方式改善、服藥依從性、定期隨訪等4項(xiàng)，共25題，每個題目有4個選項(xiàng)，分別為完全(4分)、經(jīng)常(3分)、有時(2分)、從不(1分)，共計(jì)100分，得分越高代表依從性越高。(2)SF-36評估標(biāo)準(zhǔn)：量表包括8個維度8個維度即生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力狀態(tài)、社會功能、情感職能以及精神健康，每個條目有4個問題，共計(jì)100個問題，每個問題采用5級評分，1分最差，5分最好，按要求組項(xiàng)打分，每個維度得分均為正向得分，并按得分轉(zhuǎn)換公式轉(zhuǎn)換成100分制，其中公式為單項(xiàng)得分=(實(shí)際得分-該項(xiàng)最低得分)/該項(xiàng)總得分×100%，得分越高生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)分析據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性比較 規(guī)范管理組患者干預(yù)后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)后1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性比較（±s，分）

組別 例數(shù)1個月3個月6個月12個月規(guī)范管理組常規(guī)管理組t值P值80 80 68.13±6.72 61.52±6.51 6.319＜0.05 76.59±7.84 69.31±6.99 6.199＜0.05 84.32±8.59 72.34±7.54 9.375＜0.05 87.31±8.62 75.32±7.72 9.268＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后的SF-36得分比較 干預(yù)前，常規(guī)管理組和規(guī)范管理組患者SF-36得分基本相同，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后，規(guī)范管理組患者SF-36得分明顯高于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2和表3。

2.3 兩組患者1年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 規(guī)范管理組患者1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 11.032，P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后的SF-36前四項(xiàng)得分比較(±s，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后的SF-36前四項(xiàng)得分比較(±s，分)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 生理機(jī)能 軀體疼痛 社會功能 健康狀況干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后規(guī)范管理組常規(guī)管理組t值P值80 80 44.58±5.73 44.73±5.52 0.146＞0.05 73.54±6.99a66.45±6.52a5.745＜0.05 54.26±5.21 55.19±5.43 0.957＞0.05 84.73±6.29a9.07±6.19a4.968＜0.05 47.72±6.04 46.58±5.93 1.043＞0.05 76.54±7.12a69.24±6.87a5.715＜0.05 48.83±5.43 49.08±5.63 0.248＞0.05 76.42±6.32a71.27±6.24a4.492＜0.05

表3 兩組患者干預(yù)前后的SF-36后四項(xiàng)得分比較(分)

表4 兩組患者1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病之一，與吸煙、大量飲酒、過勞、激動、暴飲暴食、寒冷刺激等因素有關(guān)，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，嚴(yán)重危害患者的生命安全[6-7]。近年來，隨著人們生活、飲食等習(xí)慣發(fā)生改變，急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭的發(fā)病呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，且由于其需要長時間的康復(fù)治療，故如何確保其院外干預(yù)效果成為了廣大學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注的問題[8]。

有研究顯示，急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后實(shí)施持續(xù)性的管理可有效將院內(nèi)服務(wù)延伸至院外，使患者在家也可獲得良好的醫(yī)療干預(yù)，從而確保其康復(fù)治療效果[9]。而蘇麗華等[10]和馬靜等[11]研究表明，院外規(guī)范化管理干預(yù)是一種可靠的干預(yù)措施，可有效提高患者的遵醫(yī)依從性，可持續(xù)性為患者提供醫(yī)療服務(wù)，有利于減少患者院外不良心血管事件的發(fā)生。對此，本研究通過給予患者院外規(guī)范化管理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)規(guī)范管理組干預(yù)后SF-36得分及1、3、6、12個月的遵醫(yī)依從性明顯高于常規(guī)管理組，前者不良心血管發(fā)生率明顯低于后者，表明院外規(guī)范化管理可有效提高患者出院后的遵醫(yī)依從性，改善患者生活質(zhì)量，有利于減少不良心血管的發(fā)生。本研究結(jié)果提示在院外規(guī)范化管理中，通過檔案建立可有效了解和掌握患者的實(shí)際情況和需求，使醫(yī)務(wù)人員可針對性提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，如通過飲食指導(dǎo)可有效協(xié)同患者制定個性化膳食方案，使患者更易接受日常飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而從飲食方面控制患者脂肪、蛋白、纖維素等攝入量，有利于調(diào)節(jié)機(jī)體的血脂、血液黏稠度等，從而減少再次梗塞的發(fā)生；同時院外規(guī)范化管理通過講解疾病相關(guān)知識、生活習(xí)慣和運(yùn)動對疾病的影響，可有效使患者充分了解該疾病，緩解患者對疾病未知所致的不安和焦慮情緒，且通過生活習(xí)慣和運(yùn)動的指導(dǎo)，可有效避免吸煙、飲酒等高危因素對疾病病情的不良影響，有利于預(yù)防患者不良心血管事件的發(fā)生[12-13]。而院外規(guī)范化管理還通過用藥指導(dǎo)可有效提高患者對藥物治療的認(rèn)識和關(guān)注，避免不安、恐懼和焦慮等不良情緒的產(chǎn)生，使患者更易接受持續(xù)性用藥的習(xí)慣，進(jìn)而提高患者用藥依從性，從而提高對患者的治療療效，且通過舉行講座舉行、設(shè)立咨詢點(diǎn)等方式可有效解決患者院外康復(fù)過程中的疑問并給出有效的相關(guān)建議，消除患者緊張焦慮、消極、恐懼不安等不良情緒，同時通過定期通過訪視、電話等方式還可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者的聯(lián)系，進(jìn)一步了解患者的康復(fù)情況和病情相關(guān)內(nèi)容，通過及時為患者提供耐心詳細(xì)的用藥咨詢、協(xié)助調(diào)整用藥方案、運(yùn)動鍛煉和協(xié)同調(diào)整飲食食譜等，可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，樹立患者對抗疾病的信心，使患者積極配合治療，進(jìn)而使患者對疾病康復(fù)和醫(yī)護(hù)人員擁有更為良好的信心，有利于持續(xù)性提高者出院后的遵醫(yī)依從性，使患者積極配合治療，有利于改善患者生活質(zhì)量和減少不良心血管事件的發(fā)生，最終達(dá)規(guī)范化管理患者院外康復(fù)治療干預(yù)措施及提高康復(fù)治療效果的作用[14-15]。

綜上所述，院外規(guī)范化管理可有效提高急性心肌梗塞后并發(fā)心力衰竭患者出院后的遵醫(yī)依從性，改善患者生活質(zhì)量，有利于減少1年內(nèi)不良心血管的發(fā)生，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

[1]Yariv G,Susan AW,Ruoxiang J,et al.The changing epidemiology of myocardial infarction in olmsted county,minnesota,1995-2012: Trends in myocardial infarction incidence and recurrence[J].Am J Med,2015,128(2):144-151.

[2]何翠竹,梁欣,曲銀玲.對急性心肌梗死冠脈介入治療患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(1):159-162.

[3]Jersey C,Joseph SR,Melissa D,et al.Hospital referral to skilled nursing facilities and readmission rates after heart failure or myocardial infarction[J].Am J Med,2012,125(1):1-9.

[4]朱小翠,潘壽玲,鄒愛華.延續(xù)護(hù)理在急性心肌梗死患者出院后遵醫(yī)率及生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(22): 15-17.

[5]董歡歡,張瑋瑋.延續(xù)護(hù)理對急性心肌梗死患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(21):151-153.

[6]Jean CM,Mario AC,Ellen PF,et al.Reliability of the McSweeney acute and prodromal myocardial infarction symptom survey among black and white women[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2013,12(4): 360-367.

[7]伊獻(xiàn)麗,陳玉平,劉艷麗.規(guī)范化護(hù)理在心內(nèi)科的運(yùn)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(4):595-596.

[8]張圓圓.規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量管理在心外ICU術(shù)后患者中的應(yīng)用探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(35):85.

[9]何翠竹,梁欣,蘇斐.延續(xù)護(hù)理對提高老年心肌梗死患者遵醫(yī)率和生活質(zhì)量的影響[J].河北醫(yī)藥,2016,38(7):1097-1099.

[10]蘇麗華,李劍鋒.社區(qū)規(guī)范化管理對高血壓患者血壓及并發(fā)心肌梗死的影響[J].臨床心身疾病雜志,2015,21(6):23-25.

[11]馬靜,王保海,吳平平,等.延續(xù)性心理護(hù)理對AMI恢復(fù)期抑郁癥相關(guān)的認(rèn)知及軀體癥狀改變的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(5): 716-718.

[12]胡敏,邵紅英.延續(xù)性護(hù)理對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2016,29(2):243-245.

[13]郭德明,邱永杰,肖士桂,等.規(guī)范化管理對尿毒癥維持血液透析患者心血管事件發(fā)生的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(4):70-72.

[14]李占全,高明宇,杜洪洋,等.遼寧省基層醫(yī)院急性心肌梗死救治的規(guī)范化管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(8):600-603.

[15]丁蕓,呂媛.延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對急性心肌梗死患者出院后的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(1):161-162.

R542.2+2

B

1003—6350（2016）22—3734—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.041

2016-06-07)

河北省滄州市科技計(jì)劃研究項(xiàng)目（編號：151302157）

賈國偉。E-mail：jmqf01@163.com