焦次來，劉再加，焦忱忱，劉歡

(鄂州市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科，湖北 鄂州 436000)

脊柱孤立性漿細胞瘤18F-FDG PET/CT影像特征

焦次來，劉再加，焦忱忱，劉歡

(鄂州市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科，湖北 鄂州 436000)

目的 分析脊柱孤立性漿細胞瘤的18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)，以提高其診斷水平。方法回顧性分析2011年1月至2016年3月間我院收治的15例經(jīng)臨床病理證實的脊柱孤立性漿細胞瘤的PET/CT征象。結(jié)果15例脊柱孤立性漿細胞瘤均只累及單個椎體，8例位于胸椎，6例位于頸椎，1例腰椎。表現(xiàn)為椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣清晰硬化，椎旁軟組織腫塊，無骨膜反應(yīng)，可見粗大的骨嵴，中-高18F-FDG攝取。結(jié)論PET能提示脊柱孤立性漿細胞瘤的惡性生物學行為，明確診斷還需要結(jié)合臨床、同機CT和病理學檢查。

脊柱；漿細胞瘤；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計算機；氟代脫氧葡萄糖

脊柱孤立性漿細胞瘤(solitary plasmacytoma of spine，SPS)是起源于骨髓、由漿細胞單克隆局灶性異常增生而形成的惡性腫瘤[1]。75%以上的孤立性漿細胞瘤通常會在2～4年發(fā)展成為多發(fā)性骨髓瘤，致使患者生存期縮短。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對患者術(shù)后生存有重要意義。18氧標記脫氧葡萄糖(18F-FDG) PET/CT在腫瘤的診斷與鑒別診斷、腫瘤分期及分級和療效監(jiān)測等方面有重要價值[2]。筆者收集了15例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的SPS患者的臨床和18F-FDG PET/CT顯像資料，探討其PET/CT顯像特點，旨在提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2011年1月至2016年3月間經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的脊柱孤立性漿細胞瘤患者15例，其中男性11例，女性4例，年齡34～79歲，平均48歲?；颊卟〕?～36個月，主要臨床表現(xiàn)為病變部位疼痛，伴有不同程度的脊神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、感覺減退、無明顯全身乏力、劇烈疼痛、局部發(fā)熱、體重減輕等癥狀。體格檢查未發(fā)現(xiàn)肝脾及淋巴結(jié)腫大，全身PET/CT未發(fā)現(xiàn)病變以外其他部位的異常表現(xiàn)。術(shù)前檢查無貧血、高鈣血癥和腎功能損害，尿本周蛋白陰性，血清免疫球蛋白、血清M蛋白、尿液蛋白電泳及多部位骨髓穿刺亦無異常。所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實。

1.2 設(shè)備及顯像方法 采用SIEMENS biograph 64 PET/CT全身顯像儀，顯像劑為18F-FDG注射液(北京原子高科醫(yī)藥有限公司)，放化純＞95%。所有患者在檢查前均禁食水6 h以上，并于檢查當日將空腹血糖濃度控制在正常范圍之內(nèi)。18F-FDG靜脈注射劑量按3.70～5.55 MBq/kg計算，注射完畢后患者臥床休息?；颊邫z查前排尿，飲1 000 mL含對比劑的白開水，在注藥后60 min開始采集圖像。顯像時受檢者為仰臥位，平靜呼吸，先進行CT透射掃描，采集條件為140 kV，200 mA，層厚5 mm；然后進行PET發(fā)射掃描，采用3D采集模式，掃描范圍為顱頂至股骨上段，掃描2 min/床位，6～7個床位。

1.3 圖像分析 所有圖像均由兩位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同閱片，對PET圖像、同機CT圖像及PET/CT融合圖像進行幀對幀對比分析。主要分析病變的部位、大小、形態(tài)、對18F-FDG攝取程度、病灶周圍有無軟組織腫塊、病理性骨折等情況，進行ROI技術(shù)，測量病灶的最大標準攝取值(即SUVmax)，以SUVmax≥2.5作為陽性診斷標準[3]，確定為18F-FDG代謝增高。

1.4 診斷標準 脊柱孤立性漿細胞瘤納入條件及診斷標準[4]：(1)克隆性漿細胞增生造成的單發(fā)骨質(zhì)破壞；(2)骨髓細胞形態(tài)學檢查和骨骼活檢正常(即漿細胞小于5%)；(3)無漿細胞病變所致的貧血、高鈣血癥或腎臟損害；(4)血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下(＞20%者應(yīng)疑為多發(fā)性骨髓瘤)；(5)除病變部位骨骼溶骨性破壞外，影像學檢查無其他部位病灶。軟組織腫塊測量[5]：測量軟組織腫塊的最外緣到椎體緣的最大徑線。測量值1～5 mm為較小軟組織腫塊；6～10 mm為中等軟組織腫塊；＞10 mm為較大軟組織腫塊。

2 結(jié) 果

2.1 病灶部位及數(shù)目 15例脊柱漿細胞瘤均只累及單節(jié)段椎體，全身PET/CT未發(fā)現(xiàn)脊椎病變以外其他部位骨骼的異常高代謝病灶。6例位于頸椎(C13例，C32例，C51例)，8例胸椎(T41例，T62例，T83例，T91例，T121例)，1例腰椎(L2)。椎體及雙側(cè)椎弓根同時累及者6例(圖1)；椎體及一側(cè)椎弓根同時累及者5例；僅累及椎體3例(圖2)；僅一側(cè)椎弓根累及者1例(圖3)。

2.2 同機CT主要征象 11例椎體膨脹性溶骨性破壞，邊緣清楚，沿椎弓根浸潤生長，椎弓根見有不同程度破壞，7例骨質(zhì)破壞區(qū)可見粗大的骨嵴。3例腫瘤只累及單個椎體，溶骨及骨質(zhì)硬化同存。1例僅一側(cè)椎弓根膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞。6例骨皮質(zhì)完整，其中1例部分骨皮質(zhì)硬化，9例骨皮質(zhì)不完整。無骨膜反應(yīng)。6例出現(xiàn)不同程度的病理性壓縮性骨折。12例出現(xiàn)椎旁軟組織腫塊，其中6例較小軟組織腫塊，5例中等軟組織腫塊，1例較大的軟組織腫塊。

圖1 T10椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，并累及雙側(cè)椎弓根，內(nèi)見粗大的骨嵴(黑箭頭)，呈“微腦征”(長白箭頭)，骨皮質(zhì)中斷，椎旁中度軟組織腫塊(短白箭頭)，F(xiàn)DG高代謝攝取，SUVmax18.5，合并病理性壓縮性骨折，相應(yīng)平面椎管狹窄。病理證實為漿細胞瘤

圖2 T6椎體骨松質(zhì)骨質(zhì)密度不均勻增高(白箭頭)，代謝輕度增高，SUVmax2.4，骨皮質(zhì)尚完整，少許硬化，椎旁軟組織無腫塊及代謝異常。病理證實為漿細胞瘤

圖3 C3右側(cè)椎板單發(fā)囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)(白箭頭)，骨皮質(zhì)蟲蝕狀破壞，椎旁及椎管內(nèi)中等的軟組織腫塊，脊髓受壓，SUVmax6.3

2.3 病灶18F-FDG攝取狀況 病灶對18F-FDG的攝取情況表現(xiàn)為輕度至明顯攝取，SUVmax介入2.7～28.5(8.5±5.0)，其中FDG代謝程度高于肝臟但低于腦皮質(zhì)11例，與腦皮質(zhì)相近者2例，接近于肝臟者2例。FDG攝取程度均勻者6例，濃淡不均者9例。

3 討 論

3.1 臨床與病理特點 孤立性漿細胞瘤是好發(fā)于中軸骨的原發(fā)性惡性腫瘤，以脊柱常見，多數(shù)發(fā)生在胸椎，發(fā)生于頸椎者少見[6]。本組資料以胸椎多見(8/15，53%)，頸椎次之(6/15，40%)，腰椎最少(1/15，7%)。多見于中老年人，男女發(fā)病比例2：1，平均發(fā)病年齡為55歲。本組資料與文獻報道相符合。極少數(shù)見于小于14歲的兒童和少年[7]。SPS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要臨床癥狀為病灶附近疼痛麻木、肢體無力、活動障礙或受限。局部包塊，偶爾突發(fā)截癱為首發(fā)表現(xiàn)，實驗室檢查亦無明顯的特征性。手術(shù)切除+放療是治療SPS的主要手段，仍有可能進展為多發(fā)性骨髓瘤[8]。脊柱病變椎正常骨髓被灰白色魚肉樣腫瘤組織取代，骨小梁吸收，骨皮質(zhì)隆起菲薄，腫瘤組織呈灰紅色，質(zhì)軟，有膠凍狀骨溶解區(qū)、出血壞死區(qū)。在組織形態(tài)上差異較大，按分化程度可分三級[9]：Ⅰ級，與正常漿細胞類似，異型性不明顯；Ⅱ級，明顯異型性瘤細胞，核分裂可見；Ⅲ級，高度異型瘤細胞，核分裂多見；瘤組織間質(zhì)少，血管豐富。免疫組化中胞質(zhì)沒有重鏈。

3.218F-FDG在脊柱孤立性漿細胞瘤的積聚機制18F-FDG是一種葡萄糖類似物，能反映機體內(nèi)的葡萄糖代謝過程。絕大多數(shù)惡性腫瘤細胞具有高代謝特點，尤其是惡性腫瘤細胞的分裂增殖比正常細胞快，能量消耗相應(yīng)地增加，葡萄糖為組織細胞能量的主要來源之一，惡性腫瘤細胞異常增殖需要葡萄糖的過度利用[10]。因此，大多數(shù)惡性腫瘤對18F-FDG攝取增加，脊椎孤立性漿細胞瘤是以漿細胞異常增生為特征的惡性腫瘤，同樣具有該特征。SPS在常規(guī)放射性檢查時常常不具有常見惡性骨腫瘤的典型特征，有時難以定性，而SUVmax是評價FDG攝取高低的半定量指標，給鑒別病變良惡性、評價惡性程度、評價治療效果和判斷預(yù)后等方面提供重要信息。以SUVmax≥2.5作為陽性診斷標準，很好地反映了病灶的惡性程度，并可同時評價所伴隨的軟組織受累情況。本組18F-FDG攝取以中等攝取為主(11/15，73%)，說明SPS雖屬于惡性腫瘤，但惡性程度相對較低。18F-FDG PET/CT結(jié)合了CT和代謝顯像，經(jīng)一次PET顯像有助于發(fā)現(xiàn)全身其他部位是否存在其他高代謝病灶，有無其他臟器或組織惡性腫瘤存在，可以排除多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤，能更加強有力佐證SPS診斷。穿刺活檢是術(shù)前診斷SPS的唯一確診方法，可通過FDG代謝的情況顯示腫瘤的增殖活躍程度、侵犯的范圍，更好地指導病灶活檢，提高診斷陽性率。

3.3 脊柱孤立性漿細胞瘤18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn) 脊柱孤立性漿細胞瘤為單發(fā)，脊柱正常的骨髓組織被腫瘤性漿細胞取代，腫瘤性漿細胞能分泌一種破骨細胞激活因子，能促進破骨細胞溶骨作用，這是SPS的病理基礎(chǔ)。同機CT表現(xiàn)為椎體膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，多沿椎弓根侵潤生長，后部附件可有不同程度受累。病灶較小，病程較短，病變椎體骨髓腔內(nèi)為輕度骨質(zhì)破壞，同時骨小梁對骨質(zhì)破壞產(chǎn)生反應(yīng)性增生，同機CT顯示為病椎骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，或為骨松質(zhì)的骨質(zhì)不均勻的硬化，骨皮質(zhì)尚完整，可硬化，椎旁可無軟組織腫塊形成。隨著病變發(fā)展，逐漸破壞骨小梁，向骨皮質(zhì)發(fā)展，骨內(nèi)膜呈鋸齒狀侵蝕，骨皮質(zhì)表現(xiàn)為蟲蝕狀、穿鑿狀，邊緣清楚或模糊，無硬化邊及骨膜反應(yīng)，有時伴有大塊骨質(zhì)缺損[11]?！拔⑿湍X”是漿細胞瘤的特征性表現(xiàn)[12]，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣殘存的粗大骨嵴，向破壞區(qū)延伸，猶如深入腦回的腦溝。腫瘤穿透皮質(zhì)向周圍軟組織生長，形成軟組織腫塊，多為小-中等軟組織腫塊。文獻報道椎旁軟組織是繼骨質(zhì)破壞的第二個典型表現(xiàn)[7]。椎體骨質(zhì)破壞，加上骨質(zhì)疏松，受重力或外力作用，可產(chǎn)生不同程度的病理性壓縮性骨折。18F-FDG代謝高低與骨質(zhì)破壞程度完全一致，多表現(xiàn)中-高度攝取，攝取程度可不一致。骨質(zhì)破壞位于骨髓腔內(nèi)，未突破邊緣骨皮質(zhì)時，18F-FDG代謝不高，代謝最高處多位于骨骼中央的骨髓腔或松質(zhì)骨區(qū)域；骨質(zhì)破壞明顯，18F-FDG代謝高。病理性骨折、椎旁局部軟組織腫塊與破壞灶呈一致FDG攝取。本組資料PET/CT表現(xiàn)與文獻報道基本相符，均表現(xiàn)為單骨病變，病變椎體不規(guī)則膨脹性骨質(zhì)破壞，累及椎弓根，并向后部附件延伸，無骨膜反應(yīng)，椎旁軟組織腫塊多為小-中等軟組織腫塊影(6例較小軟組織腫塊，5例中等軟組織腫塊)。18F-FDG代謝高低不等，SUVmax介于2.7～28.5(8.5±5.0)，中-高代謝為主，中度代謝占大多數(shù)(11/15)；FDG攝取程度不一致，攝取均勻者6例，濃淡不均者9例。

3.4 鑒別診斷 SPS主要與脊柱骨巨細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤等病變鑒別：(1)轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為多個椎體溶骨性病變，單發(fā)少見，多累及椎弓根及附件，骨質(zhì)破壞內(nèi)很少出現(xiàn)殘存的骨質(zhì)，相鄰椎間盤及椎體很少受累，有原發(fā)腫瘤病史，18F-FDG PET/CT全身顯像發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。SPS侵犯單個椎體，主要累及鄰近椎弓根的椎體部分，椎弓和附件也常受累，在一定程度上可提示與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷。SUVmax攝取比轉(zhuǎn)移瘤要低。(2)骨巨細胞瘤：多發(fā)生于20～40歲的青壯年，脊柱單發(fā)少見，可見纖細骨嵴或皂泡狀外觀，無明顯骨性邊緣及骨膜反應(yīng)，可引起椎體膨脹性改變，椎體膨脹性改變往往比SPS更明顯，多呈偏心性，并可見液液平面，SUVmax攝取比SPS高，病灶軟組織腫塊比SPS明顯，殘留骨嵴比SPS短、纖細。(3)淋巴瘤：臨床癥狀輕微，骨質(zhì)破壞相對輕而周圍軟組織腫塊大，往往超過骨質(zhì)破壞區(qū)，18F-FDG PET/CT全身顯像常能發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，SUVmax攝取比SPS高。(4)脊柱結(jié)核：常有結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)，骨質(zhì)破壞常累及鄰近椎體及椎間盤，椎間隙變窄，并可見椎旁膿腫形成。

綜上所述，脊柱孤立性漿細胞瘤的PET/CT顯像能夠根據(jù)FDG攝取情況很好地反映了腫瘤的惡性生物學行為，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學檢查中不能顯示的惡性征象，對定性診斷具有獨特優(yōu)勢，但診斷還需要結(jié)合臨床及同機CT的影像學改變來綜合判斷。

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18F-FDG PET/CT features of solitary plasmacytoma in spine.

JIAO Ci-lai,LIU Zai-jia,JIAO Chen-chen,LIU Huan. Department of Medical Imaging,Ezhou Central Hospital,Ezhou 436000,Hubei,CHINA

Objective To analyze the18F-fluorodexoxyglucose(18F-FDG)positron emission tomography-computed tomography(PET/CT)findings of solitary plasmacytoma in spine,and to improve its recognition and diagnostic accuracy.MethodsThe18F-FDG PET/CT features of 15 patients with solitary plasmacytoma in spine confirmed by surgery and(or)excisional histopathology in our hospital from Jan.2011 to Mar.2016 were retrospectively analyzed.ResultsIn each of the 15 cases,the tumor was found located in a single type of vertebra,including 6 cases in cervical vertebra,8 cases in thoracic vertebra,1 case in lumbar.18F-FDG PET/CT features included solitary lytic bone destruction with well-defined margin,paraspinal soft tissue mass,large bone crest,no periosteal reaction,and moderate-high18F-FDG uptake.ConclusionPET can indicate malignant biological behavior of solitary plasmacytoma in spine,and clinical diagnosis,syn-modality CT and pathologic examinations are still needed to improve the diagnostic accuracy of the disease.

Spine;Plasmacytoma;Positron-emission tomography;Tomography;X-ray computed;18F-fluorodexoxyglucose

R738.1

A

1003—6350（2016）22—3699—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.030

2016-06-02)

劉再加。E-mail：liuzjia66@163.com