殷芹 楊華

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210008)

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胃間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡下全程切除術(shù)的圍術(shù)期護理

殷芹 楊華

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210008)

目的 探討胃間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡下全層切開術(shù)(Endoscopic full-thickness resection，EFR)圍手術(shù)期護理措施。方法 對19例胃間質(zhì)瘤患者進行回顧性分析并總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果 19例患者均完成了胃間質(zhì)瘤EFR術(shù)，經(jīng)精心的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理，患者均順利康復(fù)出院，對護理措施滿意。結(jié)論 術(shù)前進行充分的準備和心理護理，能取得患者的配合；術(shù)后加強生命體征的監(jiān)測、胃腸減壓管的護理、并發(fā)癥的觀察護理及出院指導(dǎo)，有助于患者的康復(fù)。

胃間質(zhì)瘤； 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)； 圍手術(shù)期護理

Gastric stromal tumors; Endoscopic full-thickness resection; Peri-operative nursing

胃間質(zhì)瘤是一種起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層的間葉性腫瘤，該腫瘤是具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤[1]。固有肌層腫瘤位置較深，尤其是當腫瘤向消化道壁外側(cè)生長時，常在進行內(nèi)鏡治療時出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，傳統(tǒng)認為胃固有肌層間質(zhì)瘤是消化內(nèi)鏡治療的禁忌證，多主張外科開腹或腹腔鏡手術(shù)切除治療或定期復(fù)查[2]。近年來，隨著超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的廣泛開展，胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下治療也得以逐漸發(fā)展。內(nèi)鏡下全層切開術(shù)(EFR)是對起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的黏膜下腫瘤施行的一項治療術(shù)[3-4]，將瘤體以及與之相連的固有肌層一并切除，實現(xiàn)病灶完整切除，實施主動穿孔，術(shù)后縫合胃壁缺損[5]。EFR術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，花費少等優(yōu)點，但形成人為穿孔,治療風(fēng)險大,術(shù)后患者易出現(xiàn)感染、出血、甚至再次穿孔，這就對護理工作提出了更高的要求。我科于2014年1-12月對19例經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷胃間質(zhì)瘤患者進行EFR切除，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共19例，其中，男11例，女8例，年齡29～82歲，主要臨床表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)上腹部不適感，無明顯規(guī)律性，與進食及體位無關(guān)系，超聲胃鏡示病變起源于固有肌層，瘤體位于胃底11例、胃竇4例、胃體4例,最大瘤體病變?yōu)?.0 cm×3.0 cm，最小0.3 cm×0.3 cm，平均直徑為1.2 cm，內(nèi)鏡治療方法為胃間質(zhì)瘤EFR。

1.2 方法 19例患者均行氣管插管全身麻醉，Q260J內(nèi)鏡前端安裝7P專用透明帽，先用Dual刀于病變周圍標記，用注射針在隆起周圍黏膜下注入生理鹽水加美蘭加腎上腺素混合液，抬舉良好，將Dual在病變處作一環(huán)周切口，繼續(xù)用Dual刀作黏膜下逐步分離，分離至漿膜層，胃鏡直視下應(yīng)用HOOK刀，IT刀或圈套器完全切除瘤體，完整剝離瘤體及部分漿膜，應(yīng)用金屬夾封閉胃壁缺損，并部分或全部縫合創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 19例患者成功接受EFR術(shù)，一次性切除率100%，術(shù)后出現(xiàn)氣腹1例，出現(xiàn)皮下氣腫3例，感染性休克1例，經(jīng)保守治療痊愈。無一例追加外科手術(shù)。術(shù)后6～9 d出院，出院3個月門診復(fù)查胃鏡均提示創(chuàng)面愈合良好。隨訪1～12個月，無一例發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理支持 患者入院后，我們主動向其介紹床位責(zé)任護士、介紹醫(yī)院的環(huán)境等，消除患者的陌生感，術(shù)前責(zé)任護士協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬講解手術(shù)的方法、配合要點、注意事項，向患者介紹此手術(shù)成功案例，使其放松心情，積極配合手術(shù)。本組患者均積極配合手術(shù)，對手術(shù)充滿信心。

2.1.2 術(shù)前準備 (1)督促患者術(shù)前1 d天禁止吸煙，以免咳嗽，同時還可減少胃酸分泌，便于觀察；術(shù)前12 h禁食禁飲。(2)Ringdal等[6]研究發(fā)現(xiàn)，39%的患者術(shù)后不能自行排尿，全身麻醉抑制排尿反射以及術(shù)后排尿姿勢改變是造成排尿困難的主要原因。本組患者術(shù)前2 d床上練習(xí)使用便盆排尿，每天2～3次，本組19例患者術(shù)后都可在床上自行排尿。(3)術(shù)前完成常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項、血型、輸血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等,在正常范圍內(nèi)方可手術(shù)。(4)對于平時服用降壓藥的患者，囑其按醫(yī)師的指導(dǎo)服藥，使血壓控制在正常水平，減輕術(shù)中出血風(fēng)險[7]。服用抗凝藥物者，遵醫(yī)囑暫停服抗凝藥1周后方可手術(shù)。(5)術(shù)前協(xié)助患者術(shù)前更換病員服，女性患者勿佩戴胸罩，注意保暖，并再次核對腕帶。(6)術(shù)前盡量在患者右手臂置入留置針，由于患者手術(shù)時取左側(cè)臥位，有利于觀察留置針的情況。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，作好病情觀察，防止再次出血 使用多功能心電監(jiān)護儀進行床邊監(jiān)護，密切觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫和血氧飽和度。觀察患者有無煩躁、表情淡漠、大汗、嘔血、黑便等活動性出血征象，由于患者術(shù)前禁食，患者大汗時應(yīng)注意與低血糖相鑒別。觀察患者是否有壓痛、反跳痛等腹膜炎相關(guān)體征。本組1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)體溫最高升至39.1 ℃，血壓下降最低至10.7/6.13 kPa(80/46 mmHg)，出現(xiàn)感染性休克，予擴容、抗感染、靜脈泵入去甲腎上腺素治療后，血壓恢復(fù)正常，體溫在術(shù)后第2天恢復(fù)正常。1例合并糖尿病的患者在術(shù)后第1天凌晨主訴大汗、心慌，詢問病史未見嘔血、黑便，監(jiān)測血壓正常，測血糖示2.9 mmol/L,遵醫(yī)囑靜推50%葡萄糖15 min后復(fù)測6.3 mmol/L。本組患者未出現(xiàn)嘔血、黑便現(xiàn)象。

2.2.2 體位護理 術(shù)后告知患者臥床休息24～48 h，可自行翻身。胃底、胃體間質(zhì)瘤切除后患者術(shù)后以取半臥位為主，胃竇病灶切除后，術(shù)后以取仰臥位為主，使創(chuàng)面盡量處于高位，減少胃液對創(chuàng)面的腐蝕。

2.3 胃腸減壓管護理 EFR術(shù)后，術(shù)者根據(jù)瘤體大小和鈦夾縫合情況留置胃腸減壓管，目的為引流消化道內(nèi)的氣體和液體,減少胃腸道內(nèi)的壓力,減輕消化液特別是胃酸對創(chuàng)面的刺激與腐蝕,保持創(chuàng)面及其周邊一個相對潔凈的環(huán)境,使胃腸盡可能處于空虛狀態(tài),以利于穿孔閉合常規(guī)[8]。護理上做到：(1)膠布妥善固定胃腸減壓管，防止脫落，保持引流管的通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并詳細記錄。(2)向患者及家屬講解管道重要性，解釋留置管道的目的，以防自行拔除。(3)床頭示防管道滑脫標識。本組有16例患者術(shù)后在內(nèi)鏡直視下置入胃管，并予持續(xù)胃腸減壓，3～5 d拔除，未見血性液體引流出，未見管道滑脫。

2.4 并發(fā)癥的觀察和護理

2.4.1 疼痛 及早發(fā)現(xiàn)穿孔，護士傾聽患者的主訴，鼓勵其表達術(shù)后疼痛的感受，講解疼痛與胃間質(zhì)瘤全層切除有關(guān)，使其放松心情，指導(dǎo)患者避免用力過猛及增加腹壓的動作，如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等。運用視覺模擬評分尺(Visualanalog scale,VAS)[9]，評估患者胸骨疼痛程度：1～3分為輕度疼痛,患者感覺疼痛，晚間能入睡；4～6分為中度疼痛，患者感覺很痛，晚間覺睡不好；7～10分為重度疼痛，患者無法入睡。輕、中度疼痛患者口服磷酸鋁凝膠或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥疼痛能緩解，重度疼痛患者應(yīng)警惕是否有穿孔，必要時行胸部CT檢查，排除急腹癥和穿孔。本組10例患者輕度胸痛持續(xù)1～2 d，在口服磷酸鋁凝膠后疼痛緩解，3例中度疼痛在予曲馬多0.1 g肌注后疼痛緩解。

2.4.2 感染 術(shù)中嚴格進行無菌操作，瘤體切除后創(chuàng)面嚴密夾閉，防止微小穿孔引起的感染。由于患者手術(shù)是在全麻下進行，手術(shù)過程中應(yīng)注意對患者加蓋棉被，注意保暖，防止受涼。術(shù)后密切觀察患者體溫變化、術(shù)后24 h抽取血常規(guī)情況，觀察是否有咳嗽等現(xiàn)象，并常規(guī)給予抗生素靜脈滴注。做好患者的口腔護理。本組4患者例術(shù)后出現(xiàn)高熱，給予物理降溫，經(jīng)靜脈滴注抗生素1～3 d后好轉(zhuǎn)。

2.4.3 氣體相關(guān)性并發(fā)癥 本組患者1例術(shù)中出現(xiàn)腹腔積氣，3例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫。1例腹腔積氣者，術(shù)中用20 mL注射用針腹壁穿刺放氣，氣腹消失；皮下氣腫癥狀通常較為隱匿，僅僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)有握雪感而診斷，可自行緩解，少數(shù)氣量較大，自身組織吸收困難，或者氣體逸出量明顯多于吸收量且氣體進入皮下組織速度較快時，可存在一定的臨床癥狀，通常可表現(xiàn)為頸部不適、胸悶憋氣。因手術(shù)使用二氧化碳氣泵輔以充氣，二氧化碳是機體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出，本組患者在氧氣3 L/min吸入下，1～2 d氣腫消退。護理上應(yīng)做到：(1)術(shù)中要反復(fù)觀察腹部體征，監(jiān)測血氧飽和度，判斷是否需要穿刺排氣。(2)觀察患者術(shù)后有無頸部不適、胸悶憋氣癥狀，必要時進行血氣分析。(3)進行體格檢查，觀察頸部及鎖骨下有無握雪感及捻發(fā)音，每班3～5次，觀察并記錄氣腫消退情況。(4)做好患者的心理護理，解釋氣腫原因，消除患者的緊張情緒。

2.5 飲食護理 本組患者術(shù)后禁食3～6 d，進食從流質(zhì)開始，若無不適，第2天過渡到半流質(zhì)，第3天過渡到軟食。食譜選擇多樣化,選擇一些患者喜愛的食物，增加患者的食欲。食物加工相對煮得爛、軟,以利于消化，避免辛辣、刺激、堅硬、粗纖維食物如：花生、瓜子、堅果類、韭菜、芹菜等食物，床頭懸掛相應(yīng)的飲食宣教牌，宣教牌上對患者可食和禁食食物舉例說明。

2.6 出院指導(dǎo) 本組患者住院7～16 d出院，出院前1 d予出院指導(dǎo)：(1)告知患者注意休息,避免勞累,保持心情愉快。(2)詳細向患者及家屬講解飲食上的注意事項，要少量多餐，細嚼慢咽，注意飲食的合理搭配，進食高維生素、高營養(yǎng)、易消化的食物，少食刺激性食物，避免辛辣、刺激、堅硬、粗纖維食物。(3)藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑服用質(zhì)子泵抑制劑以及胃黏膜保護藥,詳細講解服藥時間和劑量。(4)術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡，強調(diào)復(fù)查的重要性。

3 小結(jié)

胃間質(zhì)瘤以往的治療手段多以外科手術(shù)的主，內(nèi)鏡只是作為檢查手段，但隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷成熟,EFR技術(shù)的開展給很多患者帶來了福音，同時也對護理工作提出了更高的要求,術(shù)前的心理護理，讓患者了解手術(shù)的優(yōu)點和特點，以良好的心態(tài)接受手術(shù),以及做好各項準備工作；術(shù)后密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)的護理措施，是保證手術(shù)成功的重要因素。

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殷芹(1983-)，女，本科，護師，從事消化內(nèi)科護理工作

楊華，E-mail：nissan3600@163.com

R473.57，R573

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.019

2015-12-20)