葉菁菁 安娜 黃秋雨 何杏芳 吳露玲

(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510055)

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口腔癌術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的原因分析及護(hù)理

葉菁菁 安娜 黃秋雨 何杏芳 吳露玲

(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510055)

目的 分析口腔頜面外科口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理干預(yù)措施。方法 回顧性分析我科2014年5月-2015年5月口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的12例患者的發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，總結(jié)積極有效的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 12例患者均在出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙3～5 d后，認(rèn)知功能恢復(fù)正常，其中10例在術(shù)后20～40 d傷口均一期愈合，移植皮瓣成活，康復(fù)出院；2例因出現(xiàn)肺水腫，心功能不全轉(zhuǎn)院治療。結(jié)論 口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危害較大，加強(qiáng)對(duì)患者既往病史及心理狀態(tài)的了解，早期對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

口腔腫瘤; 手術(shù)后并發(fā)癥; 認(rèn)知功能障礙； 護(hù)理

Oral cancer; Postoperative complications; Cognitive dysfunction； Nursing

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Post operative cognitive dysfunction，POCD)是指手術(shù)麻醉后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為術(shù)后焦慮、精神錯(cuò)亂、人格改變及記憶受損，這種手術(shù)后出現(xiàn)人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)稱POCD[1]。POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至可發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。POCD的研究主要集中在骨科、普外科和上腹部手術(shù)，而對(duì)于口腔癌術(shù)后患者POCD的相關(guān)報(bào)道較少，現(xiàn)就我科2014年5月-2015年5月199例口腔癌手術(shù)患者中出現(xiàn)的12例術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，通過臨床觀察，進(jìn)行回顧性原因分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2014年5月-2015年5月共行口腔癌手術(shù)199例，其中術(shù)后出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能障礙的患者12例。其中，男9例，女3例，年齡最小為48歲，最大78歲，平均年齡60.4歲。其中口底癌3例，舌癌3例，頰癌3例，口咽癌2例，牙齦癌1例；12例均行氣管切開術(shù)；麻醉方式均采用氣管內(nèi)插管靜脈麻醉。本組患者術(shù)前意識(shí)均清楚，無精神癥狀，能配合治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 多在術(shù)后24～72 h出現(xiàn)，且在夜間首發(fā)，具有晨輕暮重的特點(diǎn)。(1)譫妄狀態(tài)：本組有6例，表現(xiàn)為出現(xiàn)幻覺、幻聽、被害妄想，對(duì)治療及護(hù)理不配合。(2)情感障礙：有8例表現(xiàn)為情緒激動(dòng)，煩躁不安，胡言亂語，1例患者表現(xiàn)為嗜睡，表情淡漠，對(duì)答不切題。(3)行為動(dòng)作障礙：4例亂吼亂叫，打人罵人，自行拔管，執(zhí)意下床行走等行為動(dòng)作失常。(4)思維障礙：本組患者均出現(xiàn)思維不連貫，表述不準(zhǔn)確。本組患者均在癥狀后請(qǐng)同一三甲醫(yī)院精神科醫(yī)生會(huì)診，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為POCD。

1.3 結(jié)果 本組患者12例均在出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙3～5 d后恢復(fù)正常，其中10例在術(shù)后20～40 d傷口均一期愈合，移植皮瓣成活，康復(fù)出院；2例因出現(xiàn)肺水腫，心功能不全轉(zhuǎn)院治療。

2 原因分析

2.1 年齡因素 本組有6例患者為60歲以上的老年人，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[2-3]表明，年齡是POCD發(fā)生的重要影響因素，也是目前爭(zhēng)議最少的獨(dú)立危險(xiǎn)因。Damuleviciene等[2]認(rèn)為，年齡越大，POCD的發(fā)生率越高。這是由于老年人各器官老化，生理功能下降，內(nèi)環(huán)境相對(duì)不穩(wěn)定，特別是腦的代償功能減低以及合并多種慢性疾病導(dǎo)致。本組患者中有7例伴有合并癥，如高血壓、腦梗、糖尿病等。研究[3]表明，術(shù)前合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后容易導(dǎo)致POCD，這些疾病能引起腦血流調(diào)節(jié)異常，在遭遇麻醉和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下易觸發(fā)POCD的發(fā)生或加重POCD。

2.2 心理因素 本組病例均為惡性腫瘤，多項(xiàng)研究[4-5]表明，心理壓力會(huì)增加POCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。徐美英等[7]研究顯示，較大的心理壓力易致使POCD的發(fā)生，影響疾病康復(fù)。一般手術(shù)患者對(duì)于術(shù)后預(yù)后情況、疼痛程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等都存在擔(dān)憂，易形成焦慮、抑郁的不良情緒。惡性腫瘤患者對(duì)疾病恐懼，多缺乏信心，并且部分患者術(shù)前需隱瞞病情，導(dǎo)致無心理預(yù)期而難以接受術(shù)后結(jié)果。術(shù)后患者均在觀察室留觀，處于相對(duì)封閉的環(huán)境，對(duì)患者造成一定的心理壓力，并且術(shù)后頭部制動(dòng)、疼痛不適造成患者心理煩躁。氣管切開術(shù)后患者無法說話，更易產(chǎn)生不安和恐懼。

2.3 手術(shù)因素 口腔癌手術(shù)較為復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究[2，5]顯示，手術(shù)類型也是POCD發(fā)生的影響因素之一，手術(shù)越大、時(shí)間越長(zhǎng)，POCD的發(fā)生率越高。本組12例患者手術(shù)時(shí)間均在5 h以上。手術(shù)、麻醉會(huì)使患者產(chǎn)生應(yīng)激，應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌會(huì)增加。而長(zhǎng)時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素會(huì)影響記憶和學(xué)習(xí)能力，并損害海馬神經(jīng)元，造成認(rèn)知功能損害。手術(shù)創(chuàng)傷能引起的外周炎性反應(yīng)使中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子，從而導(dǎo)致海馬神經(jīng)炎癥，神經(jīng)退行性病變，而造成學(xué)習(xí)和記憶功能受損，致使POCD的發(fā)生[5]。

2.4 低氧血癥 低氧可導(dǎo)致神經(jīng)功能改變，腦內(nèi)乙酰膽堿的合成減少，膽堿能活性下降，是POCD的發(fā)病機(jī)制之一[6]。本組有6例患者術(shù)前有吸煙史，均超過10年，術(shù)中氣管插管、氣管切開，導(dǎo)致術(shù)后氣道分泌物較多較為濃稠。而呼吸道分泌物不能及時(shí)排出可能引起低氧血癥。本組有1例患者由于氣管套管拔管過早，出現(xiàn)血氧飽和度下降、煩躁、意識(shí)模糊，后行緊急氣管切開，情況好轉(zhuǎn)。

2.5 管道刺激 口腔癌術(shù)后患者需留置多種管道，如氣管套管、負(fù)壓引流管、胃管、尿管等。管道刺激產(chǎn)生的不適感，易導(dǎo)致患者焦慮、煩躁。本組12例POCD患者均行氣管切開術(shù)，氣管內(nèi)吸痰時(shí)，引起患者痛苦、煩躁。為引流積血積液、減少死腔，本組患者均留置負(fù)壓引流管，引流管處于持續(xù)吸引狀態(tài)，會(huì)降低患者的舒適感，部分患者難以耐受，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安，本組有4例患者出現(xiàn)自行拔除引流管。本組患者均留置胃管，由于胃管對(duì)咽喉刺激產(chǎn)生疼痛，部分患者不能耐受，本組有2例患者自行拔出胃管。男性患者對(duì)于尿管的耐受性較差，對(duì)尿管的刺激敏感，會(huì)產(chǎn)生無意識(shí)的反射性對(duì)抗，本組有2例患者有拉拽導(dǎo)尿管的行為。

2.6 睡眠紊亂 本組共有5例患者發(fā)生睡眠紊亂，有研究[7]顯示，睡眠紊亂會(huì)導(dǎo)致POCD的發(fā)生?；颊哂捎谑中g(shù)的應(yīng)激，痰多咳嗽，切口的疼痛，體位的不適以及觀察室聲音、光線的刺激，導(dǎo)致睡眠紊亂。

2.7 術(shù)后疼痛 Shackman等[8]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛是引發(fā)POCD的因素之一。本組患者均行口腔惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，并且麻醉插管、行預(yù)防性氣管切開術(shù)，會(huì)導(dǎo)致咽喉疼痛。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以明顯減少患者POCD的發(fā)生。

2.8 酒精戒斷現(xiàn)象 酒精戒斷綜合征是指長(zhǎng)期大量飲酒的患者突然中斷飲酒或減少酒精攝入量時(shí)出現(xiàn)的各種精神障礙或植物神經(jīng)功能紊亂。國(guó)外研究[9]發(fā)現(xiàn)，嗜酒患者POCD的發(fā)生率和嚴(yán)重性均會(huì)增加。本組有3例患者既往飲酒史長(zhǎng)達(dá)20多年，且未行戒酒，主要表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、胡言亂語、出現(xiàn)幻覺。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 了解患者心理狀況，如有過度的焦慮，緊張狀態(tài)，睡眠失常等表現(xiàn)，及早給予心理干預(yù)，根據(jù)具體情況給予針對(duì)性的指導(dǎo)，幫助患者化解心理危機(jī)，并將心理狀態(tài)的評(píng)估與干預(yù)貫穿患者住院全程的健康宣教。進(jìn)行術(shù)前宣教時(shí)，告知患者進(jìn)行手術(shù)的重要性及必要性。介紹全麻的方式及注意事項(xiàng)，并告知患者全麻蘇醒后可能會(huì)出現(xiàn)的一些不適，如插管導(dǎo)致的疼痛、口干、行氣管切開后無法說話、體位的不適、留置管道的刺激、切口的疼痛等，以及相應(yīng)的處理辦法，如教會(huì)患者簡(jiǎn)單的手語或使用寫字板及圖冊(cè)進(jìn)行交流；告知患者頭位制動(dòng)時(shí)可在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下軸線翻身，保證頭頸部呈一條直線下取舒適臥位；及時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵等。消除患者的恐懼心理，讓患者了解術(shù)后存在的不適，提前做好心理的準(zhǔn)備，使患者獲得安全感。鼓勵(lì)其表達(dá)存在的困惑及擔(dān)憂，及時(shí)加以解答、介紹手術(shù)成功的案例，引導(dǎo)其與恢復(fù)期患者交流，以期緩減患者的不良情緒，樹立面對(duì)手術(shù)的勇氣，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 改善機(jī)體狀況 進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，認(rèn)真詳細(xì)地了解患者的既往病史，是否存在吸煙喝酒史，是否存在基礎(chǔ)疾病等，判斷是否存在POCD發(fā)生的高危因素。對(duì)存在吸煙喝酒的患者，入院即告知其必須戒煙戒酒，并列舉未行戒煙戒酒的危害，影響疾病預(yù)后的不良后果，取得患者的理解及配合。具有長(zhǎng)期吸煙史的患者應(yīng)指導(dǎo)其掌握主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)包括腹式呼吸、胸廓擴(kuò)張呼吸、用力呼氣技術(shù)，并配合早期行氧氣霧化，對(duì)促進(jìn)痰液排出，改善動(dòng)脈血氧含量具有重要意義。對(duì)于存在高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，要積極配合醫(yī)生進(jìn)行早期干預(yù)，使病情得到有效控制，以期在手術(shù)前達(dá)到正常水平。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 口腔癌術(shù)后患者行床旁心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧的情況，予持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入鹽酸氨溴索濕化氣道，指導(dǎo)患者有效排痰，應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)，保持呼吸道的通暢，注意監(jiān)測(cè)有無缺氧癥狀，必要時(shí)行血?dú)夥治?，以判斷有無出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。并且術(shù)后應(yīng)留意患者意識(shí)狀態(tài)的變化，特別是術(shù)后24～72 h是POCD的高發(fā)時(shí)段，可多與患者溝通，觀察其意識(shí)恢復(fù)情況，是否出現(xiàn)性格和行為的改變，包括緊張、焦慮、煩躁、易怒；是否存在幻聽、幻覺等，以期盡早發(fā)現(xiàn)POCD癥狀，可及時(shí)處理。

3.2.2 加強(qiáng)安全護(hù)理 保持室內(nèi)環(huán)境安靜，溫度適宜，避免強(qiáng)光，機(jī)器音量過大等不良刺激，營(yíng)造一個(gè)舒適、安全的環(huán)境。各種治療護(hù)理集中操作，動(dòng)作輕柔，避免惡性刺激引發(fā)患者躁動(dòng)。加強(qiáng)安全管理，保持床鋪平整，使用床欄保護(hù)，防止發(fā)生墜床等意外傷害。患者如躁動(dòng)明顯，進(jìn)行適當(dāng)約束，并使用沙袋固定頭位，并定時(shí)檢查患者皮膚情況及約束用具使用情況，防止患者掙脫約束。維護(hù)各種搶救物品及器械處于良好的備用狀態(tài)。

3.2.3 有效鎮(zhèn)痛 口腔癌術(shù)后，患者疼痛明顯，體位制動(dòng)，舒適度下降，進(jìn)而影響患者的睡眠質(zhì)量。因而術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛尤為重要。使用藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及用藥效果。而術(shù)后疼痛護(hù)理的關(guān)鍵內(nèi)容還包括非藥物性鎮(zhèn)痛。如分散患者注意力、使用安慰性語音、音樂療法、催眠療法、機(jī)體支持等。在患者意識(shí)清醒時(shí)，進(jìn)行術(shù)后宣教，應(yīng)安慰患者，解釋疼痛的原因，告知患者術(shù)后疼痛是機(jī)體恢復(fù)的必然過程，以減輕患者緊張焦慮情緒，并告知患者對(duì)于疼痛的處理方式，以使患者獲得安全感，消除恐懼。對(duì)于口干、咽喉疼痛的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，早期進(jìn)行氧氣霧化；對(duì)于術(shù)后睡眠欠佳的患者，盡可能創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，并且符合晝夜節(jié)律，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑使用促進(jìn)睡眠的藥物，以利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。

3.2.4 管道護(hù)理 術(shù)后患者清醒時(shí)，向患者解釋其身上留置各管道的目的及重要性，取得其配合和參與到管道保護(hù)及護(hù)理當(dāng)中。放置好各種管道，如氣管插管、負(fù)壓引流管、胃管、尿管、輸液裝置，需要留有足夠長(zhǎng)度并妥善固定，可用工字型膠布加以固定，避免拉扯及扭曲，并在管外做好標(biāo)識(shí)，以利于隨時(shí)觀察管道的位置。術(shù)后盡可能將管道放置在患者雙手觸碰不到的位置，因?yàn)榧幢慊颊呤褂眉s束帶，其雙手還是有一定的活動(dòng)空間，為對(duì)抗約束的不適感，患者經(jīng)常會(huì)抓撓可碰到的物體。使用留置針建立靜脈通道之外，可在敷料固定之后，再使用彈性繃帶纏繞固定，加以保護(hù)，防止留置針脫落。固定胃管除了使用蝶形膠布固定外，還可使用牢固的棉繩捆綁胃管固定在患者耳后。大部分男性患者對(duì)尿管的耐受較差，如患者感覺尿管不適，根據(jù)病情盡早拔除尿管；需保留尿管者，可在確保尿管不滑出的前提下減少氣囊的注水量。

4 小結(jié)

目前POCD的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏有效的治療方法。出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的原因包括年齡、患者自身狀況(生理、心理)、手術(shù)、麻醉等?？梢奝OCD的發(fā)生不是單一因素造成的，是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。筆者詳細(xì)闡述了對(duì)于口腔癌患者圍手術(shù)期可能導(dǎo)致POCD的影響因素，以識(shí)別高危患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，預(yù)防POCD的發(fā)生。

口腔癌術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，作為護(hù)理人員，不僅要做好對(duì)癥護(hù)理，降低危險(xiǎn)和傷害，更要積極查找原因，解決問題。重視評(píng)估患者既往病史、吸煙飲酒史、心理狀態(tài)，有預(yù)見性地關(guān)注可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者，做好心理護(hù)理及術(shù)前宣教，積極改善患者心身狀態(tài)，并在術(shù)后進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保持氣道通暢，保障安全，減少刺激源，預(yù)防非計(jì)劃拔管，對(duì)提高患者手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義。

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葉菁菁(1991-)，女，廣東韶關(guān)，本科，護(hù)師，從事口腔頭頸腫瘤外科臨床護(hù)理

安娜，E-mail：420688670@qq.com

R473.78，R739.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.016

2016-01-15)