楊亞佳 范雪華 江溶

(上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200072)

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優(yōu)質(zhì)護理對急性心肌梗死患者的臨床療效觀察

楊亞佳 范雪華 江溶

(上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200072)

目的 評估優(yōu)質(zhì)護理對急性心肌梗死臨床療效的影響。方法 選擇2014年1月-2015年8月我院收治的100例急性心肌梗死患者，實施優(yōu)質(zhì)護理，分析患者溶栓效果，從就診到靜脈溶栓的時間、患者死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率和患者滿意度幾方面進行評估。出院后對患者進行12個月的隨訪，記錄患者的恢復情況，并發(fā)癥和死亡率。結(jié)果 患者溶栓再通率為91%，從就診到靜脈溶栓的平均時間為(51.3±16.9)min。治療過程中，無死亡病例，2例患者出現(xiàn)牙齦出血，1例患者出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。整個治療過程中患者積極配合，依從性高，患者滿意度達100%。12個月隨訪期間，患者心絞痛未復發(fā)。1例發(fā)生充血性心力衰竭，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，其余患者恢復良好。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護理有利于提高急性心肌梗死患者的治療效果和預(yù)后，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。

急性心肌梗死； 搶救； 臨床路徑； 護理

Acute myocardial infarction; Rescue; Clinical pathway; Nursing

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是由冠狀動脈血流不暢或血流突然中斷而引起的心肌缺血性壞死[1]，是常見的心血管疾病之一。臨床上，主要表現(xiàn)為突發(fā)的胸骨后壓榨性疼痛，嚴重者可引起心力衰竭，甚至死亡[2]。急性心肌梗死起病急、發(fā)展快、恢復慢、致死率高。盡早開通梗死的相關(guān)血管，恢復心肌血流灌注是AMI治療的關(guān)鍵[3]。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動脈血管，還可以降低心肌梗死的病死率。近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入技術(shù)的飛速發(fā)展使溶栓治療的應(yīng)用相對減少，但溶栓具有快速、經(jīng)濟、簡便、易操作的特點，仍然是再灌注治療的重要方法。前期研究[4]顯示，院前處理時間、確診所需時間、治療時間等是影響再灌注治療效果的主要因素。為提高急性心肌梗死患者的臨床療效和預(yù)后，我院近年來對急性心肌梗死溶栓治療患者實施優(yōu)質(zhì)護理，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年8月我院收治的急性心肌梗死患者100例。其中，男63例，女37例。平均年齡(59.1±12.6)歲，BMI(26.2±2.9)kg/m2，發(fā)病時間(4.9～11.6)h。納入標準：所有患者均符合急性心肌梗死的診斷標準[5]；無并發(fā)證；killip心功能分級Ⅰ～Ⅱ級者；發(fā)病時間<12 h，且心電圖兩個胸前相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)(可能新出現(xiàn))的左束支傳導阻滯的患者。排除標準：發(fā)病時間>12 h；有溶栓禁忌證；伴有心肌病、惡性心律失?；蛐呐K瓣膜病患者，伴有嚴重心、肺、腎功能障礙患者；惡性腫瘤患者。

1.2 方法 成立院前和院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護理小組，每組由主管護師擔任護理組長，建立完善的護理管理制度，合理安排護理人員排班。

1.3 觀察指標 記錄患者的溶栓效果、就診到靜脈溶栓時間、患者滿意度，死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 溶栓效果 溶栓開始后2 h內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管臨床再通指標包括：(1)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(2)溶栓治療開始后60～90 min內(nèi)ST段抬高至少降低50%。(3)溶栓治療后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。(4)心肌酶峰值提前，CK-MB峰值提前至14 h內(nèi)，CK峰值提前到16 h內(nèi)。以上4項中，除第1、3項組合任意2項或2項以上符合可判斷為再通。

1.3.2 患者滿意度 采用問卷調(diào)查法，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1.3.3 并發(fā)癥 包括出血(腦出血、牙齦出血、消化、泌尿和生殖系統(tǒng)出血等)、嚴重的心率失常、心源性休克和心力衰竭。

1.3.4 隨訪 于出院后6個月和12個月通過門診和電話對患者進行隨訪，記錄患者的恢復情況，有無并發(fā)癥和死亡發(fā)生。

1.4 結(jié)果 本組患者的溶栓再通率為91%，9例溶栓失敗的患者發(fā)病時間均>10 h。本組患者就診到靜脈溶栓的平均時間為(51.3±16.9)min。最長71 min，最短30 min。9例溶栓失敗的患者就診到靜脈溶栓的時間為66～71 min。治療過程中，2例患者出現(xiàn)牙齦出血，1例患者出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。其他患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一例患者死亡。整個治療過程中患者積極配合，依從性高，患者滿意度達100%。6個月隨訪率為100%，患者恢復良好，無復發(fā)，無并發(fā)癥。12個月隨訪率為100%，1例發(fā)生充血性心力衰竭，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。其余患者恢復良好。

2 護理

2.1 院前護理 接到求救電話后，醫(yī)護人員5 min內(nèi)出診，在搶救車上通過電話及時了解患者當前的情況，告知患者和家屬基本的院前急救知識，指導家屬采用科學、正確、有效的急救措施(包括絕對臥床休息，吸氧和心理指導等)，穩(wěn)定患者情緒，減輕患者心臟負荷。趕到現(xiàn)場后，嚴密監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)診斷條件和患者情況實施院前搶救：建立靜脈通道時動作應(yīng)迅速準確；心電監(jiān)護電極應(yīng)避開除顫區(qū)，密切觀察心律變化，及早發(fā)現(xiàn)和控制惡性心律失常；給予高流量吸氧4～6 L/min，氧療可抑制梗死面積的擴張，提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常的發(fā)生；疼痛劇烈者遵醫(yī)囑進行止痛治療，并密切監(jiān)測患者血壓的變化。急性心肌梗死患者早期有瀕死感、焦慮、恐懼和緊張，護理人員要及時安慰患者和患者家屬的不安情緒。現(xiàn)場搶救完成后立即轉(zhuǎn)運，搬運時要保持平穩(wěn)，動作輕柔迅速。在急救車上，使患者保持仰臥位，頭偏向一側(cè)。常規(guī)給氧、心電監(jiān)護、靜脈通道檢查等護理。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、血壓、心率等。同時備好起博器、除顫器、吸引器等。對有疑似急性心肌梗死的患者，立即啟動院內(nèi)應(yīng)急流程，做好溶栓前準備。

2.2 完善急診綠色通道 醫(yī)護人員聽到急診車鳴笛聲后應(yīng)立即推平車至急診中心門口進行接診，并迅速將患者平穩(wěn)推至搶救室。主治醫(yī)生一定要在5 min內(nèi)到達，急診科護士協(xié)助醫(yī)師確認病史并再次體檢，做好各項溶栓前準備工作，完成轉(zhuǎn)運交接單和護理記錄單的填寫工作，血標本送化驗室檢查血常規(guī)、心肌酶譜、凝血系列、心肌酶標志物。在確診心肌梗死并排除溶栓禁忌證后，向患者及家屬告知溶栓風險，簽署知情同意書。安排分診護士做好各項手術(shù)前或搶救前的準備工作。

2.3 溶栓前護理 向患者和家屬講解溶栓目的、安全性和術(shù)后療效等，消除患者的不安情緒。

2.4 溶栓護理 心梗確診后靜脈溶栓是治療早期AMI的有效措施，溶栓越早，血管越易再通。在靜脈溶栓過程中，由專門護理人員守護及陪伴患者，嚴格保持靜脈通路通暢，控制輸液速度，隨時做好搶救準備。溶栓后密切觀察病情變化，包括血管再通指標、胸痛、心律、心率、ECG、心肌梗死標志物等變化，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)血壓驟升、頭痛、意識模糊、雙側(cè)瞳孔不等癥狀，應(yīng)立即停止給藥，向上級醫(yī)生匯報以排除腦出血。同時觀察口腔、皮膚黏膜、牙齦有無出血點，有無消化和泌尿系統(tǒng)的出血癥狀，女性患者還需觀察有無子宮出血。

2.5 心理護理 心肌梗死起病急、病情重，患者常有強烈的疼痛感和瀕死感，患者多消極悲觀、緊張、恐懼。開展優(yōu)質(zhì)護理，微笑服務(wù)，護士站下移，護士就在患者身邊，及時解決患者提出的問題。通過與患者和家屬溝通，根據(jù)患者的性格、習慣，給予針對性的心理輔導，減輕患者焦慮情緒和對疾病的恐懼，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增加其對治療護理依的從性。護理人員及時向患者及家屬講解疾病的誘因和防治措施，普及急性心肌梗死的基礎(chǔ)知識，如發(fā)病原因、治療和護理措施等，減少患者及家屬的緊張和無措。

2.6 飲食護理 與家屬共同制訂符合患者飲食習慣的食譜，食物應(yīng)低納、低脂、易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，及時攝入水果、蔬菜；禁煙酒、禁食辛辣等刺激性食物；少量多餐，勿飲食過飽。

2.7 一般護理 迅速建立靜脈通道，穿刺部位盡量避開關(guān)節(jié)，必要時采用留置針。及時遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜劑或止痛劑,密切觀察患者病情?；颊呷朐汉蟮?周絕對臥床休息，可在患者背部墊軟枕(不影響患者病情)，協(xié)助患者采取舒適體位，護士給予洗臉、梳頭、口腔護理，每日2次，根據(jù)需要行床上擦浴，增強患者舒適感。協(xié)助患者經(jīng)常翻身，更換體位，加強對壓瘡的預(yù)防和護理。適當?shù)难巢堪茨Γ闹P(guān)節(jié)被動活動，防止血栓形成。適當按摩患者腹部，促進腸蠕動。發(fā)生排便困難時，給予患者低壓鹽水灌腸或使用開塞露。合理安排治療護理工作，必須在睡眠期間進行的護理項目盡量間隔90 min以上，保證患者獲得充足的休息，以提高患者的機體抵抗力。

2.8 環(huán)境護理 保持室內(nèi)環(huán)境適宜的溫度(24～26 ℃)和濕度(50%～60%)，注意病房環(huán)境衛(wèi)生，保持清潔安靜、避免直接光照，定時通風換氣。

2.9 健康教育 患者出院前，由護士向患者及其家屬進行出院宣教，發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡，以便出現(xiàn)問題及時聯(lián)系。出院后，由責任護士定期進行電話回訪，督促患者按時按量用藥，建立良好的生活習慣。

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且有年輕化趨勢[4]。由于急性心肌梗死通常發(fā)病突然，常危及患者生命[6]，同時，急性心肌梗死的治療期長，恢復慢，患者常處于長期抑郁和恐懼的狀態(tài)下，嚴重影響患者治療的臨床療效和疾病的預(yù)后。雖然醫(yī)生在急性心肌梗死的診斷、治療中起了決定性的作用，但護理工作的配合也不可忽視。臨床研究已證實優(yōu)質(zhì)護理能夠使患者在心理、生理、社會、精神等方面均達到放松狀態(tài)，增加患者對治療的信心和配合，有利于患者康復，同時能降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

我們對2014年1月-2015年8月我院收治的100例急性心肌梗死患者實施優(yōu)質(zhì)護理，通過分析患者溶栓效果、死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率和患者滿意度，以評估優(yōu)質(zhì)護理在急性心肌梗死溶栓治療中的效果。本研究結(jié)果顯示，患者的溶栓再通率為91%。既往研究[8]顯示，溶栓治療時間窗對急性心肌梗死后的血管再通存在影響，發(fā)病時間<6 h組的血管再通率為79.1%，明顯高于發(fā)病時間>6 h組的血管再通率(61.54%)。本研究中，9例患者溶栓失敗，可能與患者發(fā)病時間長(>10 h)有關(guān)。另外，患者從就診到靜脈溶栓時間也影響血管再通的成功率。患者從就診到靜脈溶栓的平均時間為(51.3±16.9)min。最長71 min，最短30 min，9例溶栓失敗的患者就診到靜脈溶栓的時間為66～71 min。進一步說明溶栓時間越早，血管再通成功率越高。值得一提的是，本研究的溶栓成功率為91%，高于既往的研究[8]報道。究其原因，可能與優(yōu)質(zhì)護理的實施有關(guān)，優(yōu)質(zhì)護理是近年來臨床推廣的新型護理措施，其目的在于緩解由于疾病帶來的生理和心理上的不適，使急性心肌梗死患者達到理想的護理效果[9]。對于急性心肌梗死患者，時間就是生命，我們將優(yōu)質(zhì)護理貫穿于院前處理、綠化急診通道、溶栓前、溶栓中和溶栓后等多個環(huán)節(jié)中，明確了院前小組和院內(nèi)小組中護理人員的分工，減少了護理工作的盲目性，充分調(diào)動護理人員的主觀能動性，主動地進行護理工作，這樣可以最大程度地縮短患者院前和急診室的治療護理時間，為患者贏得寶貴的黃金時間，縮短了冠狀動脈開通時間，提高搶救成功率[10]。本組病例中，僅3例患者出現(xiàn)牙齦出血(2例)和上消化道出血(1例)并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。其他患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一例患者死亡。而且，患者在整個治療過程中，患者依從性好，醫(yī)護關(guān)系和諧，我們的護理工作也取得了患者的認可，護理滿意度達100%。為進一步明確優(yōu)質(zhì)護理對患者預(yù)后的影響，我們對患者進行了12個月的隨訪，研究結(jié)果顯示患者心絞痛消失，僅1例患者出現(xiàn)充血性心力衰竭，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。其余患者恢復良好。

綜上所述：優(yōu)質(zhì)護理可以提高急性心肌梗死溶栓治療的效果；促進患者恢復；降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生；提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

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楊亞佳(1986-)女，貴州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.54，R542.2+2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.015

2015-12-10)