曾文慧 歐陽(yáng)艷瓊

(武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

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游離殘胃代食管術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

曾文慧 歐陽(yáng)艷瓊

(武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

目的 探討殘胃代食管術(shù)圍手術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)方法。方法對(duì)2005年3月—2014年11月我院23例行游離殘胃代食管術(shù)治療胃大部切除術(shù)后再發(fā)食管癌患者的臨床資料與綜合護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有患者均恢復(fù)正常飲食；發(fā)生肺部感染1例，心律失常l例，無(wú)吻合口瘺發(fā)生，全部康復(fù)出院。結(jié)論對(duì)行游離殘胃代食管術(shù)的患者，加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)，能有效地保證手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

殘胃； 食管癌； 護(hù)理

Remnant stomach; Esophageal cancer; Nursing

胃大部切除術(shù)后再發(fā)食管癌是指因胃十二指腸良性病變等行胃大部切除五年后再發(fā)的食管癌，手術(shù)治療難度較大[1]，術(shù)后并發(fā)癥較常規(guī)的胃代食管多，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。我科于2005年3月—2014年11月共行游離殘胃代食管術(shù)治療胃大部切除術(shù)再發(fā)食管癌患者23例，通過(guò)制訂完善的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例。其中，男性19例，女性4例；年齡47～73歲?；颊呔蜻M(jìn)行性吞咽困難就診，病程為l～6個(gè)月，術(shù)前均經(jīng)上消化道造影與胃鏡檢查確診為食管癌。胃切除病變性質(zhì)：胃、十二指腸潰瘍行遠(yuǎn)端胃大部切除20例，彌漫性出血性胃炎行胃大部切除2例，胃癌行遠(yuǎn)端胃大部切除l例。2l例為BⅡ式胃空腸吻合，2例為B I式胃空腸吻合。胃大部切除距食管癌的發(fā)病時(shí)間為7～30年。

1.2 結(jié)果 術(shù)后恢復(fù)正常飲食，無(wú)吻合口瘺發(fā)生；發(fā)生肺部感染1例，心律失常l例，均恢復(fù)正常飲食，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 胃大部切除術(shù)后患者的進(jìn)食量減少或長(zhǎng)期流質(zhì)飲食，消化吸收能力下降；再者患者因食管癌引起進(jìn)食梗阻，導(dǎo)致總進(jìn)食量不足，蛋白質(zhì)-熱量攝入不足，造成體重下降；而腫瘤組織的高代謝狀態(tài)，嚴(yán)重消耗機(jī)體的能量、蛋白及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，易引起免疫力功能低下。入院時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)情況可在術(shù)前3～5 d進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以期糾正低蛋白血癥和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，增加機(jī)體的抵抗力和對(duì)手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，術(shù)前要做好飲食指導(dǎo)，應(yīng)循序增加補(bǔ)給量，并嚴(yán)加監(jiān)測(cè)，不可操之過(guò)急，否則易引起代謝紊亂，導(dǎo)致不良后果[2]。術(shù)前應(yīng)以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂少渣的食物為主，少食多餐。能進(jìn)食半流質(zhì)的患者，指導(dǎo)其進(jìn)食肉糜，菜肉粥或者醫(yī)院供給的勻漿膳，盡量保證種類搭配可口；能進(jìn)食流質(zhì)的患者，可遵醫(yī)囑口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(如能全力等)；當(dāng)經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量不足或不能實(shí)施時(shí)，可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與靜脈營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。

2.1.2 心理護(hù)理 患者由于多次手術(shù)、長(zhǎng)期病痛的折磨，且手術(shù)方式存在的不確定性(術(shù)中可能因殘胃代食管無(wú)法實(shí)施，改為結(jié)腸代食管術(shù))，使患者術(shù)前產(chǎn)生悲觀、恐懼或焦慮情緒。對(duì)此，我們加強(qiáng)護(hù)患溝通交流，向患者及家屬講解治療的大致過(guò)程以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)；積極鼓勵(lì)引導(dǎo)患者，使其對(duì)疾病的治療充滿信心。

2.1.3 消化道準(zhǔn)備 充分的術(shù)前檢查，可以了解殘胃的大小及長(zhǎng)度，但仍無(wú)法確定能否用殘胃代食管。因此，所有患者術(shù)前均應(yīng)清潔灌腸，以備行結(jié)腸代食管術(shù)。本院采取術(shù)前3 d準(zhǔn)備法[3]，具體操作如下：清除口腔病灶、煙垢、牙垢，以鹽水或口腔消毒液含漱，3次/d，保持口腔清潔，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，避免吻合口感染；口服或從胃、空腸造瘺管注入腸道抗菌藥甲硝唑1.0 g/d，或慶大霉素24萬(wàn)U /d；術(shù)前3 d開始口服番瀉葉汁或清腸合劑，每晚以38～40 ℃生理鹽水500 mL灌腸，術(shù)前晚清潔灌腸，達(dá)到排出液清潔無(wú)糞渣，術(shù)日晨再次灌腸1次。清潔灌腸時(shí)應(yīng)用生理鹽水作為灌腸液，每次用量不能超過(guò)1 000 mL，避免在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)灌洗腸道引起腸黏膜水腫；肌內(nèi)注射維生素，每天20 mg，連續(xù)3 d，以補(bǔ)充因腸道內(nèi)容物、細(xì)菌減少而致的維生素K合成量減少。術(shù)晨留置胃管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意觀察患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每1h記錄一次生命體征。應(yīng)保持穩(wěn)定的血壓和足夠的血容量，保證上提殘胃及吻合口的血供充分。注意觀察心率、血壓、中心靜脈壓以及患者的尿量，遵醫(yī)囑酌情補(bǔ)液，保持適度的容量負(fù)平衡，降低呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生率[4]；并控制輸液速度，以50～60滴/min為宜，避免短時(shí)間內(nèi)輸人大量液體，引起心律失常及肺水腫的發(fā)生。

2.2.2 胃管的護(hù)理 術(shù)后持續(xù)有效的胃腸減壓，可避免胃內(nèi)積氣積液，減少吻合口的張力，有利于吻合口的愈合；同時(shí)可通過(guò)觀察胃管引流液的顏色、性狀、量等來(lái)判斷游離殘胃是否存活，因此，胃管的護(hù)理至關(guān)重要，主要在于妥善固定、保持通暢和維持有效的負(fù)壓。首先要了解患者意識(shí)和配合程度，妥善固定管道，可根據(jù)情況適當(dāng)約束，固定方法如下，用濕紙巾擦拭鼻翼部油脂，“Y”型寬膠布固定胃管后，用棉質(zhì)系帶在胃管上打個(gè)結(jié)，再?gòu)膬蓚?cè)鼻翼經(jīng)耳廓上繞枕于耳后一側(cè)打結(jié)固定，松緊以患者舒適為妥，妥善固定胃腸減壓器于床邊；觀察并記錄胃管留置時(shí)間、長(zhǎng)度，做好標(biāo)識(shí)；經(jīng)常擠壓胃管，必要時(shí)用少量生理鹽水沖洗，并及時(shí)抽出，保持其通暢；指導(dǎo)患者在變換體位時(shí)注意保護(hù)管道，避免胃管受壓和脫出；密切觀察引流液的顏色、性狀、量和腹部體征變化，如術(shù)后引流出大量的血性液或咖啡色液要警惕胃缺血壞死的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生配合處理。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，以利胃腸道功能恢復(fù)。

2.2.3 口腔護(hù)理 術(shù)后患者因留置胃管，常張口呼吸，加上禁食禁水，易使口唇干裂。要指導(dǎo)患者用鼻腔吸氣，減少?gòu)埧诤粑煌瑫r(shí)可酌情含漱溫開水并涂抹潤(rùn)唇膏，以最大程度減少口咽部的干燥不適；另外要指導(dǎo)協(xié)助患者每天用嗽口液含漱3～4次，保持口腔清潔舒適，防止口腔菌群下行感染。

2.2.4 病情觀察及胸管的護(hù)理 游離殘胃可能會(huì)發(fā)生缺血壞死，術(shù)后一周應(yīng)密切觀察病情變化，并做好胸管的護(hù)理。指導(dǎo)患者取半臥位，定時(shí)擠壓胸管，保持胸腔引流管引流通暢，防止扭曲和脫落，注意觀察引流液的顏色、性狀及量；如病人出現(xiàn)體溫持續(xù)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，脈搏細(xì)速，劇烈胸痛、胸悶，胸部傷口及引流管引流出大量咖啡色或褐色胃液，應(yīng)警惕殘胃壞死或吻合口瘺的發(fā)生，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。

2.2.5 飲食與營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)患者情況，術(shù)后常以腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后第2天即可經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入溫生理鹽水250 mL，先少量試行注入，若無(wú)不適，再以50 mL/h左右緩慢勻速注入。術(shù)后第3天即可開始滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，如能全力500 mL，維持24 h，以后逐步增加至1 500 mL/d；營(yíng)養(yǎng)液的輸注要遵循由少到多、從慢到快的原則,使用加溫器維持管飼液溫度在35～40 ℃。每次灌注前后或持續(xù)灌注期間應(yīng)每隔6 h用20～30 mL溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。密切觀察患者是否有腹脹、腹瀉、腹部不適等不適反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即減慢滴速或停止管飼，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。拔除胃管后，先喝白開水，如無(wú)不適，囑病人進(jìn)食流質(zhì)飲食(如牛奶、豆?jié){等)，遵循少量多餐的原則，由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過(guò)渡至正常飲食。

3 小結(jié)

積極的手術(shù)治療是目前胃大部切除術(shù)后食管癌最有效的治療措施，采用游離殘胃代食管術(shù)治療難度大，時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。本組23例患者通過(guò)完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持力度及術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，針對(duì)性心理護(hù)理的實(shí)施，管道和營(yíng)養(yǎng)的管理，使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期的危險(xiǎn)期，均康復(fù)出院。

[1] 謝頌平，康敢軍，范國(guó)華，等. 殘胃重建消化道治療食管癌的臨床經(jīng)驗(yàn). 中華外科雜志，2013，51(12)：1133-1134.

[2] 黎介壽.胃腸手術(shù)的“圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)處理”. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2013，20(2)：65-67.

[3] 程邦昌，劉昔平，毛志福，等.不同腸道準(zhǔn)備法對(duì)結(jié)腸代食管術(shù)并發(fā)癥的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2006，23(4)：619-621.

[4] 魏凱，鄭宏.食管癌圍術(shù)期容量治療與預(yù)后[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(3)：251-253.

曾文慧(1985-)，女，湖北天門，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

歐陽(yáng)艷瓊，E-mail：254731356@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.022

2015-12-09)