肖碧躍，郭艷幸*，何清湖，郭珈宜，孫貴香，劉密，張?jiān)骑w

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471002）

平樂(lè)正骨筋骨并重理論探討

肖碧躍1，郭艷幸2*，何清湖1，郭珈宜2，孫貴香1，劉密1，張?jiān)骑w2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471002）

筋骨并重是平樂(lè)正骨主要學(xué)術(shù)思想之一，平樂(lè)正骨把筋骨并重思想貫穿于骨傷治療的始終。理論上平樂(lè)正骨注重“筋骨”并重，認(rèn)為人體筋骨相互依賴、相互影響；整復(fù)、固定手法上平樂(lè)正骨強(qiáng)調(diào)骨折固定時(shí)要護(hù)筋、用筋、調(diào)筋，要“動(dòng)靜結(jié)合”；辨證用用藥上平樂(lè)正骨遵循肝腎同治、筋骨并重。但平樂(lè)正骨筋骨并重思想并非一蹴而就，是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》《醫(yī)宗金鑒》以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等歷代理論發(fā)展與臨床實(shí)踐的影響下逐漸形成并成熟的。因此，從中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代生物力學(xué)探討平樂(lè)正骨“筋骨并重”學(xué)術(shù)思想的源流，有助于理解平樂(lè)正骨學(xué)術(shù)思想的內(nèi)涵。

平樂(lè)正骨；筋骨并重；軟組織；肝腎同源；理筋；活筋

中醫(yī)學(xué)所闡述“筋”，即為骨周圍一切軟組織的總稱，包括現(xiàn)代解剖的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等[1]?！敖罟遣⒅亍笔侵嗅t(yī)學(xué)治療骨傷科疾病一貫遵循的法則，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“筋”與“骨”不論在生理上，還是在病理上均密切相關(guān)，骨傷科疾病的診斷、治療、康復(fù)各個(gè)階段都應(yīng)注重“筋骨”并重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，治療骨傷疾病時(shí)，要盡可能的保護(hù)軟組織，減少二次損傷的發(fā)生，從而減少病患的痛苦。筋骨并重是平樂(lè)正骨主要學(xué)術(shù)思想之一，強(qiáng)調(diào)治傷要筋骨并重，認(rèn)為人體筋與骨相互依存，密不可分。而了解平樂(lè)正骨筋骨并重思想的淵源與科學(xué)性，對(duì)理解與發(fā)揚(yáng)平樂(lè)正骨學(xué)術(shù)思想的有著重要意義。因此，本文從中醫(yī)學(xué)理論源流、手法、辨治用藥及現(xiàn)代生物力學(xué)等方面探討平樂(lè)正骨“筋骨”并重學(xué)術(shù)思想

的淵源，以求更好理解平樂(lè)正骨學(xué)術(shù)思想的內(nèi)涵并發(fā)揚(yáng)光大。

1 平樂(lè)正骨理論重視筋骨并重源流

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)。”一方面說(shuō)明人體軀殼主要由骨、筋、肉、皮、脈共同組成，共同維持人體形態(tài)；另一方面說(shuō)明筋骨相互密切相關(guān)，相互為用，筋堅(jiān)則骨強(qiáng)，骨強(qiáng)則筋勁。人體之筋均依附于骨，能連屬關(guān)節(jié)，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。如《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！碧拼醣⒃唬骸敖顨庵畧?jiān)結(jié)者，皆絡(luò)于骨節(jié)之間?！薄端貑?wèn)·痿論》也提出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)直解》進(jìn)一步解釋說(shuō)：“諸筋者，周身血?dú)庳炌ㄖ盥芬?。筋連于節(jié)，能屈能伸，故諸筋者，皆屬于節(jié)?！薄峨s病源流犀燭》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也。”《正骨心法要旨》宗《內(nèi)經(jīng)》理論，對(duì)筋骨關(guān)系的論述更為具體、詳細(xì)。如論述骸骨，說(shuō)“有筋聯(lián)屬，其筋上過(guò)大腿……下過(guò)腑骨?！闭撌鲲B骨、脊椎骨，說(shuō)“下盡民骨之端，上載兩肩，內(nèi)系藏腑，其兩旁諸骨，附接橫疊，而彎合于前，則為胸脅也?！惫切詧?jiān)硬剛強(qiáng)，為人體之支架，支撐形體，保護(hù)內(nèi)臟，為筋起止之所；而筋能約束骨，只有互相協(xié)作，人體才能活動(dòng)自如。生理上筋骨密切相關(guān)，病理上筋骨相互影響。骨傷患者在外力作用下，骨折的同時(shí)，筋傷也會(huì)受到不同程度的損傷?！峨y經(jīng)》說(shuō)：“四傷于筋，五傷于骨?！苯罟俏恢孟嘟?，傷筋必累及骨，傷骨必涉及筋?！吨T病源候論·金瘡傷筋斷骨候》說(shuō)：“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合，后仍令痹不仁也?！蓖饬ψ饔糜谌梭w，筋傷雖不重，但如果不重視，即使創(chuàng)口愈合，肢體的運(yùn)用與感覺(jué)也會(huì)受到影響。由此可見(jiàn)，筋骨在骨傷疾病的治療中有同等重要的地位。正如《正骨心法要旨》說(shuō)：“更察其所傷上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊”，正確判斷骨傷、筋傷孰輕孰重，以便于更好的處理病情，真正做到“筋骨并重”。這與現(xiàn)代生物力學(xué)提出肢體之間的正常生理功能依賴骨與宗筋的聯(lián)系與制約才能發(fā)揮的觀點(diǎn)不謀而合[2]。平樂(lè)正骨吸取前人之經(jīng)驗(yàn)，在骨傷科病人病理生理上注重“筋骨并重”理論。生理上認(rèn)為人體筋與骨是相互依賴，密切相關(guān)；病理上認(rèn)為筋與骨相互影響。認(rèn)為骨傷必定會(huì)伴有筋傷，而筋傷也會(huì)影響到骨的功能。并強(qiáng)調(diào)即使是單純的筋傷或骨折，從治療開(kāi)始也應(yīng)注意不斷維護(hù)、發(fā)揮骨的支撐和筋的約束與運(yùn)動(dòng)作用，互為利用，互相促進(jìn)，才能加速疾病的痊愈，收到事半功倍之效[3]。

2 平樂(lè)正骨整復(fù)、固定重視筋骨并重源流

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》在手法總論開(kāi)卷、外治法中指出：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！碧岢鲞\(yùn)用手法復(fù)位骨折，不僅要使骨折之處復(fù)位，更要使所傷之筋的功能恢復(fù)正常。復(fù)位骨折不能以傷筋為代價(jià)，在手法上只有真正做到筋骨并重，這樣才能縮短病程，徹底治愈骨傷疾患，減輕患者疾苦。為此《正骨心法要旨》對(duì)骨傷和筋傷的類型做了詳細(xì)的分類，骨傷有“骨斷、骨碎、截?cái)?、斜斷”之分，而筋傷有“弛、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合”之別，并根據(jù)骨傷及筋傷的類別，提出摸、接、端、提、按、摩、推、拿八種治療筋骨傷的方法。摸、接、端、提法為骨折復(fù)舊而設(shè)，按、摩、推、拿為理筋而行，治骨顧及筋傷，治筋顧及骨傷，八法有機(jī)協(xié)調(diào)[4]，筋骨并重，提高療效。平樂(lè)正骨全面繼承了《醫(yī)宗金鑒》之思想，對(duì)骨傷疾病進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)十分重視筋骨并重，認(rèn)為正骨必須顧及理筋，筋柔才能骨正，骨正才能筋柔。筋骨并重對(duì)促進(jìn)骨折的早期愈合和盡早恢復(fù)患者的肢體功能至關(guān)重要。并提出醫(yī)生要深知“手摸心會(huì)”之要領(lǐng)，通過(guò)“觸、摸、揣、探”仔細(xì)體會(huì)手下之感覺(jué)，了解筋骨所傷之情況，精確做出判斷。在手法復(fù)位上特別強(qiáng)調(diào)以功能復(fù)位為前提，解剖復(fù)位為目標(biāo)，不影響功能恢復(fù)為原則。切忌盲目追求解剖復(fù)位而反復(fù)施法，加重筋肉、氣血的損傷，影響創(chuàng)傷愈合和功能恢復(fù)[5]。平樂(lè)正骨在骨折復(fù)位的同時(shí)，擅長(zhǎng)運(yùn)用“揉、捏、推、按、分”等理筋法、“屈伸、收展、側(cè)曲、環(huán)轉(zhuǎn)、抖擺、牽引”活筋法，舒筋活血，消腫止痛，調(diào)理氣血，通利關(guān)節(jié)，使損傷肢體盡早恢復(fù)。在固定方法上，《醫(yī)宗金鑒》提出：“夾肢體，勿傷其筋?！惫莻锪W(xué)認(rèn)為骨折治療的核心環(huán)節(jié)就是骨折的固定，骨折固定不是簡(jiǎn)單的生物學(xué)的接骨術(shù)，而是生物合理的復(fù)位。Pa1mar提出：“骨折治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡?！盵6]閉合或切開(kāi)復(fù)位的前提就是固定，合理有效的骨折治療既要達(dá)到復(fù)位之目的，又要盡可能減少血運(yùn)的破壞，盡早恢復(fù)肢體的生理功能。平樂(lè)正骨充分繼承古代中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，并充分利用骨傷生物力學(xué)的特點(diǎn)，骨折固定時(shí)主要護(hù)筋、用筋、調(diào)筋[7]。骨折固定時(shí)，要松緊合適，既要保證固定的穩(wěn)定，又要保護(hù)好筋肉，避免再損傷。如郭均甫認(rèn)為骨傷疾病治療中，手法復(fù)位骨折動(dòng)作要輕、慢，夾板固定斷骨折包扎松緊要適當(dāng)，關(guān)節(jié)要活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量[8]，骨折固定物盡可能要小，盡量不固定上下關(guān)節(jié)；在不影響骨折愈合的基礎(chǔ)上，固定時(shí)間要短[9]。

3 平樂(lè)正骨辨治用藥重視筋骨并重源流

平樂(lè)正骨治療骨傷疾病辨治用藥重視筋骨并重之思想，主要源于氣血相關(guān)、肝腎同源理論。《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎生骨髓……在體為骨”、“腎藏精”，骨屬奇恒之府。骨為髓府，內(nèi)藏精髓，髓養(yǎng)骨，與腎氣密切相關(guān)，腎充則骨壯[10]，反之“骨傷則內(nèi)動(dòng)腎?！惫省端貑?wèn)·痹論》曰：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故是不任厚，發(fā)為骨痛?！睆埦霸酪舱f(shuō)：“蓋腎為精血之海，五臟之本?！薄秲?nèi)經(jīng)》又說(shuō)：“肝……在體為筋”，人體之筋依賴肝血的滋養(yǎng)，人體的活動(dòng)，與肝血的盛衰密切相關(guān)，肝血充盛則筋有所養(yǎng)，肝旺則筋健，肝衰則筋弱，如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)?！狈粗敖顐麆t內(nèi)動(dòng)肝”。如《正骨心法要旨》曰：“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝?！备沃鹘睿I主骨，肝腎同源，筋骨互養(yǎng)。肝血旺，則腎精充；腎精充則肝血生。治療跌仆損傷后以祛瘀為先，但要不忘兼顧肝腎，治療骨傷疾病要疏肝補(bǔ)腎，筋骨并重。《正骨心法要旨》曰：“如上傷厥陰肝經(jīng)之脈，下傷少陰腎經(jīng)之絡(luò)，當(dāng)刺內(nèi)踩之下，然谷之前，有血脈令出血者，蓋以此屬少陰之別絡(luò)、而交通乎厥陰也。”郭維淮加以發(fā)揮，認(rèn)為跌打損傷墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主，但最終會(huì)導(dǎo)致肝腎不足，筋骨失養(yǎng)。肝腎同治、筋骨并重是平樂(lè)正骨辨證用藥所遵循的重要準(zhǔn)則。在調(diào)肝、養(yǎng)肝的同時(shí)需補(bǔ)腎健骨；在補(bǔ)腎的同時(shí)應(yīng)調(diào)肝養(yǎng)筋。平樂(lè)正骨提出，創(chuàng)傷初期以血瘀氣滯為主，治宜活血疏肝，常用方有活血疏肝湯、加味活血疏肝湯等，以疏肝通絡(luò)，行氣活血。損傷日久，久病必虛，氣血不暢，肝腎虧虛，治療或益氣滋腎養(yǎng)血通經(jīng)，或補(bǔ)腎壯骨，或固腎澀精，或溫經(jīng)通絡(luò)，常用方有補(bǔ)陽(yáng)還五湯、補(bǔ)腎益氣壯骨丸、知柏地黃丸、養(yǎng)血止痛丸等，以滋補(bǔ)肝腎，壯骨揉筋。郭漢章認(rèn)為，骨傷疾病與肝腎二臟關(guān)系非常密切[11]。在治療創(chuàng)傷病人全過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)病情輕重不同酌情選用補(bǔ)肝益腎之藥物[12]。郭艷錦運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨，疏肝通絡(luò)之壯骨活血湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[13]，取得了很好的療效。當(dāng)歸、柴胡、川芎、芍藥與牛膝、黃精、枸杞、熟地黃為其常用配伍。

平樂(lè)正骨繼承創(chuàng)新，博采眾長(zhǎng)，融合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)揮，自成體系。平樂(lè)正骨治療骨傷病人，理論上強(qiáng)調(diào)筋骨并重；治療手法上重視筋骨并重；辨治用藥上謹(jǐn)記筋骨并重。在固定技術(shù)上，根據(jù)骨傷患者的年齡、損傷部位、損傷程度，選擇適合患者的固定方法。如采用氣囊頸圍領(lǐng)和自制活動(dòng)式頸托支撐法治療頸椎病[14]、三步法復(fù)位頸椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位[15]、改良可調(diào)式外固定支架治療開(kāi)放性粉碎性脛腓骨骨干骨折[16]、石膏后托固定治療低齡兒童尺偏型肱骨髁上骨折[17]、經(jīng)皮鎖定接骨板治療成人[18]等；用藥上遵循筋骨并重理論，不斷開(kāi)發(fā)新藥，如骨再生膠囊治療骨折愈合[19]，熟地強(qiáng)筋合劑用于骨折恢復(fù)期治療骨折恢復(fù)期病人[20]，療效顯著；在骨傷的康復(fù)、功能鍛煉中貫徹筋骨并重思想，主動(dòng)功能鍛煉法與被動(dòng)功能鍛煉法并用，主動(dòng)功能鍛煉法又根據(jù)患者骨傷的時(shí)間與部分而方法不同，如早期鍛煉采用舒縮法，中期采用環(huán)轉(zhuǎn)法，恢復(fù)期采用旋轉(zhuǎn)法，脊柱傷采用屈伸法，關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)期采用收展法，頸肌、腰肌損傷采用抗阻法等[3]102，真正做到筋骨并重，并廣泛應(yīng)用于臨床。

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（本文編輯賀慧娥）

The Theoretical Origin of Pingle Orthopedic Manipulation Emphasizing on Sinews and Bones Treatment

XIAO Biyue1,GUO Yanxing2*,HE Qinghu1,GUO Jiayi2,SUN Guixiang1,LIU Mi1,ZHANG Yunfei2
(1.Hunan Uniyersity of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China；2.Luoyang Bone-setting Hospital of Henan Province,Luoyang,Henan 471002,China)

Emphasis on sinews and bones treatment is one of the key academic theory of pingle orthopedic manipulation（POM）.It is penetrated through orthopedic treatment from beginning to end.The theory of POM pay attention to sinews and bones treatment，think sinews and bones of that human is interdependence and mutual influence.The eduction and fixed way of POM emphasise tendon-protection，tendon-exhaust and tendon-regulation on the fracture fixation reinforcement，the theory of dynamic and static combination.On dialectical medication，POM is following liver and kidney syndrome，sinews and bones treatment.But the thought ofPOM on sinews and bones treatment is not accomplished at one stroke，is gradually formed and developed base on the past theory of Huangdi Neijing，Various Pathogenic Designate Theory,Golden Mirror of Medicine andtheinfluenceofclinicalpractice.Therefore，theoriginoftheacademicthoughtofPOMisinvestigatedfrom Chinese medicine and modern biomechanics，which will contribute to understand the context of POM.

pingle orthopedic manipulation；sinews and bones treatment；soft tissue；the same source theory of liver and kidney；tendon-activating；tendon-regulating

R274

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.012

2015-10-12

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助[國(guó)中醫(yī)藥人教函（2012）228號(hào)]；河南省科技發(fā)展計(jì)劃資助（112102310008）；河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃資助（HNZYLJ201301009）。

肖碧躍，女，博士，副教授，主要從事中醫(yī)臨床與平樂(lè)郭氏正骨學(xué)術(shù)流派研究。

*郭艷幸，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：lysgyx@gmail.com。