李增芳,楊芬芳,蔡菊芳

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州　310006)

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關(guān)于養(yǎng)醫(yī)結(jié)合老年護理模式中亟待解決的問題思考與對策

李增芳,楊芬芳,蔡菊芳

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：總結(jié)養(yǎng)醫(yī)結(jié)合的主要模式，對亟待解決的問題進行思考并提出對策。浙江省養(yǎng)醫(yī)結(jié)合老年護理模式實施過程中存在護理床位總量不足、缺乏統(tǒng)籌和政策支撐、醫(yī)療機構(gòu)動力不足、護理專業(yè)人才短缺、養(yǎng)老醫(yī)療界定不明及護理保險支付有限等問題。提出構(gòu)建規(guī)范化專業(yè)化的機構(gòu)與照護體系、強化老年護理隊伍建設(shè)、多渠道分擔(dān)老年護理的運行風(fēng)險和需求及更新與轉(zhuǎn)變理念實行智能化養(yǎng)老護理等對策，以期完善老年護理服務(wù)。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)醫(yī)結(jié)合；老年護理；問題；對策

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.021

中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)提出：到2015年，通過開展試點，探索建立針對老年、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長期醫(yī)療護理服務(wù)模式，大力發(fā)展老年護理、臨終關(guān)懷等服務(wù)，探索建立長期護理服務(wù)體系。據(jù)浙江省公布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計2014年年末，浙江省60歲以上老人達945.08萬人，占總?cè)丝?9.44%，預(yù)計2020年全省老年人口將達到1 186萬人[1]。由于60歲以上的老年人約有60%～80%帶有各種慢性病，面對人口高齡化和失能化的嚴峻形勢，治療時間長、護理任務(wù)重。為加快護理型養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，2014年4月，浙江省政府出臺的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》要求“促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，并制定相關(guān)措施推動養(yǎng)老與醫(yī)療的融合步伐，并為全省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)構(gòu)建了“9643”總體規(guī)劃，即96%的老年人居家接受服務(wù)，4%的老年人在養(yǎng)老機構(gòu)接受服務(wù)，不少于3%的老年人享有養(yǎng)老服務(wù)補貼。在不斷推進養(yǎng)醫(yī)結(jié)合型進程中，探索并形成“養(yǎng)醫(yī)融合”“養(yǎng)醫(yī)聯(lián)合”和“養(yǎng)醫(yī)合作”等模式。但是，由于我國養(yǎng)老服務(wù)由民政部門管理，醫(yī)療保健服務(wù)由衛(wèi)生部門監(jiān)管，長期照護服務(wù)卻未明確部門組織實施，護理服務(wù)、安全質(zhì)量、醫(yī)療保險、機構(gòu)運營等監(jiān)管不到位，加之護理床位總量不足，護理人力短缺、醫(yī)療保險制度尚不完善，實施過程中受到各種條件的限制，供需矛盾突出、資源不足和效率不高并存等諸多問題須引起高度重視。現(xiàn)將養(yǎng)醫(yī)結(jié)合老年護理模式中亟待解決的問題思考與對策報告如下。

1養(yǎng)醫(yī)結(jié)合的主要模式

養(yǎng)醫(yī)結(jié)合主要有3種模式。養(yǎng)醫(yī)融合，即由單一機構(gòu)提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，分為兩種方式，一是由養(yǎng)老機構(gòu)自辦醫(yī)療機構(gòu)，二是由醫(yī)療機構(gòu)舉辦老年醫(yī)院、康復(fù)院等。養(yǎng)醫(yī)聯(lián)合，即由一個或多個養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作，通過設(shè)立門診部、衛(wèi)生室(所)或醫(yī)生駐點養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)等形式，由綜合性醫(yī)院為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)，并與三級醫(yī)院簽訂“雙向轉(zhuǎn)診”協(xié)議，有效整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源，實現(xiàn)互利共贏。養(yǎng)醫(yī)合作，即由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心合作，為社區(qū)居家老人提供健康服務(wù)。這3種模式在嘗試過程中，其中老年護理模式方面都存在一些共性問題。

2養(yǎng)醫(yī)結(jié)合中存在的護理問題

2.1養(yǎng)老護理機構(gòu)床位不足及缺乏統(tǒng)籌和政策支撐截止2013年底，浙江省失能、半失能老人67.95萬人[2]，全省執(zhí)業(yè)的老年病院、護理院、康復(fù)院等醫(yī)護康復(fù)機構(gòu)僅49家，護理型床位8.5萬張，僅占全省27.5萬張養(yǎng)老需求總床位的3.09%[3]，遠遠不能滿足養(yǎng)老醫(yī)療照護需求。且這些機構(gòu)大多屬于醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，需要承擔(dān)一定的社會醫(yī)療服務(wù)，以致集醫(yī)療、康復(fù)、護理為一體的專業(yè)養(yǎng)醫(yī)機構(gòu)一床難求，均需預(yù)約排隊。據(jù)浙江省民政廳統(tǒng)計，2013年全省入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能、半失能老人2.29萬人，入住率僅占護理型床位的27.2%[3]。受資金、設(shè)備、場地及人員限制，浙江省專業(yè)養(yǎng)老護理機構(gòu)建設(shè)較為緩慢，專業(yè)化、規(guī)范化養(yǎng)老護理機構(gòu)建設(shè)滯后，機構(gòu)和居家之間沒有形成轉(zhuǎn)介機制，交叉重疊服務(wù)比例較高，統(tǒng)籌規(guī)劃欠缺。社會資本參與發(fā)展老年健康服務(wù)業(yè)的愿望強烈，但尚未形成強大產(chǎn)業(yè)，仍處于低、小、散狀態(tài)，對經(jīng)濟社會的拉動作用不明顯，如中國平安子公司投建的桐鄉(xiāng)烏鎮(zhèn)養(yǎng)生養(yǎng)老園、現(xiàn)代聯(lián)合集團投資中藥科技產(chǎn)業(yè)園等，但當(dāng)前市場進程仍緩慢。鑒于此，2014年，浙江省人民政府《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》，在市場準入、人力資源、規(guī)劃布局、用地以及投融資、財稅價格等方面，對社會資本進入健康服務(wù)業(yè)給予政策支持，但在實施過程中“走樣變味”。

2.2醫(yī)療機構(gòu)動力不足及護理專業(yè)人才嚴重短缺由于醫(yī)療資源進駐養(yǎng)老服務(wù)的激勵機制尚未建立，開展老年人巡診、健康管理、全科醫(yī)生簽約及設(shè)立家庭病床服務(wù)等投入不足，使得公立醫(yī)療機構(gòu)對涉足養(yǎng)老服務(wù)的積極性不高，基層醫(yī)療機構(gòu)支撐老年醫(yī)療服務(wù)的動力不足。全省養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)生約1 200多人，護理人員1.13萬人，其中持初、中、高級護理證書不足6 000人[3]。以國際通用方法測算，一般老年人口的3%需要特殊護理，另據(jù)國家民政部相關(guān)規(guī)定，養(yǎng)老院一級護理以上的老人對應(yīng)的護理人員比例應(yīng)達到4∶1左右，健康老人與對應(yīng)的護理人員比例為7∶1左右，這就意味著全省老年專業(yè)護理隊伍缺口達30余萬。老年醫(yī)療康復(fù)和專業(yè)護理人員的短缺，已成為制約養(yǎng)醫(yī)結(jié)合事業(yè)深入發(fā)展的“瓶頸”。

2.3養(yǎng)老醫(yī)療界定不明及護理保險支付有限目前，全省養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)已有300多家列入醫(yī)保定點，養(yǎng)老和醫(yī)療項目界定不清，又缺乏相應(yīng)的評估機制，導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)醫(yī)結(jié)合機構(gòu)打醫(yī)?！安吝吳颉?、巧借名目“吃醫(yī)保”現(xiàn)象大量出現(xiàn)。養(yǎng)醫(yī)結(jié)合機構(gòu)違規(guī)檢查、用藥等診療行為高出公立醫(yī)療機構(gòu)，甚至高于民營醫(yī)療機構(gòu)。養(yǎng)醫(yī)結(jié)合將進一步放大因參保人員結(jié)構(gòu)老齡化帶給醫(yī)?；疬\行的風(fēng)險，并增加了建立在“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”原則基礎(chǔ)上的醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)管難度。近年來，商業(yè)護理保險雖有較快增長，但起步晚、規(guī)模小、產(chǎn)品少，保險責(zé)任大多僅限于給付一定數(shù)額的保險金作為護理費，與老齡化、失能化的社會護理需求相比仍有較大差距。

3對策

3.1構(gòu)建規(guī)范化專業(yè)化的機構(gòu)與照護體系科學(xué)規(guī)劃與規(guī)范當(dāng)前養(yǎng)醫(yī)結(jié)合服務(wù)的市場行為勢在必行。區(qū)域內(nèi)應(yīng)建立與健全老年病院、康復(fù)院、護理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等老年醫(yī)療保健服務(wù)體系，從服務(wù)性質(zhì)、對象、主體范圍、機構(gòu)設(shè)置、人員資質(zhì)、上崗標準、監(jiān)督管理、等級評定等方面，按照相關(guān)標準進行規(guī)范化建設(shè)和制度化管理，并制訂相應(yīng)的退出機制。將浙江醫(yī)院老年病院、浙江老年關(guān)懷醫(yī)院作為浙江省老年醫(yī)學(xué)和護理的龍頭，一批民辦的成熟養(yǎng)醫(yī)結(jié)合機構(gòu)為主體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為網(wǎng)底，構(gòu)建老年健康服務(wù)的照護體系，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋。應(yīng)當(dāng)注重發(fā)展增量、盤活存量、統(tǒng)籌規(guī)劃、多元發(fā)展，并進行動態(tài)調(diào)整，不斷穩(wěn)步推進養(yǎng)醫(yī)結(jié)合事業(yè)。

3.2強化老年護理隊伍建設(shè)老年護理作為衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分和養(yǎng)老服務(wù)體系的重要支撐，必須通過加大政府投入和建立有效的機構(gòu)、社區(qū)、居家老年長期護理服務(wù)體系，形成老年護理服務(wù)制度，才能實現(xiàn)在機構(gòu)醫(yī)療護理基礎(chǔ)上，配合社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展，開展日間護理、居家護理和專業(yè)化的養(yǎng)老護理(失智、失能)服務(wù)。不斷完善基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)養(yǎng)醫(yī)結(jié)合的補償機制，對開展老年人巡診、日常護理、慢病康復(fù)、健康管理等加大財政的項目投入，激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)對轄區(qū)老年人實施居家護理的內(nèi)在動力。鼓勵將醫(yī)療、護理、康復(fù)等服務(wù)延伸至家庭，為失能、半失能老人設(shè)立“家庭病床”，優(yōu)先對60歲以上老年人提供責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，制定全科護士簽約服務(wù)養(yǎng)老的可操作性方案。通過制定社區(qū)護理人才規(guī)劃，建立資源整合機制，引導(dǎo)老年護理和照護隊伍向規(guī)范化、專業(yè)化、人才梯隊化發(fā)展，通過“引、培、訓(xùn)”方式，建立崗位津貼和技術(shù)等級津貼，切實提高老年?？谱o士、養(yǎng)老護理員的社會地位、職業(yè)榮譽感，維護其利益，保持老年專科護士和護理隊伍的穩(wěn)定。盡可能解決養(yǎng)老院等專業(yè)機構(gòu)護理人員的就業(yè)、管理、晉升、培養(yǎng)等一系列問題，出臺配套政策吸引優(yōu)秀護理人才進入養(yǎng)醫(yī)結(jié)合的服務(wù)領(lǐng)域，提高老年護理的質(zhì)量水平，促進老年?？谱o士和護理隊伍建設(shè)可持續(xù)發(fā)展。

3.3多渠道分擔(dān)老年護理的運行風(fēng)險和需求以政府為主導(dǎo)，倡導(dǎo)二、三級公立醫(yī)院設(shè)置專門為老年、慢性病患者等提供醫(yī)療康復(fù)與養(yǎng)老生活照料相結(jié)合服務(wù)的護理院。將長期照護服務(wù)納入醫(yī)療保險報銷范圍，以政府財政扶持、醫(yī)療保險費用、民間社會資金等多種籌資渠道，保障老年護理服務(wù)的運行，減輕老年患者經(jīng)濟負擔(dān)?？山梃b德國、日本及青島等國內(nèi)外的經(jīng)驗[4-5]，將老年護理項目從老年醫(yī)療保險制度中剝離，打通醫(yī)療、康復(fù)、護理和養(yǎng)老資源，逐步推進長期護理保險制度，促進與發(fā)展康復(fù)養(yǎng)老護理一體化模式，形成個人、政府和保險公司多形式參與的護理風(fēng)險分擔(dān)機制。青島市以立法助推“老有頤養(yǎng)”，把相互割裂的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老的傳統(tǒng)模式進行“家庭+社區(qū)+機構(gòu)”的有效整合，提供涵蓋從低端到高端的服務(wù)內(nèi)容。集養(yǎng)老護理、醫(yī)療救治于一體的新型養(yǎng)老機構(gòu)，綜合了醫(yī)院和老年公寓優(yōu)點，同時又彌補醫(yī)院和老年公寓缺陷，除有專業(yè)護工提供日常養(yǎng)老護理、住院生活照顧、營養(yǎng)師配餐等服務(wù)，還可享受到大病不出院、小病不離床的及時醫(yī)療服務(wù)，以及貼心的臨終關(guān)懷[6]。商業(yè)保險資金可投向老年護理院、老年護理產(chǎn)業(yè)等項目，提供分層次、分類別的護理服務(wù)，滿足多樣化的商業(yè)護理保障需求。為提高護理人員自主性、減輕工作負荷，注重職業(yè)發(fā)展、提高同伴凝聚力、強調(diào)系統(tǒng)維持與變革、完善硬件資源等，從而進一步改善老年護理的工作環(huán)境。除完善管理外，還需健全老年護理相關(guān)法律、法規(guī)，以維護護患雙方權(quán)益，保證護理質(zhì)量。2015年5月1日開始施行的《青島市養(yǎng)老服務(wù)促進條例》中規(guī)定：努力滿足“家門口”養(yǎng)老，特殊群體由“政府買單”，支持醫(yī)療機構(gòu)辦養(yǎng)老機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)納入“醫(yī)?！焙烷L期醫(yī)療護理保險定點范圍，扶持保障服務(wù)發(fā)展；市、區(qū)(縣)人民政府設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)專項資金；對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心給予財政補助；建立養(yǎng)老護理人員崗位補貼制度，對大中專院校畢業(yè)生從事養(yǎng)老服務(wù)每滿5年，按照有關(guān)規(guī)定予以獎勵等措施；落實稅收優(yōu)惠和行政事業(yè)性收費減免涉及的諸多具體項目等，為養(yǎng)老事業(yè)和老年護理人員待遇等提供了法律與制度保障。

3.4更新與轉(zhuǎn)變理念實行智能化養(yǎng)老護理近年來隨著護理觀念的深入和“科學(xué)養(yǎng)老、智能護理”模式的出現(xiàn)，智能化照護設(shè)施都在嘗試滿足失能、半失能老人的實際護理需求。以智能呼叫、智能監(jiān)護、智能健康、互聯(lián)網(wǎng)、電子商務(wù)、移動等技術(shù)為依托，以提供生活照料、精神關(guān)懷，如寧波江東區(qū)家院互融服務(wù)中心與國內(nèi)科研院所成功研發(fā)摔倒標簽、排泄自報、異常移動感應(yīng)單元、門磁傳感套件、智能床墊、失禁報警、健康自報等感知設(shè)備，自動采集失能失智老人的異常移動、異常離床、摔倒、溫度變化、緊急呼叫、失禁、生命體征等數(shù)據(jù)，及時向護理人員手機接收端發(fā)送服務(wù)請求[7]；充分利用基于居民健康檔案的區(qū)域信息平臺，實現(xiàn)養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理平臺對接，對慢病管理、健康教育、健康管理等，為老年人提供遠程醫(yī)療、智能健康管理服務(wù)。目前，各地都在嘗試探索與大力推廣居家醫(yī)療與照護的服務(wù)模式，老年人醫(yī)療保健已納入社區(qū)衛(wèi)生的工作重點，不僅掛號、繳費、就診、檢查、配藥等優(yōu)先，還提供康復(fù)護理、心理疏導(dǎo)等便捷的一體化醫(yī)療保健服務(wù)。傳統(tǒng)護理與現(xiàn)代服務(wù)有效結(jié)合，將更好地發(fā)揮醫(yī)護人員的作用，為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

4小結(jié)

隨著人口老齡化問題日趨嚴峻，養(yǎng)老服務(wù)供求矛盾日益加大，建立養(yǎng)醫(yī)結(jié)合產(chǎn)業(yè)化、人性化的養(yǎng)老服務(wù)模式是大勢所趨。目前，養(yǎng)醫(yī)結(jié)合老年護理存在養(yǎng)老護理機構(gòu)床位不足及缺乏統(tǒng)籌和政策支撐、醫(yī)療機構(gòu)動力不足及護理專業(yè)人才嚴重短缺、養(yǎng)老醫(yī)療界定不明及護理保險支付有限等問題。為了加快推進社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，建立長期護理保障機制，需要政府、社會、養(yǎng)老機構(gòu)主體、醫(yī)療保健部門從構(gòu)建規(guī)范化專業(yè)化的機構(gòu)與照護體系、強化老年護理隊伍建設(shè)、多渠道分擔(dān)老年護理的運行風(fēng)險和需求及更新與轉(zhuǎn)變理念實行智能化養(yǎng)老護理等方面進行探索，以推進老年護理事業(yè)健康發(fā)展。應(yīng)借鑒發(fā)達國家老年長期照護專業(yè)化經(jīng)驗，努力打造符合我國國情的長期照護服務(wù)產(chǎn)業(yè)，積極推進浙江省養(yǎng)老護理人員職業(yè)化建設(shè)，制定養(yǎng)老服務(wù)人才薪酬指導(dǎo)和獎勵政策，以增強各地養(yǎng)老護理崗位的職業(yè)吸引力。

參考文獻：

[1] 浙江省老齡辦.浙江省人口老齡化呈現(xiàn)五大特點,高齡老人增速快于老年人口增長[EB/OL].(2015-04-17)[2015-04-20].http://www.cncaprc.gov.cn/contents/2/77087.html.

[2] 浙江省政府參事室課題組.構(gòu)建和完善失能老人照護體系[J].環(huán)球市場信息導(dǎo)報，2014(11):7-10.

[3] 都市快報.全國兩會特別報道 當(dāng)你老了，走不動了，誰來照顧你[N/OL].(2015-03-11) [2015-04-20]http://hzdaily.hangzhou.com.cn/dskb/html/2015-03/11/content_191307 6.htm.

[4] 王森.借鑒國外養(yǎng)老模式,探討我國健康老齡化的實現(xiàn)方法[J].生產(chǎn)力研究,2007,17(9)：85-87.

[5] 李杰.青島“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式問題研究[J].中國人力資源,2014,16(9):74-80.

[6] 孫少萍,邵柏,王蜀平.青島市養(yǎng)老新模式淺析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(12):555-556.

[7] 陳延,盧躍.寧波發(fā)展融合型社會養(yǎng)老服務(wù)體系的對策思考[J].寧波職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2013(4):70-74.

作者簡介：李增芳(1965-),女,大專，本科在讀，主管護師.

收稿日期：2015-12-21

通信作者：楊芬芳，浙江省杭州市第一人民醫(yī)院

中圖分類號：R197.7

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2016)04-0372-03